Антиретровирусная терапия

Антиретровирусные лекарства при беременности могут назначаться по двум показаниям: здоровье матери и предотвращение передачи инфекции^364,290,291. При наличии показаний, беременность не должна рассматриваться как противопоказание для антиретровирусной терапии матери. Применение ЗДВ для предотвращения передачи инфекции плоду было рассмотрено выше^375,376,377. Текущие рекомендации в отношении антиретровирусной терапии для взрослых отмечают, что монотерапия с ЗДВ не является оптимальным лечением, и предпочтительным является применение двух антиретровирусных препаратов, с возможным добавлением ингибитора протеазы^{288,289,387,379}. Несмотря на то, что при комбинированной терапии имеется теоретический риск для плода, опыт использования других антиретровирусов, таких как ламивудин, ставудин, а также ингибиторов протеазы, при беременности весьма ограничен. Есть рекомендации по прекращению комбинированной терапии в течение первого триместра и их последующему возобновлению, однако с этим связан риск развития устойчивости. В США были выпущены подробные рекомендации по комбинированной терапии в период беременности²⁹¹. Поскольку в отношении многих наиболее новых составов отсутствуют долгосрочные данные о безопасности после их применения в период беременности, этот вопрос необходимо обсуждать с пациентами. Использование любых антиретровирусных лекарств должно сопровождаться объяснением женщинам всей доступной информации и рекомендациями по последующему долгосрочному наблюдению ребенка²⁷².

Уход во время родов и родоразрешения

Уход во время родов для ВИЧ-положительных женщин, в основном, должен следовать стандартной практике. Следует избегать длительного безводного периода, поскольку передача ВИЧ от матери ребенку возрастает при безводном периоде более чем четыре часа¹¹⁹. Не следует вскрывать плодный пузырь, если роды протекают без осложнений. С учетом этих преимуществ, данный подход может применяться как стандартная часть ведения родов для всех женщин в регионах с высокой распространенностью инфекции.

Имеются противоречивые данные о роли акушерского вмешательства в передаче инфекции^111,113. Как правило, следует избегать любой процедуры, при которой нарушаются кожные покровы плода или повышается возможность контакта плода с кровью матери. Если нет острой необходимости, следует избегать таких процедур, как наложение электродов на головку плода или забор крови с головки плода, в связи с риском (степень которого пока не подтверждена) в отношении передачи ВИЧ. Во всех случаях при ведении родов необходимо применять универсальные меры предосторожности. В обычных случаях не следует производить эпизиотомию, к которой можно прибегать лишь при наличии акушерских показаний.

Если требуется помощь при родоразрешении, щипцы могут быть предпочтительнее вакуум-экстракции, с учетом риска микро-повреждений кожи головки плода вакуумной чашечкой. Появляется все больше доказательств того, что плановое кесарево сечение может помочь предотвратить передачу ВИЧ младенцу²²⁵. Операция сопряжена с риском возникновения осложнений у матери, и связана с более высокой пост-операционной заболеваемостью ВИЧ-инфицированных женщин¹¹⁰. Решение относительно родоразрешения кесаревым сечением должно приниматься в индивидуальном порядке, с учетом наличия доступных средств, и не получит широкого применения в большинстве развивающихся стран с высокой распространенностью ВИЧ. Профилактическое применение антибиотиков должно предусматриваться как в случае плановых кесаревых сечений, так и при экстренных операциях.