Гиперфункция коры надпочечников Гиперальдостеронизм.

Различают две формы избыточной секреции альдостерона: первичный и вторичный гиперальдостеронизм.

Причиной первичного гиперальдостеронизма (синдром Конна) обычно является гормонально-активная опухоль, происходящая из клубочковой зоны — альдостерома. Проявления первичного гиперальдостеронизма сводятся к трем основным группам симптомов: сердечно-сосудистым, почечным, нервно-мышечным. Основными причинами этих нарушений служат почечная задержка натрия и потеря калия. Накопление натрия в клетках стенок сосудов приводит к их гипергидратации, сужению просвета, увеличению периферического сопротивления и повышению артериального давления. Артериальной гипертензии способствует также увеличение чувствительности сократительных элементов сосудистых стенок к действию прессорных аминов.

В результате гипертензии часто встречаются (особенно у детей) изменения глазного дна, приводящие к нарушению зрения вплоть до слепоты. Нередко наблюдаются нарушения ритма сердца, характерные для гипокалиемии изменения ЭКГ. В начальной стадии болезни суточный диурез понижен. Позднее олигурия сменяется стойкой полиурией, которая обусловлена дегенерацией эпителия почечных канальцев и снижением их чувствительности к АДГ. Как правило, существуют нарушения в нервно-мышечной системе — мышечная слабость, парестезии, судороги; иногда вялые параличи.

Вторичный гиперальдостеронизм может возникать при некоторых физиологических состояниях: сильном физическом напряжении, менструации, беременности и лактации, высокой внешней температуре с интенсивным потоотделением и др.

Патологический гиперальдостеронизм возникает при острой кровопотере, различных формах сердечной недостаточности, нефрозе с выраженной протеинурией и гипопротеинемией. В этих случаях усиленная продукция альдостерона связана с активацией ренин-ангиотензиновой системы в ответ на гиповолемию. Активация данной системы возникает и при заболеваниях почек, сопровождающихся их ишемией. Повышение уровня альдостерона при заболеваниях печени (в основном — циррозе) связано с тем, что этот гормон, как и многие другие, метаболизируется в основном в печени. Вторичный гиперальдостеронизм также проявляется задержкой натрия, артериальной гипертензией, гипергидратацией и некоторыми другими симптомами, свойственными первичному гиперальдостеронизму. Однако при этом в отличие от синдрома Конна в крови наблюдается высокий уровень ренина и ангиотензина; развиваются отеки, что связано с особенностями этиологии и патогенеза этих двух видов гиперальдостеронизма.

Гиперпродукция глюкокортикоидов.

Гиперпродукция глюкокортикоидов может иметь: центральное, регуляторное происхождение, связанное с избытком АКТГ, выражающееся в первичной гиперфункции коры надпочечников.

Кроме того, встречаются эктопические очаги продукции подобных АКТГ веществ в злокачественных опухолях различных органов.

Центральный гиперкортицизм представлен болезнью Иценко-Кушинга, возникающей при базофильной аденоме гипофиза или избыточной продукции гипоталамусом кортиколиберина. Усиленное образование АКТГ приводит к чрезмерной стимуляции пучковой и сетчатой зон надпочечников и их двусторонней гиперплазии. Основные проявления болезни Иценко— Кушинга связаны с гиперпродукцией глюкокортикоидов.

Симптоматика болезни весьма разнообразна, так как связана с избыточностью многочисленных эффектов глюкокортикоидов. а отчасти — и других гормонов коры надпочечников. Из неспецифических признаков больных беспокоят общее недомогание, слабость, повышенная утомляемость, головная боль, боли в ногах, спине, сонливость, жажда. Весьма характерен внешний вид больного — круглое, «лунообразное», багрово-красное лицо, умеренный гипертрихоз (у женщин), диспластическое ожирение с преимущественным отложением жира в области лица, шеи, верхней половины туловища при непропорционально худых конечностях. Весьма характерны атрофические западающие багрово-красные или фиолетовые полосы растяжения (стрии) на коже живота, плеч, молочных желез, внутренней поверхности бедер. Часто выявляется остеопороз, нередко приводящий к патологическим переломам позвонков, шейки бедра и др. «Стрии» и костные изменения связывают с белково-катаболическим и антианаболическим действием избытка глюкокортикоидов.

