Плеврит

(Pleuritis sicca, pleuritis exsudativa)

Плеврит - воспаление плевральных листков, сопровождающееся образованием на их поверхности фибринозных наложений или скоплением в плевральной полости экссудата.

Этиология. По современным представлениям плеврит - всегда вторичное заболевание, осложняющее разнообразные патологические процессы в легких, грудной стенке, средостении, диафрагме, поддиафрагмальном пространстве или системные заболевания организма (коллагеновые, гематологические, обменные).

Среди этиологических факторов наиболее частыми являются туберкулез, пневмонии (пневмококковые, стафилококковые, вирусные), ревматизм, большие коллагенозы, злокачественные новообразования легких и плевры.

Патогенез. С точки зрения современной иммунологии экссудативная реакция является одной из защитных функций организма в борьбе с инфекцией и иными внедрившимися агентами-носителями генетически чужеродной информации, направленной на выделение из организма накопившихся в нем микробов, токсинов и прочих вредных продуктов обмена.

Плеврит с этих позиций можно определить как своеобразный синдром патологической иммунологической (аллергической) реакции сенсибилизированной плевры в ответ на инфекционно-токсическое раздражение с последующим накоплением в полости экссудата.

Извращение барьерной функции плевры в результате аллергической перестройки сосудов и соединительнотканных образований плевральных листков сводится к избыточной экссудации в плевральную полость париетальной плеврой и значительному снижению абсорбции висцеральной плеврой,» что связано со сдавлением и нарушением функций лимфатических сосудов, закрытием устьиц и люков между мезотелиальными клетками, выпадающим фибрином, нарушением дыхательной экскурсии легкого.

Традиционное разграничение плевритов на сухие и выпотные весьма условно, поскольку всякое воспаление плевры начинается с пропотевания на поверхность плевральных листков фибрина. Если на этом этапе воспаление стабилизируется или подвергается обратному развитию, то этот процесс расценивается как фибринозный, или сухой плеврит. Если же усугубляется нарушение барьерной функции плевры, с большей интенсивностью и в большем масштабе выходит жидкость в плевральную полость, то говорят о серозно-фибринозном, или выпотном плеврите. Спаечные и рубцовые процессы в плевральной полости нельзя называть "адгезивным плевритом", поскольку ак­тивного воспаления здесь нет, это не заболевание, а исход ранее перенесенного воспаления, форма излечения болезни.

Классификация (Н. В. Путов, 1984).

I. По этиологии:

1. Инфекционные.

2. Асептические.

II. По характеру экссудата:

1. Фибринозные.

2. Серозно-фибринозные.

3. Серозные.

4.Гнойные.

5. Гнилостные.

6. Геморрагические.

7. Эозинофильные.

8. Холестериновые.

9. Хилезные.

III. По фазе течения:

1. Острые.

2. Подострые.

3. Хронические.

IV. По распространенности:

1. Диффузные.

2. Осумкованные:

а) апикальные,

б) паракостальные,

в) костодиафрагмальные,

г) диафрагмальные (базальные),

д) парамедиастинальные, е) междолевые (интерлобарные).

Фибринозный (сухой) плеврит. Как правило, сопутствует различным процессам в легких воспалительного характера: пневмонии, абсцессу, туберкулезному инфильтрату.

Если первичная патология легких при обследовании не выявляется, то такой плеврит следует рассматривать как реакцию плевры, сенсибилизированной туберкулезным токсином из непроявляющихся очагов туберкулезной инфекции в лимфоузлах легких или средостении.

В клинической картине ведущим является болевой синдром. Боли локализуются чаще по аксиллярной или лопаточной линиям, имеют колющий или режущий характер, отчетливо усиливаются при кашле и глубоком вдохе. При базальной или костодиафрагмальной локализации боль иррадиирует в подреберье, живот, шею. Возможны диспепсические расстройства (тошнота, икота, рвота). Температура, как правило, субфебрильная. Главный и нередко единственный физикальный синдром сухого плеврита - шум трения плевры. Обычно локализация шума соответствует зоне болевых ощущений. Отличительная особенность шума трения плевры то, что он выслушивается на вдохе и на выдохе, напоминая скрип снега под ногами.

