IV. Коллапсотерапия
Коллапсотерапия — один из старейших методов лечения туберкулёза. Суть - введение воздуха в грудную или брюшную полости. Для этого разработан специальный аппарат из двух склянок, соединённых по принципу сообщающихся сосудов, водного манометра, трубок и иглы.
Показания к коллапсотерапии: ограниченные деструктивные формы лёгочного туберкулёза, если после 2-3 мес. химиотерапии нет закрытия каверн или убедительной положительной динамики; кавернозный и ограниченный диссеминированный туберкулёз в фазе распада; по экстренным показаниям введение воздуха в грудную или брюшную полость проводят при лёгочном кровотечении.
Искусственный пневмоторакс. Больного укладывают на здоровый бок, иглой делают прокол грудной стенки обычно в IV-VI межреберье в подмышечной области (либо место определяют рентгенологически и физикально). Иглу вводят по верхнему краю нижележащего ребра, что исключает повреждение межрёберных сосудов. Для наложения ИП пользуются аппаратами, сконструированными по принципу сообщающихся сосудов, соединённых водным манометром. Место нахождения иглы оценивают по показаниям манометра. О проникновении иглы в плевральную полость свидетельствует устойчивое отрицательное давление, меняющееся на вдохе и выдохе. Небольшие колебания давления около нуля указывают на попадание иглы в ткань лёгкого. При медленном и неуклонном нарастании положительного давления наиболее вероятно попадание иглы в кровеносный сосуд, что требует экстренного удаления иглы. Введение воздуха безболезненно, однако оно должно быть постепенным, небольшими порциями (50-100 см3) с последующей проверкой показаний манометра. При первичном наложении ИП вводят не более 250-350 см3 газа. Повторные введения воздуха проводят через 5-10 дней, его объём контролируют рентгенологически. Длительность лечения ИП может составлять от 4 недель до 6-12 месяцев в зависимости от скорости рубцевания каверны, объём вводимого воздуха обычно составляет 400-500 мл.
Противопоказания к ИП: большие и гигантские каверны; каверны, расположенные в цирротических участках лёгкого; каверны с наклонностью к раздуванию; каверны с уровнем жидкости; выраженные плевральные наложения; грубые рубцы в лёгком, связанные с плеврой; возраст больных старше 55 лет при наличии эмфиземы, пневмосклероза, гипертонической болезни или склероза коронарных сосудов.
V. Физиотерапевтические методы
Ультразвук и индуктотермия показаны при очаговом, инфильтративном и ограниченном диссеминированном туберкулёзе лёгких; туберкулёме с деструкцией после рассасывания инфильтрации; кавернозном туберкулёзе в случае недостаточной эффективности предшествующей терапии; торпидном течении наклонности к отграничению процесса.
Электрофорез. Различают внутриорганный электрофорез и тканевой.
УВЧ-терапия (импульсное электрическое поле, частота 27-40 мГц). Этот метод можно применять с первых дней специфического лечения при экссудативном типе воспаления и для лечения сопутствующих туберкулёзу заболеваний.
Аэрозольтерапия показана большинству больных туберкулёзом органов дыхания. Различают компрессионные, ультразвуковые и дозирующие ручные ингаляторы. Воздействие может быть этиотропным (например, солютизон), бронхолитическим (растворы атровента, беродуала, но не эуфиллин, быстро разрушающийся в бронхах), противовоспалительным, муколитическим, либо провоцирующим облегчающим и усиливающим отхождение мокроты.
Лазерная терапия. В последние годы всё чаще появляются рекомендации по применению лазеров при замедлении положительной динамики на фоне химиотерапии туберкулёза.
