VIII. Самостоятельная работа студентов

Задание №1

Больная поступила в отделение реанимации с дианозом: септический шок. Заторможена, открывает глаза на окрик, речь спутана, выполнение команд замедлено. Кожные покровы багрово-синюшные, акроцианоз. Подкожные экстравазаты. Тахипноэ до 44 в мин. Респиратоный индекс – 250. АД – 70/60 мм рт.ст. Печень +2см. Анурия. На фоне инфузионной терапии и инфузия допамина (5мкг/кг мин.) – АД – 100/60. Уровень тромбоцитов – 45x10⁹ /л, билирубин - 89 ммоль/л. Оцените тяжесть состояния больной в баллах по шкале SOFA. Для этого оцените:

• функцию дыхательной системы;

• коагуляцию крови;

• функцию ССС;

• состояние ЦНС по шкале Глазго;

• функцию печени;

• функцию почек.

Задание № 2

Рассчитайте параметры для проведения нутритивной поддержки для больного сепсисом в острой фазе, весом 75кг. Для этого:

• рассчитайте энергетические потребности;

• рассчитайте потребность в глюкозе, липидах, белках;

• рассчитайте потребность в электролитах и витаминах, ориентируясь на суточную потребность.

Клинические задачи:

Задача №1

Больной, 52 года, поступил в клинику по поводу острого панкреатита, перитонита. Состояние тяжелое. Кожные покровы землистого цвета. Пульс 120 в мин, ритмичный, слабого наполнения. АД – 90/60 мм рт.ст. ЧДД – 24 в мин. Язык сухой, обложен коричнево-серым налетом. Живот слегка вздут. Резко болезненный при пальпации. Газы не отходят. Мочи нет. Укажите необходимый объем дополнительного обследования для выявления степени органных дисфункций.

Задача № 2

Больная 30 лет. Поступила в гинекологическое отделение с диагозом криминальный аборт. Состояние крайне тяжелое, акроцианоз. Большое количество подкожных кровоизлияний. Кожа бледная, влажная. Тахипноэ до 40 в мин. Мочи нет. Сукровичные выделения из влагалища. Температура 41,2^оС, выраженные ознобы. АД – 80/70 мм рт.ст.Пульс быстрый слабого наполнении. Количество тромбоцитов – 52,4×10⁹ /л. Мочевина – 64,2 ммоль/л, креатинин – 0,615 ммоль/л, К – 6,4ммоль/л. Диагноз, план реанимационных мероприятий?

Тестовый контроль:

1. Источниками эндотоксемии могут являться:

1. продукты нормального обмена веществ в высоких концентрациях;

2. вещества, избыточно образующиеся при извращенном метаболизме;

3. продукты распада клеток и тканей из очагов тканевой деструкции;

4. активированные ферменты;

5. медиаторы воспаления;

6. активные соединения, образующиеся при перекисном окислении липидов;

7. микробные токсины;

8. все перечисленное.

2. В развитии синдрома ПОН выделяют фазы:

1. индукционную фазу;

2. каскадную фазу;

3. редукционную фазу;

4. фазу вторичной аутоагресии.

3. К медиаторам, способствующим развитию ПОН относят:

1. интерлейкин 1;

2. интерлейкин 10;

3. интерлейкин 6;

4. тромбоксаны;

5. фактор некроза опухоли;

6. интерлейкин 13.

4. Клиническими критериями развития ССВО являются следующие:

1. температура тела больше 38^оС;

2. частота сердечных сокращений более 90 в минуту;

3. артериальное давление более 140/90.

4. частота дыханий более 20 в минуту;

5. лейкоцитоз ≥9x 10⁹ /л;

6. наличие более 10% незрелых форм нейтрофилов.

5. Нормальные значения лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ):

1. 0,1-0,2.

2. 0.3 -1.5.

3. 4-5.

4. 8-9.

6. Совокупные эффекты эйкосаноидов характеризуются:

1. повышенной проницаемостью мембран;

2. микротромбозом;

3. бронходилятацией;

4. дегрануляцией лейкоцитов.

7. Спонтанная гипергликемия, возникающая как метаболические реакция на системное повреждение связана с

1. выбросом адреналина;

2. выбросом ацетилхолина;

3. выбросом кортизола;

4. глюконеогенезом.

8. Оценка тяжести состояния больных с ПОН проводится по шкалам

1. ASA;

2. Bromage;

3. SAPS-II;

4. APACHE.

9. Шкала оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом - SOFA, включает оценку:

1. функции дыхания;

2. уровня тромбоцитов;

3. функции печени;

4. уровня АД;

5. функции ЦНС;

6. уровня гемоглобина;

7. функции почек;

8. функции ЖКТ.

10. Принципы интенсивной терапии СПОН:

1. Устранение действия пускового фактора или заболевания;

2. Коррекция гиповолемии, реологических свойств крови;

3. Замещение функции поврежденного органа.

11. Факторы, способствующие развитию септических состояний:

1. лучевая и химиотерапия у онкологических больных;

2. длительное применение глюкокортикоидов, иммуносупрессоров;

3. сахарный диабет;

4. применение аэрозольной терапии;

5. применение инвазивных методов исследования.

12. Отличительные признаки септического шока:

1. температура выше 38˚С;

2. температура ниже 36˚С;

3. брадикардия;

4. гипотония;

5. гиповолемия;

6. метаболический алкалоз;

7. нарушения сознания.