Одно время серозный плеврит, который не сопровождался патологическими изменениями в легочной паренхиме и был "стерильным" при посеве экссудата на обычные среды, называли идиопатическим. Позднее удалось доказать туберкулезную сенсибилизацию почти у всех больных с подобной формой экссудативного плеврита, и тогда стали считать причиной серозной экссудации в плевральную полость специфическую сенсибилизацию. Однако эти крайности нельзя абсолютизировать, ибо в последующие годы значительно уменьшилась частота плевритов при туберкулезе и увеличилось абсолютно и относительно количество экссудативных плевритов иной природы, в первую очередь - аллергических и вирусных.

Основные клинические проявления и тяжесть общего состояния при серозном экссудативном плеврите определяются выраженностью интоксикации и скоростью накопления плеврального экссудата.

Специфический экссудативный плеврит часто дебютирует явлениями неопределенной интоксикации и субфебрилитетом в течение 2-4 недель, а затем резко поднимается температура до фебрильных цифр, нарастает интоксикация, одышка, быстро достигающая степени своеобразного ортопное - стремление принять полусидячее положение с некоторым наклоном в больную сторону. Однако нередко туберкулезный экссудативный плеврит начинается остро, с высокой лихорадки, потрясающего озноба, бурно нарастающей интоксикации.

Серозные плевриты нетуберкулезного генеза развиваются незаметно, исподволь, с небольшой температурной реакцией и интоксикацией.

Диагноз. Наиболее характерные для экссудативного плеврита симптомы выявляются уже при осмотре: увеличение в объеме одной половины грудной клетки, ограничение дыхательной экскурсии, выбухание межреберных промежутков на стороне поражения. Кожа здесь бывает отечна, складка ее более массивна, чем на здоровой стороне (симптом Винтриха).

Рентгенологически при "свободном" плевральном выпоте выявляется однородное, интенсивное затемнение в нижних отделах легочного поля с косой верхней границей. При физикальном обследовании и рентгенологически определяется смещение сердечно-сосудистого пучка в противоположную сторону.

Необходимо помнить, что рентгенологическим методом можно обнаружить не менее 300 мл выпота, когда уровень его выходит за пределы реберно-диафрагмального синуса. Отчетливые перкуторные признаки появляются при скоплении свыше 500 мл жидкости. Исчезновение характерного тимпанита над пространством Траубе служит надежным критерием нахождения экссудата в левой плевральной полости. Косвенным признаком накопления экссудата может быть снижение диуреза.

При наличии предшествовавших плевральных сращений возникают осумкованные выпоты, которые диагностируют, за исключением паракостального и костодиафрагмального, в основном при рентгенологическом исследовании.

Для туберкулезного поражения плевры характерны молодой возраст, контакт с туберкулезными больными в анамнезе, значительная интоксикация и температурная реакция, положительные туберкулиновые пробы, обнаружение подозрительных на туберкулез рентгенологических изменений в легочной паренхиме и прикорневых лимфо­узлах.

Ревматический плеврит возникает обычно на высоте равматической атаки у молодых людей, и установление этиологии плеврита при возвратном ревмокардите и наличии порока сердца обычно не вызывает затруднений.

Экссудативный плеврит при системной красной волчанке - один из ранних симптомов этого системного заболевания. Нередко развивается двусторонний процесс, который сочетается с экссудативным перикардитом (полисерозит). Помогает в диагностике поражение кожи, резкое увеличение СОЭ при лейкопении, обнаружение клеток красной волчанки в крови или плевральном пунктате.

Выпот в плевре может быть у больных постинфарктным синдромом, при тромбозе ветвей легочной артерии, поддиафрагмальном абсцессе. Поэтому следует обращать внимание на клинические проявления, предшествующие плевриту. Так, возникновение болей в сердце, пароксизмов нарушения ритма сердца, беспричинной сердечно­сосудистой декомпенсации требует исключения инфаркта миокарда и присоединившегося синдрома Дресслера, констриктивного перикардита. Предшествующие плевриту боли в икроножных мышцах или выявление тромбофлебита, кровохарканье могут указать на тромбоз ветвей легочной артерии и инфарктную пневмонию. Указания на дис­пепсические расстройства, боли в животе, необъяснимую высокую лихорадку с ознобом в дебюте болезни - на портальный цирроз печени или поддиафрагмальный абсцесс.