23.2. Надпочечниковая недостаточность: понятие, виды, характеристика

Надпочечниковая недостаточность (НН, гипокортицизм) проявляется клиническим синдромом, обусловленным недостаточной секрецией гормонов коры надпочечников в результате нарушения функционирования одного или нескольких звеньев гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС).

Под термином «надпочечниковая недостаточность» (гипокортицизм) чаще понимают преимущественно недостаточность глюко- и минералокортикоидов. Дефицит гормонов сетчатой зоны коркового слоя, как и мозгового слоя, в патогенезе надпочечниковой недостаточности существенного значения не имеет.

Первичная надпочечниковая недостаточность развивается в результате деструкции самой коры надпочечников (различных ее зон, прежде всего, пучковой и клубочковой).

Вторичная надпочечниковая недостаточность – в результате дефицита АКТГ. Третичная – в результате дефицита гипоталамического кортиколиберина (КЛ). Дифференциальная диагностика вторичной и третичной НН в клинической практике затруднена, поэтому очень часто эти две формы объединяют термином «центральная (гипоталамо-гипофизарная) НН».

Термин «вторичная», применительно к НН, указывает именно на гипоталамо-гипофизарный генез, а не обозначает развития гипокортицизма вторично по отношению к воздействию на организм какого-то патогенного или патогенетического фактора при каком-то другом заболевании.

Классификация надпочечниковой недостаточности.

По уровню первичного дефекта нейроэндокринной системы (ГГНС):

1. первично-железистая надпочечниковая недостаточность;

2. центральная (гипоталамо-гипофизарная) недостаточность надпочечников:

– вторичная надпочечниковая недостаточность; – третичная надпочечниковая недостаточность; 3) ятрогенная надпочечниковая недостаточность.

По происхождению в онтогенезе:

1. наследственная (в том числе врожденная);

2. приобретенная (внутриутробно или в постнатальный период).

По масштабу поражения надпочечника:

1) тотальная; 2) субтотальная; 3) парциальная.

Среди множества состояний, сопровождающихся надпочечниковой недостаточностью, наибольшее клиническое значение имеют: болезнь Аддисона, туберкулез надпочечников, адренолейкодистрофия, надпочечниковый криз, синдром Уотерхауза – Фридериксена, аутоиммунный полигландулярный синдром и гипоальдостеронизм.

23.3. Характеристика хронической недостаточности надпочечников

Классическое описание надпочечниковой недостаточности дал еще в 1855 г. врач Томас Аддисон, описав 11 случаев больных с различными первичными повреждениями надпочечников. Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность (ХНН) проявляется абсолютным дефицитом кортикостероидов (как глюкокортикоидов, так и минералокортикоидов). ХНН преимущественно рассматривается как болезнь Аддисона или как синдром хронической недостаточности коры надпочечников, возникающий при множестве наследственных и приобретенных заболеваний. Болезнь Аддисона манифестирует в возрасте 20 – 50 лет. У женщин преобладает первичная ХНН аутоиммунного генеза.

Наиболее часто (80 %) развивающаяся болезнь Аддисона имеет аутоиммунное происхождение. Основу данного заболевания составляет аутоиммунный ответ против стероидпродуцирующих клеток коры надпочечников. Маркерами аутоиммунной деструкции последних являются антитела к следующим ферментам надпочечникового стероидогенеза: 1) 21гидроксилазе (P450с21), 2) 17α-гидроксилазе (Р450с17), 3) ферментам отщепления боковой цепи (Р450scc). При изолированной первичной ХНН наибольшее значение имеют антитела к Р450с21 с участием аутореактивных Т- и В-лимфоцитов.

Второе место (10 %) среди этиологических факторов, вызывающих болезнь Аддисона, занимает туберкулезное повреждение коркового вещества надпочечников вследствие гематогенного распространения микобактерий. Клинически ХНН как иммунного, так и туберкулезного происхождения проявляется при повреждении 90 % коркового вещества обоих надпочечников.