Как правило, значительно страдает сердечно-сосудистая система. Развивается стойкая высокая артериальная гипертензия с вторичными нарушениями, свойственными данному виду патологии: расстройством мозгового кровообращения, ретинопатией, сморщенной почкой, перегрузочной формой сердечной недостаточности. В генезе кардиальных нарушений существенное значение может иметь так называемая электролитно-стероидная кардиопатия, связанная с электролитными сдвигами в миокарде, увеличением внутриклеточного натрия и уменьшением калия.

Таким образом, перегрузочная форма сердечной недостаточности сочетается с миокардиальной. Наряду с указанными проявлениями при болезни Иценко— Кушинга часто наблюдается снижение устойчивости к инфекционным заболеваниям, гнойничковым поражениям кожи, инфекциям мочевыводящих путей и др. Это связано с иммунодепрессивным действием избытка глюкокортикостероидов. Как правило, при болезни Иценко—Кушинга наблюдается гипергликемия и нередко — сахарный диабет. В основе данных нарушений лежат гиперглике-мизирующее и «контринсулярные» свойства глюкокортикостероидов.

В периферической крови обнаруживаются лимфопения, эозинопения, эритроцитоз. Нередко возникают различные нарушения в половой сфере, неврологическом и нервно-психическом статусе. Первично гландулярная (периферическая) форма гиперкортицизма, как было указано выше, может быть вызвана кортикостеромой — гормонально-активной опухолью коры надпочечников, исходящей из пучковой зоны и продуцирующей кортизол, или злокачественной (раковой) опухолью. Название этого варианта гиперкортицизма иногда не дифференцируют от центральной, гипоталамо-гипофизарной формы заболевания. Однако в связи с явными различиями в этиологии, патогенезе, некоторых решающих диагностических признаках и терапевтических подходах в настоящее время признается целесообразным использовать понятие и термин «болезнь Иценко—Кушинга» применительно к центральным, гипоталамо-гипофизарным формам гиперкортицизма, а периферическую, первично-гландулярную форму обозначать термином «синдром Иценко— Кушинга».

Внешние проявления синдрома Иценко—Кушинга весьма сходны с симптоматологией болезни Иценко — Кушинга. Принципиальное различие заключается в том, что для болезни Иценко —Кушинга характерно сочетание гиперкортицизма с высоким уровнем АКТГ; при синдроме Иценко— Кушинга продукция АКТГ по механизму обратной связи подавлена первичным избытком глюкокортикостероидов и уровень АКТГ в крови понижен.

Принципиальным отличием синдрома и болезни Иценко—Кушинга является также то, что во втором случае обнаруживается двусторонняя диффузная гиперплазия надпочечников, а при синдроме Иценко — Кушинга (аденоме или карциноме) — одностороннее увеличение с атрофией другого надпочечника, вызванной избытком глюкокортикостероидов, продуцируемых опухолью.

Своеобразная форма гиперкорти-цизма, не связанная с нарушением гормонообразования в коре надпочечников, иногда встречается при поражениях печени (циррозах и др.). В нормальных условиях большая часть образовавшегося в надпочечниках кортизола (до 80%) образует в крови комплекс со специфическим кортико-стероидсвязывающим глобулином — транскортином, до 10% кортизола связано с альбуминами и не более 10% кортизола плазмы находится в свободном состоянии и проявляет свою биологическую активность. При поражении печеночных клеток синтез транс-кортина нарушается, что может привести к увеличению свободной фракции кортизола в крови и возникновению так называемого кушингизма — симптомокомплекса, сходного с синдромом Ипенко — Кушинга, хотя обычно менее ярко выраженным.