5.В Изменения пульса, ад, экг, фкг при недостаточности аортального клапана

У больных с недостаточностью аортального клапана:

- пульс Корригана: быстрый, скорый (pulsus celer), подскакивающий (pulsus saliens), короткий, высокий (pulsus altus), большой (pulsus magnus) и твердый, напряженный (pulsus durus), не редка тенденция к учащению пульса (pulsus freguens);

- систолической давление нормальное или слегка повышенное (до 160 - 180 мм рт.ст.), диастолическое давление, измеренное по методу Короткова, ниже 50 мм.рт.ст. («диастолическое давление стремится к нулю» - феномен бесконечного тона Короткова), пульсовое давление высокое (80-100 мм.рт.ст.); симптом Хилла – систолическое АД в подколенной артерии превышает систолическое АД в плечевой артерии более чем на 60 мм. рт. ст. (в норме – не более 20 мм. рт. ст., т.к. бедренная артерия является прямым продолжением аорты);

- на ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка;

- на ФКГ: над верхушкой сердца уменьшение амплитуды осцилляций I тона; над аортой уменьшение амплитуды осцилляций II тона убывающий протодиастолический шум.

- на рентгенограмме сердца: в прямой проекции удлинение и выбухание 4 дуги левого контура сердца, аортальная конфигурация сердца, выбухание верхних дуг правого и левого контуров сердца, низкий уровень правого атриовазального угла; в левой косой проекции - выбухание кзади левого желудочка.

5. Г Алгоритм диагностики недостаточности аортального клапана

Основные симптомы:

1) диастолический шум во 2 и 5 точках аускультации;

2) ослабление I тона в 1 точке аускультации и II тона – во 2 точке аускультации;

3) смещение границ относительной тупости сердца вниз и влево.

Дополнительные симптомы:

1) симптомы усиленной пульсации артерий (Мюссе, Квинке, Мюллера, Ландольфи и др.);

2) высокое пульсовое давление (диастолическое давление может доходить до 0); двойной шум Дюрозье, двойной тон Траубе, пульс Корригана (высокий, скорый, твердый), боли в области сердца.

6. Стеноз устья аорты

Стеноз устья аорты (stenosis ostii аоrtае) – это такой порок сердца, при котором возникает препятствие на пути изгнания крови в аор­ту при сокращении левого желудочка.

Структурные изменения в аортальном клапане, приводящие к органическому стенозу клапанного отверстия:

- сращение полулуний клапана;

- утолщение и ригидность полулуний клапана;

- вегетации, отложения холестерина, кальциноз створок клапана.

Заболевания, при которых возможно развитие стеноза устья аорты:

- ревматический эндокардит;

- инфекционный эндокардит;

- атеросклероз аорты;

- врожденный порок.

6. А Нарушения гемодинамики при стенозе устья аорты

При аортальном стенозе площадь отверстия уменьшается до 0,5 см² и даже менее (норма - 3 см²), окружность - до 2 см (норма - около 7,5 см). Критическое уменьшение площади отверстия (сопровождающееся выра­женными нарушениями кровообращения) при чистом стенозе - 0,5 см², при сочетании с недостаточностью - 1,5 см² (Gorlin et al,. 1955).

Во время систолы левый желудочек опорожняется не полно­стью, так как вся кровь не успевает перейти через суженное отверстие в аорту. В период диастолы к этой остаточной крови в желудочке добавляется нормаль­ное количество крови из левого предсердия, что ведет к переполнению желу­дочка и повышению в нем давления. Это нарушение внутрисердечной гемоди­намики компенсируется усиленной работой левого желудочка и вызывает его гипертрофию, нарушает диастолическое расслабление желудочка. На стадии компенсации порока в полости левого желудочка значительно увеличивается систолического давления до 200 и даже 300 мм рт.ст., диастолическое давление в пределах нормы (10 мм.рт.ст. или менее). Повышение конечного диастолического давления в левом желудочке приводит к развитию митральной недостаточности («митрализация поро­ка»). При прогрессировании декомпенсации развивается застой крови в малом и в большом кругах кровообращения (см. выше). Фиксированный сердечный выброс (от­сутствие его увеличения при физической нагрузке и невысокое давление в аорте) клинически проявляется развитием обмороков и стенокардии.