Третье место (6 %) среди причинных факторов, приводящих к развитию болезни Аддисона, отводится адренолейкодистрофии (АЛД). АЛД – это заболевание с Х-сцепленным рецессивным типом наследования, основные проявления которого зависят от поражения белого вещества ЦНС и коры надпочечников. Выделяют несколько клинических форм АЛД, в том числе в 10 – 20 % случаев развитие ХНН без признаков неврологических расстройств (в виде детской, подростковой и взрослой форм). Лабораторным маркером АЛД является повышенный уровень насыщенных длинноцепочных жирных кислот в плазме крови, величина которого отражает степень нарушения метаболизма этих кислот. Первичный гипокортицизм, развивающийся вследствие АЛД, имеет наиболее тяжелый прогноз, чем другие виды ХНН.

Значительно реже развивается ХНН при аутоиммунных полигландулярных синдромах (АПС), метастатическом поражении, ВИЧ-инфекции и синдроме Уотерхауса – Фридериксена.

АПС возникают в результате поражения аутоиммунным процессом двух и более периферических эндокринных желез и со временем приводят к недостаточности последних. На основании клинических и иммунологических особенностей выделяют АПС1и2типов. Чаще встречается сочетание первичной ХНН с болезнью Грейвса – Базедова, реже – с сахарным диабетом 1 типа. Самым частым вариантом АПС 2 типа является сочетание сахарного диабета 1 типа и аутоиммунного тиреоидита.

Этиология хронической недостаточности надпочечников.

Причинами первичной ХНН являются:

• аутоиммунная деструкция коры надпочечников;

• туберкулезное повреждение коры надпочечников;

• ятрогенное удаление обоих надпочечников по жизненным показаниям;

• метастатическое и/или гормонально неактивное опухолевое поражение надпочечни-ков;

• адренолейкодистрофия или адреномиелонейропатия;

• геморрагическая деструкция (инфаркт) надпочечников;

• амилоидоз;

• возбудители грибковых инфекций, сифилиса;– ВИЧ – ассоциированный комплекс и др.

Причинами вторичной ХНН считаются:

• длительная терапия глюкокортикоидными препаратами (по жизненным показаниям);– тотальный или субтотальный гипопитуитаризм; – изолированный дефицит АКТГ.

Причинами третичной ХНН являются различные (механические, лучевые, геморрагические, опухолевые, ишемические, гипоксические) повреждения гипоталамуса.

Основные клинические симптомы болезни Аддисона.

Гиперпигментация кожи и слизистых – типичный симптом первичной ХНН. Выраженность гиперпигментации соответствует тяжести и длительности заболевания. Вначале темнеют открытые части тела, подверженные действию солнечных лучей, а также места тела (соски, мошонка, наружные половые органы), которые в норме более пигментированы. Затем приобретают более темный цвет места трения кожи одеждой (воротником, поясом), а также слизистые губ, десен, щек, мягкого и твердого неба. Характерна нарастающая гиперпигментация кожи ладоней и стоп (особенно их линий). Наряду с общей гиперпигментацией покровов часто обнаруживаются (особенно при ХНН аутоиммунного генеза) беспигментные пятна различных размеров и форм.

Похудение – постепенное и прогрессирующее снижение массы тела, достигающее 5 – 10 – 20 кг.

Общая мышечная слабость и повышенная утомляемость – характерный признак ХНН. В начале заболевания выражена умеренно, проявляется снижением физической работоспособности. Постепенно нарастает вплоть до адинамии.

Психическая депрессия – обычно возникающий симптом при ХНН. Проявляется разнообразными депрессивными расстройствами. Больные обычно подавлены, отличаются вялостью, снижением эмоциональности, повышением раздражительности, страдают головными болями.

Артериальная гипотензия – кардинальный симптом первичной ХНН.

Диспептические расстройств а бывают различными по виду и степени. Наиболее часто и быстро развиваются гипорексия и тошнота, к которым присоединяются рвота и различные расстройства стула (в виде либо диареи, либо запора).

Пристрастие к соленой пище считается характерным симптомом первичной ХНН. Однако он возникает не у всех больных.

Приступы гипогликемии, как и другие перечисленные выше симптомы, не всегда выявляются при первичной ХНН.

