33. Транквилизаторы, их классификация. Основные показания к их использованию. 34. Основные механизмы действия транквилизаторов.35. Спектр клинической активности транквилизатов.

. К транквилизаторам относят пре­параты, которые обладают седативным, психорелаксирующим эф­фектом (на непсихотическом уровне) и способны устранять тревогу и эмоциональное напряжение. На проявления психозов эти препараты отчетливого влияния не оказывают, исключая особые случаи.Транквилизаторам присущи многообразные клинические эф­фекты: 1) противотревожное, антифобическое и антиобсессивное действие; 2) положительное влияние на продуктивные непсихотиче­ские расстройства; 3) упорядочивающее действие на неглубокие на­рушения поведения; 4) способность устранять двигательную расторможенность; 5) снотворный эффект; 6) вегетостабилизирующее дей­ствие; 7) противосудорожные свойства; 8) миорелаксирующее дейст­вие, которое в психиатрии обычно играет роль побочного эффекта.

Перечисленные клинические свойства присущи конкретным препаратам в разной степени.

Показания к применению: непсихотическая тревога, фобии, обсессии, эмоциональная лабильность, гиперкинетический синд­ром, умеренно выраженные расстройства поведения, бессонни­ца, вегетодистония, эпилептические и эпилептиформные паро­ксизмы, эпилептический статус, повышенный мышечный тонус.

Транквилизаторы применяются при всех неврозах и неврозоподобных расстройствах различной этиологии, при вялотекущей шизофрении, неглубоких психических нарушениях у соматичес­ки больных, при психосоматических расстройствах и психосома­тических заболеваниях, эпилепсии, ряде неврологических болез­ней и как средства премедикации в хирургии.Иногда к транквилизаторам эпизодически прибегают практи­чески здоровые лица для предупреждения и устранения непатоло­гических острых психовегетативных реакций, обусловленных эмоциональным стрессом.Существенное достоинство транквилизаторов — быстрота действия. Их лечебные эффекты проявляются в первые часы или дни применения, в зависимости от выбора препарата, дозы и спо­соба введения, клинических особенностей состояния и индиви­дуальной чувствительности.

Побочные эффекты транквилизаторов и противопоказания к их применению. В целом переносимость транквилизаторов удовлетворительная.

Из побочных действий особенно типичны вялость, мышечная слабость, сонливость, снижение уровня внимания и запоминания, замедление мыслительных процессов и двигательных реакций. Эти проявления наиболее выражены в первые дни приема препаратов и в дальнейшем сглаживаются. Возможны побочные явления в виде головной боли, головокружений, диспепсии, кожной аллергии.Прием транквилизаторов несовместим с употреблением алкоголя. Курсовое лечение этими препаратами противопоказано больным ал­коголизмом, наркоманиями и токсикоманиями даже в состоянии ре­миссии. Нельзя назначать транквилизаторы лицам, управляющим транспортом и занимающимся другими видами деятельности, требую­щими высокого уровня внимания и быстрых психомоторных реакций.