13. Показатели септического шока:

1. Р_аО₂;

2. индекс Альговера;

3. количество тромбоцитов;

4. уровень билирубина крови;

5. рС0₂;

6. уровень глюкозы крови;

7. уровень креатинина крови.

14. Меры интенсивной терапии при септическом шоке:

1. санация очага воспаления:

2. инфузионная терапия;

3. кислородотерапия;

4. применение вазоактивных препаратов;

5. антибиотикотерапия;

6. эпидуральная блокада;

7. иммунокорригирующая терапия;

8. нормализация КОС.

15. Укажите правильные положения, касающиеся госпитальной инфекции – синегной ной палочки

1. это грам-положительная флора;

2. это грам-отрицательная флора;

3. это аэробная флора, способная расти в анаэробных условиях;

4. относится к спорообразующим бактероидам.

16. Бактериальные экзотоксины

1. обнаруживаются только в микроорганизме;

2. не инактивируются формальдегидом;

3. термоустойчивы;

4. образуются грам-положительными и грам-отрицительными микроорганизмами.

17. Все приведенные утверждения, касающиеся бактериемии бактероидами верны, за исключением:

1. выделить бактероиды из крови нельзя;

2. общая смертность при этом осложнении довольно высокая;

3. у пациентов с этим осложнением, но без клинических признаков гнойно-воспалительного очага наиболее вероятным является внутрибрюшная локализация;

4. лечение без адекватного дренирования очага гнойно-септического процесса неэффективно.

18. Показания к применению кортикостероидов при сепсисе:

1. начальная стадия септического шока при одномоментном поступлении инфекта в кровь;

2. всегда показаны при сепсисе;

3. рефрактерный септический шок.

19. Воздействие активированного протеина С на систему воспаления реализуется следующие механизмы:

1. снижение присоединения селектинов к лейкоцитам *

2. снижение высвобождения цитокинов из моноцитов*

3. увеличение высвобождения TNF из лейкоцитов

4. ингибирование выработки тромбина, который потенцирует воспалительный ответ*

Ответы:

Задача №1

Анамнез заболевания, уровень центрального венозного давления, уровень сознания. температура тела. аускультация легких. Лабораторные исследования: ОАК (гемоглобин, гематокрит, лейкоцитарная формула, тромбоциты, СОЭ); глюкоза крови; КОС крови; БАК (амилаза, электролитный состав, общий белок, билирубин, ферменты, мочевина, креатинин, триглицериды, белки реактивной фазы); коагулограмма; общий анализ мочи, при ее появлении, с микроскопией осадка. ЭКГ, R-графия органов брюшной полости (диф. диагностика прободной язвы) и грудной клетки; УЗИ органов брюшной полости. Дополнительными методами исследования могут быть - ЭХО-кардиография, КТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства; оценка респираторного индекса: (РО₂/FiО₂), серологическая диагностика, количество Ig А, М, G, ЦИК, ФНО, Ил-1,6.

Задача № 2

Диагноз – Криминальный аборт. Сепсис. Септический шок. СПОН (ОДН, ОПН, тромбоцитопения). Для уточнения диагноза необходимо дообследование - ЦВД, ЭКГ, R-графия органов грудной клетки. Лабораторные исследования: гемоглобин, газы крови, показатели КОС, электролиты (Na, Mg, Ca, Cl), глюкоза крови, показатели свертывания (АЧТВ, ПТВ), лейкоциты, формула крови. Гемокультура: посев из 2 различных локаций, посевы биосред (мокроты, выделений из дренажей). Антибиотикограмма. УЗИ органов брюшной полости, почек, сердца. При выявлении гнойного очага необходимо его срочное оперативное удаление или дренирование.

Обеспечение адекватной вентиляции легких, катетеризация вены катетером большого диаметра. Стабилизация гемодинамики: физиологический раствор, болюс 20 мл/кг в течение 20-30 минут затем после оценки состояния гемодинамики повторно, со скоростью порядка 20-30 мл/кг/час под контролем ЦВД и показателей гемодинамики до общей дозы 4 литров (60 мл/кг). Если инфузии недостаточно для стабилизации АД - вазопрессоры: дофамин 5-20 мкг/кг/мин. в виде постоянной инфузии. При недостаточном эффекте максимальных доз дофамина - адреналин 0,1-1 мкг/кг/мин. в виде постоянной инфузии для поддержания систолического АД порядка 90мм рт. ст. Инициация антибактериальной терапии в течение 30 минут пребывания в стационаре, стартовая антибактериальная терапия включает препараты широкого спектра действия. Обеспечение суточной потребности в жидкости, коррекция электролитных нарушений, восполнение дефицита факторов свертывания крови, при необходимости оперативного вмешательства – коррекция тромбоцитопении (инфузия тромбомассы, СЗП). При необходимости – экстракорпоральная детоксикация.

Тестовый контроль:

1. з 11. а, б, в, д

2. а, б, г 12. б

3. а, в, г, д 13. а, в, г, д, ж

4. а, б, г, е 14. а, б, в, г, д, ж, з

5. б 15. б, в

6. а, б, г 16. г

7. а, в, г 17. а

8. в, г 18. а, в

9. а, б, в, г, д, ж 19. а, б, г

10. а, б, в

Ассистент Чернявская Т.О.,

ассистент Алексеева Л.А.

27.03.2008

31