Симптомы:

• судороги с потерей сознания;

• полиурия, гемоконцентрация, гипогидратация организма;

• уменьшение оволосения тела, особенно в подмышечной области и на лобке. Кромевыше отмеченных симптомов, характерных на момент манифестации первичной ХНН, обнаруживаются также следующие: боли в мышцах и суставах, кальцинаты в ушных раковинах, азотемия, анемия, гиперкальциемия, эозинофилия, лимфоцитоз, нейтропения.

Все отдельно взятые перечисленные симптомы первичной ХНН не являются специфическими для данного заболевания (синдрома). Значение имеет лишь сочетание всех или многих этих симптомов.

Патогенез основных клинических проявлений первичной хронической надпочечниковой недостаточности.

Гиперпигментация кожи и слизистых обусловлена гиперпродукцией предшественника АКТГ и меланостимулирующего гормона – проопиомеланокортина. Возникает в ответ на снижение как инкреции кортизола корой надпочечников, так и дефицита его в организме больного (развивается по механизму обратной положительной связи).

Похудение, общая и мышечная слабость возникают в результате дефицита жизненно важных глюкокортикоидов, минералокортикоидов и андрогенов, приводящих к гипорексии, расстройству различных видов обмена веществ (снижение в тканях и мышцах Na⁺, глюкозы, процесса глюконеогенеза, дефицит макроэнергетических веществ, нарушение транспорта Ca²⁺ через плазматические мембраны, мембраны саркоплазматической сети и митохондрий, а также увеличение в тканях и мышцах К⁺ ); все это сопровождается нарушением как мембранного потенциала, так и потенциала действия в возбудимых (нервной, мышечной, железистой) структурах.

Артериальная гипотензия развивается вследствие дефицита глюко- и минералокортикоидов в организме, приводящего к генерализованному снижению тонуса гладкомышечных клеток артериол и уменьшению их чувствительности к действию вазопрессорных катехоламинов (адреналина, норадреналина), к ослаблению сократительной функции миокарда и развитию гиповолемии.

Полиурия, гипогидратация организма, гемоконцентрация, также как и диспептические расстройства (в виде тошноты, повторяющейся и не приносящей облегчения рвоты), приводящие к обезвоживанию организма, обусловлены дефицитом альдостерона, а также кортизола. Недостаток этих гормонов, особенно альдостерона, приводит к уменьшению реабсорбции натрия и увеличению секреции калия в дистальных извитых канальцах почек, а также в слизистой мочевого пузыря. Следует отметить, что данные симптомы, отмечающиеся при первичной ХНН, отчетливо усиливаются при сопутствующей инфекционной и неинфекционной патологии (в том числе при стрессе, лихорадке).

Судороги с потерей сознания, нередко развивающиеся после длительного ночного перерыва в приеме пищи, обусловлены возникновением гипогликемии в результате дефицита глюкокортикоидов, приводящего к торможению глюконеогенеза.

Уменьшение оволосения тела, особенно в подмышечной области и на лобке, возникает из-за недостаточности различных (глюкокортикоидных, минералокортикоидных и особенно андрогенных) гормонов.

Особенности клинической картины вторичной хронической недостаточности надпочечников. Важнейшим патогенетическим отличием вторичной ХНН от первичной является отсутствие дефицита альдостерона. Недостаток продукции и действия АКТГ приводит к дефициту надпочечниковых кортизола и андрогенов, но не снижает продукцию альдостерона, секреция которого регулируется преимущественно активностью ренин-ангиотензиновой системой, а также дефицитом Na⁺ и избытком К⁺ в биосредах организма.

В связи с этим количество симптомов и их выраженность при вторичной ХНН определяется меньше и слабее, чем при первичной ХНН. Это, во-первых, касается таких симптомов, как артериальная гипотензия, диспептические расстройства и пристрастие к соленому. При вторичной ХНН, в отличие от первичной, не наблюдается гиперпигментации кожи и слизистых. Клиническая картина вторичный ХНН определяется общей слабостью, похуданием и более редкими гипогликемическими кризами.

Диагностику вторичной ХНН облегчает наличие в анамнезе или в момент обследования у больного данных о гипофизарной патологии, об операциях на гипофизе и о длительном применении пациентом кортикостероидных препаратов.