Массаж необходим больному с обструктивным типом нарушений вентиляции, когда трудно отходит мокрота. Необходимо объяснить пациенту технику откашливания и научить волевому ограничению дыхания. Пациент не должен допускать верхнего, непродуктивного, лающего, кашля. Наоборот, он должен периодически откашливаться с помощью глубокого форсированного выдоха, изгоняя мокроту из дистальных отделов лёгких. Лучше это делать на фоне действие бронхолитика и муколитика. Ни в коем случае нельзя назначать одновременно муколитики и противокашлевые средства. Перед процедурой больному следует выпить 400-600мл горячего чая, что также будет способствовать облегчению откашливания мокроты. При этом надо найти положение оптимального отхождения мокроты (позиционный дренаж). Близкие больного должны не реже 2-х раз в день помогать ему откашляться следующим образом. Больной ложится на жёсткую поверхность, громко поёт гласные звуки, а в это время помощник проводит частое поколачивание по спине рёбрами ладоней.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Вопрос о хирургическом лечении ставится, когда исчерпан терапевтический потенциал. При крупных туберкулёмах операция — равнозначная альтернатива стимулирующему лечению. Опыт отечественной торакальной хирургии показал, что при казеозной пневмонии радикальная операция может быть выполнена через 2 недели после начала химиотерапии. Новые перспективы хирургического лечения и активной диагностики открыла эндохирургия — манипуляции, проводимые при торакоцентезе без обширного рассечения грудной клетки. Этот метод нередко заменяет диагностическую торакотомию.
Хирургическое вмешательство рекомендуют в следующих случаях: сохраняющееся бацилловыделение, несмотря на проводимую химиотерапию; лекарственно-устойчивые формы туберкулёза; периодически возникающее кровохарканье из открытой каверны или бронхоэктазов после излечения туберкулёза; синдром сдавления медиастинальными лимфатическими узлами; туберкулёзная эмпиема, не рассосавшаяся при химиотерапии; округлое образование в лёгком, если нет полной уверенности, что это туберкулёма.
Показания к хирургическому вмешательству при туберкулёзе лёгких по жизненным показаниям: профузные лёгочные кровотечения (консультация хирурга); напряжённый клапанный пневмоторакс; прогрессирующий односторонний туберкулёз. Абсолютные показания: фиброзно-кавернозный туберкулёз; односторонний; двухсторонний (не более 2-х долей); цирротический туберкулёз; кавернозный туберкулёз; казеома; рецидивирующее кровохарканье; рецидивирующий пневмоторакс; хроническая эмпиема плевры; панцирный плеврит; синдромы сдавления при первичном туберкулёзе.
Прямые показания: туберкулёма; очаговый туберкулёз с распадом и бактериовыделением (у пациентов, относимых к декретированной группе); санированные каверны; метатуберкулёзный цирроз.
Диагностические операции (торакотомия, биопсия): диссеминация неясной этиологии; округлая тень в лёгком; плеврит неясной этиологии; гиперплазия внутригрудных лимфатических узлов неясной этиологии.
Типы и объёмы операции на органах грудной клетки
Резекция лёгкого (экономная резекция лёгкого; сегмент- и бисегментэктомия; лоб- и билобэктомия; пульмонэктомия; плевропульмонэктомия); плеврэктомия, декортикация лёгкого; кавернотомия; биопсия лёгкого; биопсия внутригрудных лимфатических узлов; торакоскопическое вмешательство.
Противопоказания к хирургическому лечению — впервые выявленные первичные формы туберкулёза на ранних этапах лечения, когда операционная травма может оказаться фатальной, стимулирующей активизацию и генерализацию туберкулёзного процесса. Нецелесообразно хирургическое лечение при туберкулиновой анергии, подтверждённой иммунологически доказанным снижением Т-клеточного звена иммунитета. Противопоказанием считают все виды тяжёлой функциональной недостаточности (дыхательной, сердечной, почечной, печёночной и т.п.), инфаркт миокарда и вирусные гепатиты, перенесённые менее 8 мес назад, распространённый амилоидоз внутренних органов, болезни крови. Не рекомендуют хирургическое вмешательство в течение 2-3 месяцев после использования стимулирующих методов лечения ввиду высокого риска послеоперационной вспышки туберкулёза.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
«Фтизиатрия», - Перельман М. И., Корякин В. А., - М., 1996г.
«Туберкулёз», - Визель А. А., Гурылёва., - М., 1999г.
«РЛС», - 2005 г.
«Большой Целевой Журнал о туберкулезе» №5 1999г.
«Фторхинолоны», - Падейская Е.Н., Яковлев В.П. М., 1995г.
студент 23 группы л/ф IV курса Воронин Е.Е.
20.02.2005г.