Эталоны ответов на ситуационные задачи по эндокринологии (№№ I – 268-297)

Задача I – 268 (К., 40лет обратился к участковому)

1. Гипотиреоз.

2. Определить Т3, Т4, ТТГ.

3. Л-Тироксин от 50 до 150 мкг под контролем Т4, ТТГ.

Задача I – 269 ( П., 27лет поступила в хир. отд)

1. Острая надпочечниковая недостаточность.

2. Определить содержание электролитов крови (натрий, калий), кортизола крови.

3. Больной необходима консультация фтизиатра,

4. Предположительно надпочечниковая недостаточность может быть вызвана туберкулезом или аутоиммунным

5. Регидрат терапия изотоническим раствором хлорида натрия, 5-10% раствором глюкозы, введение глюкокортикоидов в/в - гидрокортизона сукцинат струйно, затем 50-75 мг каждые 4 часа (преднизолон 30-60 мг), в общей суточной дозе 400-600 мг (180-360 мг преднизолона), аскорбиновая кис 5% 6-8 мл, при необходимости ДОКСА 0,5% 1,0 мл 2-3 раза в сутки. При низком АД - 1-2 мл 1% р-ра мезатона или 2-3 мл 0,1% р-ра адреналина в/в капельно, полиглюкин, плазму крови.

Задача I 270( З., 48лет выявлена)

1. У больной развился тиреотоксический криз.

2. Криз был спровоцирован отменой тиреостатической

3. а) мерказолил 60-80 мг каждые 6-8 часов, далее по 30 мг;

б) 10 мл 10% р-ра йодида натрия в/в или 1 мл р-ра Люголя каждые 8 часов внутрь, или 30-50 капель один раз в день;

в) глюкокортикоиды в/в (гидрокортизон 200-400 мг в сутки);г) контрикал 40000 Ед;д) бета-адреноблокаторы в/в медленно - 2-10 мг каждые 3-4 часа;е) плазмоферез, гемосорбция.

Задача I – 271 ( муж, 34лет, обратился к врачу)

1. Необходимо провести дифференциальный диагноз между пролактиномой, гипотиреозом и циррозом печени как причиной гинекомастии.

2. Рентгенография, КТ турецкого седла. Определить содержание пролактина, тестостерона, эстрадиола, Т3, Т4, ТТГ в крови, биохимические печеночные пробы, сканирование печени, УЗИ щитовидной железы.

3. При гипотиреозе происходит увеличение уровня тиролиберина, который стимулирует не только ТТГ, но и пролактин, что может вызвать гинекомастию у мужчин; при циррозе печени нарушается метаболизм андрогенов в печени, что приводит к увеличению уровня эстрогенов и развитию гинекомастии.

4. Тактика лечения консервативная в случае гипотиреоза и цирроза печени и радикальная или консервативная при пролактиноме в зависимости от размеров опухоли.

Задача I – 272 ( у 25лет жен при сроке 18нед)

1. Аутоиммунный тиреоидит, гипертрофическая форма. Диффузный зоб 111 ст.

2. Необходимо дифф с эндемическим, спорадическим зобом.

3. Определение гормонов щитовидной железы неинформативно, т.к. определялся общий Т3, Т4, которые во время беременности могут повышаться в связи с увеличением тироксинсвязывающей способности крови. При беременности следует определять свободные Т3, Т4 и ТТГ. Повышение ТТГ может свидетельствовать о субклин гипотиреозе.

4. Необходимо исследовать титр антител к тиреоглобулину, микросомальной фракции, ткани щитовидной железы. От пункционной биопсии можно воздержаться ввиду беременности.

5. Л-Тироксин в дозе 75-100 мкг под контролем пульса, артериального давления.

Задача I – 273 ( Н., 24лет, наблюдается у невроп)

1. Инсулинома.

2. Необходимо исследовать уровень глюкозы и инсулина во время приступа. Попытаться снять приступы в/в введением 40% глюкозы. Провести КТ области поджелудочной железы. Провести пробу с голоданием.

3. Лечение хирургическое.

Задача I – 274 ( М., 35лет, лечилась консервативно)

1. У больной развился тиреотоксический криз.

2. Возможно определить Т3, Т4.

3. м, в, е, ж, и, к, л, р, е, н.

Задача I – 275 ( какова леч. тактика в отношение)

1. Сахарный диабет II типа, средней тяжести, декомпенсация. Кетоз I ст. Соп.: Карбункул левого плеча.

