Тема № 3. «Предоперационный период. Послеоперационный период».

ВОПРОС № 1

Больной 25 лет поступил в хирургическое отделение с направительным диагнозом «острый гастрит». В отделении дежурный хирург после осмотра поставил диагноз «острый аппендицит, местный перитонит».

Как Вы считаете, необходимо ли исключить диагноз «острый гастрит», используя инструментальный метод исследования? Сколькое времени Вы отведете на подготовку больного к операции?

ОТВЕТ № 1

Острый аппендицит относится к заболеваниям, требующим экстренного оперативного вмешательства. При клиническом исследовании был выставлен диагноз «местный перитонит», хирург должен направить больного в операционную в течение часа, Если больной, по мнению хирурга, подлежит дополнительному обследованию или лечению, в истории болезни должны быть обоснованы показания к задержке операции, но и она не должна быть длительной (1-2 часа).

ВОПРОС № 2

У больного, страдающего язвенной болезнью желудка при гастроскопии был взят участок ткани из язвы и при гистологическом исследовании биоптата были выявлены атипичные клетки, поставлен диагноз «рак желудка».

К какому типу операции по срочности выполнения Вы отнесете операцию у этого больного?

ОТВЕТ № 2

Больной страдает онкологическим заболеванием и нуждается в проведении срочного оперативного вмешательства, в среднем, не более двух недель.

ВОПРОС № 3

Больной С., 20 лет, поступил в хирургическое отделение с диагнозом «острый аппендицит». Час тому назад он употреблял пищу. Стул был сутки тому назад. Больному показания экстренная операция.

Какую подготовку желудочно-кишечного тракта Вы должны провести больному и с какой целью?

ОТВЕТ № 3

При предоперационной подготовке больного в данном случае перед операцией проводят промывание желудка для предупреждения рвоты или регургитации во время наркоза.

ВОПРОС № 4

В отделение реанимации машиной скорой помощи доставлен мужчина 26 лет с проникающим ранением в 5 межреберье слева по передней подмышечной линии. При осмотре больной в сознании, кожные покровы бледные, зрачки широкие. Частота пульса 120 в 1 минуту. АД 80/60 мм рт. ст. Одышка 24 в 1 минуту. На область раны наложена окклюзионная повязка, которая пропитана кровью.

Какой Ваш предположительный диагноз? Ваша тактика в отношении лечения больного?

ОТВЕТ № 4

Больному в отделении реанимации должно быть срочно начато введение полиглюкина, немедленная его транспортировка в операционную, где на фоне противошоковых мероприятий выполняется экстренная операция (торакотомия), при которой выявляется характер повреждения и производится окончательный гемостаз.

Промедление с операцией недопустимо, так как возможен летальный исход. Шок не является противопоказанием к проведению экстренной операции.

ВОПРОС № 5

В хирургическое отделение машиной скорой помощи доставлен больной 68 лет с жалобами на сильные боли в животе, которые появились сутки тому назад. Боли начались внезапно «как удар кинжала». В анамнезе: около 10 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. При осмотре: живот несколько вздут, мышцы передней брюшной стенки доскообразно напряжены, особенно в эпигастральной области. Симптом Щеткина-Блюмберга сомнительный. Перистальтика не определяется. На обзорной рентгенограмме свободный газ под куполом диафрагмы отсутствует.

Какой Ваш предположительный диагноз? Какой инструментальный метод исследования может помочь в постановке диагноза?

Ответ № 5

У больного клиническая картина перфоративной язвы (анамнестически – двенадцатиперстной кишки). Для уточнения диагноза следует сделать эзофагогастродуоденоскопию, при отрицательных данных необходимо сделать повторную обзорную рентгеноскопию органов брюшной полости. Вы можете, к своему некоторому удивлению, обнаружить газ под куполом диафрагмы в виде «серпа». Данное исследование подтверждает наличие перфорации: воздух при гастроскопии через отверстие в стенке двенадцаптиперстной кишки оказался в брюшной полости. В сложных случаях методом выбора может стать лапароскопия.

ВОПРОС № 6

Больная Е., 68 лет, оперирована по экстренным показаниям по поводу острого холецистита, холедохолитиаза, холангита, механической желтухи. После операции была переведена в отделение реанимации. Через 20 минут развилось угнетение дыхания. Клинические симптомы: редкое поверхностное дыхание, западение языка, синюшность кожи лица.

Какое осложнение раннего послеоперационного периода развилось у больной и возможные причины его? Какие мероприятия следует произвести для ликвидации развившегося осложнения?

ОТВЕТ № 6

Угнетение дыхания у оперированной больной может быть обусловлено угнетающим действием наркотических веществ на дыхание и кровообращение, рвота и регургитация вследствие западения языка и нижней челюсти, что может привести к механической асфиксии.

Необходимо: строгое наблюдение за больной в раннем послеоперационном периоде. При нарушении дыхания немедленно начать ИВЛ мешком Амбу, при западении языка используются воздуховоды, восстанавливающие проходимость дыхательных путей. Предварительно рот открывают роторасширителем и языкодержателем извлекают язык. При обтурации верхних дыхательных путей рвотными массами производится их удаление механически из полости зева и аспирация из верхних дыхательных путей электроотсосом.

Вопрос № 7

Больная Н., 28 лет, поступила в хирургическое отделение по поводу острого аппендицита, была произведена аппендэктомия: удален гангренозный червеобразный отросток. Операция происходила с техническими трудностями в виду ретроцекального расположения отростка и наличия умеренного инфильтрата, поэтому в правый латеральный канал к месту операции была подведена дренажная трубка. Наблюдалась в реанимационном отделении. Через час дежурный хирург обратил внимание на бледность кожных покровов, тахикардию (частота пульса 110 в 1 минуту, АД 110/60 мм рт. ст.). В контейнере обнаружено до 300,0 мл крови, поступившей по дренажу. Больной начато капельное вливание эпсилон-аминокапроновой кислоты, введен дицинон, викасол. Через 20 минут состояние больной не улучшилось, тахикардия достигла 120 ударов в 1 минуту.

Какое осложнение развилось у больной в раннем послеоперационном периоде? Какова Ваша тактика?

Ответ № 7

У больной развилось раннее послеоперационное осложнение: внутрибрюшное кровотечение. Консервативная терапия неэффективна. Поставлен вопрос о немедленной операции. Операция: релапаротомия. Во время операции выявлено до 200,0 мл крови в брюшной полости, причиной кровотечения явилась a. appendicularis, с которой «соскользнула» лигатура. Произведена повторная перевязка сосуда. Кровотечение остановлено, установлен контрольный дренаж. В реанимационном отделении внутривенно капельно больной введено 250 мл эритроцитарной массы соответствующей группы крови.