I По срокам возникновения

1. Врожденные пороки.

2. Приобретенные пороки.

II По характеру поражения клапанов сердца

1. Стенозы отверстий.

2. Недостаточность клапанов.

3. Сочетанный порок (стеноз и недостаточность).

III По количеству пораженных клапанов

1. Одноклапанные (простые, сочетанные).

2. Многоклапанные (комбинированные).

Среди приобретенных пороков сердца чаще всего встречаются митральные и аортальные пороки, поэтому в данном учебно-методическом пособии рассматриваются пороки упомянутых двух клапанов.

Если в результате воспалительного процесса в створках клапана развивается скле­роз (деформация и укорочение), такой клапан не прикрывает полно­стью отверстие, что ведет к развитию его недостаточности. Если же в результате воспаления створки клапана срастаются по краям, это ведет к сужению отверстия, которое они прикрывают – стенозу отверстия.

В настоящее время при оформлении диагноза в истории болезни термины «сочетанный» или «комбинированный» порок сердца не применяются. Например, митрально-аортальный порок сердца: митральный стеноз, недостаточность аортального клапанов. Слово «комбинированный» не пишется. На первом месте в обозначении порока указывается порок большей степени выраженности. То есть, если указано митрально-аортальный порок, то более выражен митральный стеноз, чем недостаточность митрального клапана.

Выделяют благоприятные и неблагоприятные комбинированные пороки сердца.

Благоприятным называется порок, при котором имеет место ограничение перегрузки объемом левого желудочка. Это встречается при следующих комбинированных пороках:

• стеноз устья аорты и стеноз митрального отверстия;

• недостаточность аортального клапана и стеноз митрального отверстия.

Неблагоприятным называется порок, при котором имеет место дополнительная перегрузка объемом левого желудочка. Это встречается при следующих комбинированных пороках:

• стеноз устья аорты и недостаточность митрального клапана;

• недостаточность аортального клапана и недостаточность митрального клапана.

В МКБ-10 (Международная классификация болезней десятого пересмотра) ревматические пороки сердца представлены рубриками I 05 - I 08. Неревматические пороки представлены в рубриках I 30 - I 52.

Современные методы исследования, включая такие сложные методики, как зондирование полостей сердца с манометрией, контрастные исследования (вентрикулография), ультразвуковая диагностика, позволяют в 100% случаев поставить правильный диагноз. Однако главным в диагностике любого порока сердца является правильное, адекватное, полное и скурпулезное объективное и субъективное обследование больного, а также четкий патофизиологический анализ выявляемых субъективных и объективных симптомов и правильная их группировка.

Все клинические проявления любого порока сердца могут быть сведены в 3 синдрома:

1. Синдром клапанного поражения, т.е. того или иного порока сердца.

2. Синдром патологического процесса, вызвавшего развитие порока сердца.

3. Синдром нарушения системного кровообращения.

Синдром клапанного поражения

Синдром поражения сердечного клапана включает 2 группы симптомов.

Первая группа – клапанные (прямые) симптомы, обусловленные нарушением функционирования патологически измененного клапана и измененным вследствие этого кровотоком. К числу этих признаков относятся аускультативные симптомы – патогномоничные для данного порока сердца изменения тонов, появление шумов и добавочных тонов. Наличие этих признаков делает диагноз порока сердца достоверным. Если этих признаков нет, то диагноз порока весьма сомнителен. Аускультация может быть дополнена ФКГ, но только дополнена, а не заменяет ее.

К прямым симптомам относятся некоторые пальпаторные признаки, являющиеся эквивалентом аускультативных, например, систолическое или диастолическое дрожание – эквивалент шумов.

Прямые признаки порока сердца могут быть выявлены при ультразвуковом исследовании, которое позволяет визуализировать клапан сердца и реальную работу сердца в целом. Этот метод очень информативен и открыл новую эру в диагностике приобретенных пороков сердца.

Вторая группа – непрямые, косвенные симптомы, обусловленные:

а) развивающейся компенсаторной гипертрофией и дилятацией отделов сердца;

б) нарушением кровотока (ослабление или усиление его) в различных сосудистых областях.

Компенсаторная гипертрофия и дилятация сердца выявляется с помощью перкуссии, рентгенологического метода и электрокардиографии. Однако перкуссия и рентгенологическое исследование не дают возможность выявить начальные стадии гипертрофии и дилятации. Метод ЭКГ в этом плане более информативен.

Наиболее надежен метод эко-локации сердца, который четко выявляет начальные стадии дилятации полостей, а также обнаруживает гипертрофию миокарда, в т.ч. межжелудочковой перегородки и задней стенки.

Кроме того, УЗИ позволяет диагностировать особенности сократимости миокарда – выявить зоны гипер- и гипокинезии. Наконец, эхокардиография помогает оценить сократимость миокарда и определить ряд параметров гемодинамики.

Симптомы, обусловленные нарушением кровотока, зависят от степени клапанного дефекта и являются мерилом его тяжести.

К этой группе симптомов относят симптомы снижения кровотока в артериальной части большого круга кровообращения при митральном и аортальном стенозе. Это жалобы общего характера (слабость, утомляемость) и специфические жалобы, обусловленные нарушением кровотока в сосудах головного мозга (головные боли, обмороки, головокружение, дурнота) и коронарных артериях (загрудинные стенокардические боли). При объективном осмотре выявляются бледность кожи, снижение артериального давления (АД), малый пульс.

Нарушения кровотока могут быть обусловлены колебаниями его кровенаполнения (аортальная недостаточность).

Нарушения кровотока в малом круге кровообращения чаще всего обусловлены артериальной или венозной легочной гипертензией. Клиника их состоит в синдроме одышки, приступах сердечной астмы и отека легких, застойных хрипах и рентгенпризнаках легочной гипертензии.

Отсутствие признаков, обусловленных нарушениями кровотока, не должно препятствовать постановке диагноза порока при наличии прямых (клапанных) признаков.