2. Больного необходимо перевести на инсулин короткого действия в связи с наличием сопутствующей гнойной инфекции, декомпенсацией и предстоящей операцией. Суточная доза инсулина - 24-30 Ед: по 6 Ед перед завтраком, обедом и ужином и подколки инсулина по 3-4 Ед в 5 и 23 часа.

Задача I – 276 ( З., 55 лет жалуется на серд)

1. Митральный стеноз, атеросклеротический кардиосклероз, тиреотокси-ческая миокардиодистрофия.

2. Неэффективность противоаритмической терапии объясняется наличием у больной тиреотоксикоза, как основной причины аритмии.

3. Определить содержание Т3, Т4, ТТГ, поглощение I¹³¹ щитовидной железой, УЗИ щитовидной железы.

4. Тиреотоксикоз (токсический зоб).

5. Тиреостатики (мерказолил, пропилтиоурацил, бета-адреноблокаторы).

Задача I – 277 ( М., 54лет обратилась)

1. Эндогенный гиперкортицизм (АКТГ-эктопический синдром).

2. Необходимо определить содержание АКТГ, кортизола в крови, КТ надпочечников, опухолевидного образования.

3. Перераспределение жира, матронизм, связанные с гиперкортицизмом. Гиперпигментация связана с повышением АКТГ. Гипергликемия - результат контринсулярного действия кортизола (усиление неоглюкогенеза).

4. Провести большую дексаметазоновую пробу для подтверждения АКТГ-эктопического синдрома. Проба будет отрицательная, т.е. снижения уровня кортизола после приема дексаметазона не будет ввиду автономии опухоли.

5. Лечение хирургическое - удаление опухоли.

Задача I – 278 (М., 60лет жалуется на одышку)

1. Токсическая аденома щитовидной железы.

2. У больной положительные глазные симптомы, тремор рук, похудание, потливость, пальпируется узел в правой доле щитовидной железы.

3. Митральный стеноз, атеросклеротический кардиосклероз, тиреотоксическая миокардиодистрофия.

4. Определить Т3, Т4, ТТГ в крови, УЗИ, сканирование щитовидной железы, биопсия узла правой доли.

5. Применение тиреостатиков для снятия тиреотоксикоза с последующим хирургическим удалением аденомы.

Задача I – 279 ( С., 25лет обратился к сексопатоло)

1. Гипотиреоз первичный.

2. Определить содержание Т3, Т4, ТТГ, пролактина, тестостерона в крови.

3. При перв гипотиреозе увелся уровень тиролиберина гипоталамуса, который стимулирует ТТГ и одновременно - выработку пролактина, который угнетает гонадотропины, регулирующие (стимулирующие) функцию половых желез, что приводит к снижению выработки тестостерона.

Задача I – 280 (Г., 42лет обратилась на гол боль)

1. Синдром Иценко-Кушинга.

2. Содержание кортизола, АКТГ крови, 17-ОКС, 17-КС в суточной моче, электролиты крови (калий, натрий), УЗИ области надпочечников, глюкоза крови, мочи. УЗИ области надплочечников, рентгенография, КТ гипофиза, глазное дно, поля зрения, консультация невропатолога. Малая и большая дексаметазоновая пробы.

3. При болезни Иценко-Кушинга - фармакотерапия (агонистами дофаминовых рецепторов, антагонистами серотониновых рецепторов), лучевая терапия, хирургические методы лечения аденомы гипофиза, адреналэктомия. При синдроме Иценко-Кушинга - адреналэктомия.

Задача I – 281 ( В., 32лет предьявляет)

1. Надпочечниковая недостаточность.

2. Кортизол, АКТГ крови, 17-ОКС, 17-КС в суточной моче. Содержание калия, натрия сыворотки крови.

3. Регидратационная терапия изотоническим раствором хлорида натрия, 5-10% раствором глюкозы, введение глюкокортикоидов в/в - гидрокорти-зона сукцинат струйно 150 мг, затем 50-75 мг каждые 4 часа (преднизолон 30-60 мг), в общей суточной дозе 400-600 мг (180-360 мг преднизолона), аскорбиновая кислота 5% 6-8 мл, при необходимости ДОКСА 0,5% 1,0 мл 2-3 раза в сутки. При низком АД - 1-2 мл 1% р-ра мезатона или 2-3 мл 0,1% р-ра адреналина в/в капельно, полиглюкин, плазму крови.

Задача I – 282 ( девушка 16лет обратилась)

1. Врожденный гипотиреоз.

2. В йоддефицитных районах нередки случаи рождения детей с гипотиреозом.

3. Проведение массовой, групповой и индивидуальной профилактики препаратами йода (калий йодид, антиструмин).

4. Синдром Шерешевского-Тернера.

5. Л-Тироксин в индивидуальной дозе от 75 до 150 мкг в сутки.

Задача I – 283 ( С., 50лет,на фоне хорошего)

1. Узловой нетоксический зоб.

2. Сканирование, УЗИ щитовидной железы, биопсия ткани узла.

3. Оперативное лечение.

Задача I – 284 (Г., 28лет наблюдается у гинеко)

1. Гипотиреоз на фоне аутоиммунного тиреоидита или эндемического или спорадического зоба.

2. Снижение функции щитовидной железы может привести к нарушению фертильности.

3. Определить уровень Т3, Т4, ТТГ, пролактина, провести УЗИ щит железы, поглощение I¹³¹ и сканирование, определение титра антител к тиреоглобулину, микросомальной фракции.

4. Увеличение пролактина и угнетение гонадотропинов.

5. Заместительная терапия тиреоидными гормонами.

Задача I – 285 ( 49лет после переохлаждения)

1. Подострый тиреоидит.

2. Ангина, медиастенит, рак щитовидной железы, острый тиреоидит, флегмона шеи.

3. УЗИ щитовидной железы, при стихании болевого синдрома - пункция щитовидной железы.

4. ГК в дозе 30-40 мг преднизолона, антигистаминные

Задача I – 286 ( 60лет , страдает сах диабетом)

1. Прием мочегонных средств.

2. Гиперосмолярная кома.

3. Инсулинотерапия 6-10-12 ед/час в/в капельно. Регидратация 0,45-0,9% р-ром хлорида натрия и 2,5% р-ром глюкозы до 7 л в сутки, гепарин 20 тыс.ед./сут.

Задача I – 287 ( 52лет, поступила с жалобами)

1. Синдром Конна.

2. Гиперальдостеронизм.

3. Мышечная слабость, парестезии, судороги вследствие гипокалиемии. Артериальная гипертония связана с задержкой натрия и повышением чувствительности сосудистой стенки к прессорным агентам.

4. УЗИ надпочечников. Определить содержание ренина, альдостерона крови.

5. Хирургическое - при аденоме, фармакологическое - при диффузном аденоматозе (спиронолактон в сочетании с ингибиторами АПФ).

Задача I – 288 ( Г., 50лет ,страдает с.д. в теч 5лет

1. Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка. Соп.: Сахарный диабет II типа средней тяжести.

2. Больного необходимо перевести на инсулинотерапию.

3. Есть, т.к. инсулин способствует нормализации метаболических процессов в миокарде в условиях острой ишемии.

4. Инсулин короткого действия перед основными приемами пищи (утро, обед, вечер) по 4-6 Ед п/к под контролем уровня глюкозы крови.

Задача I – 289 ( М., 38лет, страдает СД 8 лет)

1. Сахарный диабет I типа, средней тяжести, в стадии компенсации.

2. Углеводный обмен компенсирован, т.к. уровень НвА₁ - 7%, сахар в моче - отрицательный, нормогликемия.

3. Интенсифицированная схема инсулинотерапии.

4. Нет.

Задача I – 290 (П., 30лет, страдает СД 12 лет)

1. Сахарный диабет I типа, тяжелое течение, декомпенсация.

2. У больной гипогликемическая кома.

3. Тактика врача "скорой помощи" ошибочная.

4. 40% р-р глюкозы 80 мл в/в струйно, затем 10% р-р глюкозы в/в капельно под контролем глюкозы крови, профилактика острой гипоксии и отека мозга.

5. Сахар и ацетон в моче - следствие предшествующей гипергликемии и декомпенсации углеводного обмена.

Задача I – 291 ( мол. чел. ,20лет, доставлен)

1. Сахарный диабет, впервые выявленный. Кетоацидоз декомпенсированный. Прекома.

2. Инсулинотерапия 6-10 Ед в/в капельно ежечасно. Регидратация изотоническим раствором хлорида натрия и 5% раствором глюкозы 5-6 л в сутки. Коррекция уровня электролитов (К⁺, Na⁺, Mg²⁺). Ощелачиваю-щая терапия 2,5% р-ом соды при снижении рН крови ниже 7,0.

3. Ложный "острый живот" связан с асептическим перитонитом за счет дегидратации, боли в животе могут быть связаны со спастическим напряжением брюшных мышц за счет гипокалиемии, острого расширения желудка, раздражением солнечного сплетения кетоновыми телами.

Задача I – 292 ( С., 25лет,доставлен в прием.покой

1. Сахарный диабет I типа, тяжелое течение, декомпенсация, декомпенсированный кетоацидоз.

2. Больной перенес ОРЗ, осложнившееся пневмонией справа.

3. Больной получал инсулин по традиционной схеме, что не могло полностью компенсировать углеводный обмен.

4. Диабетическая кетоацидотическая кома.

5. Инсулинотерапия 6-10 Ед в/в капельно ежечасно. Регидратация изотоническим раствором хлорида натрия и 5% раствором глюкозы 5-6 л в сутки. Коррекция уровня электролитов (К⁺, Na⁺, Mg²⁺). Ощелачиваю-щая терапия 2,5% р-ом соды при снижении рН крови ниже

6. 7,0.

Задача I – 293 ( 65лет, доставлена в прием. отд)

1. У больной вероятнее всего диабетическая кома, однако необходимо отдифференцировать от мозговой комы (на основании объективных данных: шумное, глубокое дыхание, как проявление метаболического ацидоза, брадикардия, падение АД, невысокая гликемия, нет ацетонурии.

2. Молочно-кислая кома.

3. Прием адебита, реланиума на фоне гипоксических состояний: дыхательная недостаточность, недостаточность кровообращения.

4. Инсулинотерапия 2-3 Ед/час в/в капельно, 2,5% р-ор соды до 2 л в сутки на 5% р-ре глюкозы, метиленовый синий 1% р-ор 1-5 мг/кг массы тела, дихлорацетат, дипромоний в мышцу.

5. Необходима консультация невропатолога для исключения инсульта.

Задача I – 294( Е., 60лет, страдает СД 2 типа)

1. У больного гиперосмолярная комаразвилась на фоне обезвоживания.

2. Имеет место гиперосмолярный синдром, без нарушения КЩС.

3. 900 мг% : 18 = 50 ммоль/л

4. Осм. = 2 х (5 + 160) + 900/18 + 11ммоль/л = 387 мосмоль/л.

3. 0,45% р-ор хлорида натрия до 7 л в сутки, инсулин - 12 – 16 Ед в/в, струйно, затем 12 Ед/час в/в капельно, гепарин 20000 ед в сутки.

Задача I – 295 ( К., 18лет, поступил в эндокр)

1. Сахарный диабет I типа (впервые выявленный).

2. Идеальный вес больного - 74 кг. Суточная доза инсулина 0,5Ед х 74кг = 37 Ед. Инсулин короткодействующий назначается 5 раз в сутки ввиду наличия кетоза, учитывая длительность действия препарата.

5 ч. – 5 ед п/к

8 ч. – 9 ед п/к

14 ч. – 11 ед п/к

18 ч. – 8 ед п/к

22 ч. – 4 ед п/к

3. Кетонурия связана с дефицитом инсулина.

4. Больному необходима регидратационная терапия: изотонический раствор хлорида натрия - 500 мл, 5% раствор глюкозы - 500 мл + 8 ед инсулина в/в капельно, кокарбоксилаза 100 мг, аскорбиноывая кислота 5% 5,0 в/в капельно.

5. В дальнейшем больному рекомендуется интенсифицированная схема инсулинотерапии.

Задача I – 296 ( 20лет, страдает СД 8 лет)

1. Сахарный диабет I типа, тяжелое течение в фазе декомпенсации. Диабетическая нефропатия 11 ст. Диабетический гепатоз.

2. У больного инсулинорезистентность или синдром Соммоджи.

3. Идеальная масса больного 56 кг. Суточная доза инсулина рассчитывается 0,8 Ед х 56 кг = 44,8 Ед.

4. Углеводный обмен компенсирован.

5. Хумулин Ленте дважды в 8 и 20 часов в дозе 11 Ед, перед завтраком, обедом и ужином распределить 22-23 Ед (50% от суточной дозы). Инсулин короткодействующий назначается по ХЕ. Дозу снижать постепенно, стараясь приблизить к вышеуказанной.

Задача I – 297( М., 15лет, страдает СД с 3 лет)

Сахарный диабет I типа, тяжелое течение в фазе декомпенсации. Диабетическая нефропатия 11 ст. Диабетический гепатоз.

1. Больная использует традиционную схему инсулинотерапии.

2. Доза инсулина недостаточна. Идеальная масса тела 61 кг. Суточная доза 0,8 Ед х 61 кг = 48,8 Ед.

3. Схема инсулинотерапии должна быть интенсифицированная.

50% дозы - на Хумулин НПХ, т.е. 24 Ед в 2 приема, в 8 и 20 часов.

24-25 Ед Хумулина Р распределить перед основными приемами пищи (утро, обед, вечер) в соответствии с ХЕ (хлебными единицами).

28