Самый серьезный недостаток транквилизаторов — способ­ность вызывать психическую, а иногда и физическую зависи­мость при их длительном приеме. Поэтому сроки курсового при­менения транквилизаторов не должны превышать 2—4 недель.Механизмы действия транквилизаторов. Подавляющее боль­шинство транквилизаторов относится к производным бензодиазепина. Клинические эффекты бензодиазепинов связывают с их дей­ствием на ГАМК-рецепторы и бензодиазепиновые рецепторы кле­ток мозга. Бензодиазепины облегчают высвобождение ГАМК, уси­ливая ее центральный ингибиторный эффект. На нейрофизиологи­ческом уровне установлено уменьшение под влиянием транквили­заторов возбудимости подкорковых структур мозга и торможение взаимодействия между корой и подкорковыми образованиями.Транквилизаторы. По современным представлениям, транквилизирующий эффект обусловлен стимуляцией ГАМК-рецепторов, которая осуществляется через усиление выброса ГАМК. Бензодиазепины, транквилизаторы первого поколения, связываются с ГАМК-рецепторами. К некоторым участкам этих рецепторов их сродство оказывается особенно сильным — эти участки названы бензодиазепиновыми рецепторами. Воздействие бензодиазепинов на этот тип рецепторов клинически проявляется противотревожным, антистрессовым, антиагрессивным, гипнотическим, противосудорожным и миорелаксирующим действием. В настоящее время предполагается, что существуют разные подтипы бензодиазепиновых рецепторов, которые ответственны за конкретные клинические компоненты действия транквилизаторов. Эти рецепторы обозначаются как BZ1 и BZ2 (от benzodiazepine). Новое поколение транквилизаторов относится в основном к группе имидазопиридинов (небензодиазепинов). Тем не менее, их действие направлено в основном на BZ1-рецепторы, что клинически проявляется в большей избирательности их клинического эффекта. Спектр клинического влияния транквилизаторов определяется в основном их противотревожным, или анксиолитическим, действием. Однако в той или иной степени транквилизаторы обладают гипнотическими, миорелаксирующими, вегетобалансирующими, а некоторые из них и активирующими свойствами. Они эффективны при астенических (неврастенических), соматоформных и ипохондрических, истероконверсионных, тревожно-фобических, обсессивно-компульсивных и агрипнических расстройствах, т.е. при пограничных состояниях с психопатологическими расстройствами неглубокого уровня и подвижной структуры. Транквилизаторы показаны в тех случаях, когда клиническая картина определяется такими симптомами, как раздражительность, гиперестезия, эмоциональная и вегетативная лабильность, невротическая агрипния. Для купирования тревожно-фобических расстройств (панические атаки, агорафобия и др.) применяют транквилизаторы с максимальной выраженностью анксиолитической активности (алпразолам, лоразепам, феназепам и др.). При особенно острых состояниях эффективно парентеральное введение бензодиазепиновых производных (диазепам, хлордиазепоксид, транксен и др.).

Использование транквилизаторов при лечении обсессивно-компульсивных расстройств ограничено. Хороший эффект при этих состояниях достигается в тех случаях, когда в структуре синдрома отчетливо проявляются тревожный радикал и соматовегетативные нарушения. Если же ведущими в клинической картине являются идеаторные навязчивости, эффективность транквилизаторов невысокая. Наряду с лечением пограничных состояний транквилизаторы используются в комбинированной терапии депрессий, характеризующихся преобладанием позитивной аффективности (тревожная, невротическая, соматизированная депрессия), а также при психосоматических, малопрогредиентных эндогенных, органических и сосудистых заболеваниях. Вегетостабилизирующее свойство транквилизаторов рекомендуется использовать при нетяжелых нарушениях, возникающих как побочные явления при назначении психотропных средств других групп (нейролептики, антидепрессанты, стимуляторы). Миорелаксирующий эффект отчетливо выражен у таких транквилизаторов, как диазепам, клоназепам и хлордиазепоксид. Они показаны при судорожных и спастических состояниях, в частности развивающихся вследствие побочного действия нейролептиков. Для лечения агрипнических расстройств используют транквилизаторы с максимальной выраженностью гипнотического действия (нитразепам, триазолам, рогипнол). Особого внимания в этом Отношении заслуживают небензодиазепиновые транквилизаторы, выраженный гипнотический эффект которых не сопровождается миорелаксацией и противосудорожным действием (золпидем, зопиклон). В спектре действия некоторых транквилизаторов анксиолитический эффект сочетается с легким активирующим и антидепрессивным действием (лоразепам, алпразолам). Иногда применение транквилизаторов является вынужденной мерой, например в тех случаях, когда больной не переносит препаратов других психофармакологических групп.

Систематика транквилизаторов и клиническая характеристи­ка препаратов. В зависимости от особенностей клинического действия, выделяют три группы транквилизаторов  -  транквилизаторы с преобладанием седативного эффекта;-  дневные транквилизаторы;-  транквилизаторы с преобладанием снотворного действия.

Транквилизаторы с преобладанием седативного эффектаПрепараты этой группы обладают более выраженными седативными, противотревожными, антифобическими и миорелакси-рующими свойствами.Феназепам — отечественный препарат, один из наиболее мощ­ных транквилизаторов-седатиков.Применяется при различных невротических и неврозоподобных расстройствах, но особенно широко используется в лечении тревоги и фобий. Алпразолам (ксанакс). Активный анксиолитический и антифобический транквилизатор. Обладает отчетливым антидепрессив­ным эффектом. Седативные свойства выражены нерезко. Основ­ные показания к применению — пароксизмальная и стойкая тре­вога, обсессивно-фобические расстройства и неглубокие Лоразепам — по особенностям терапевтического действия и показаниям к применению близок к феназепаму.Клоназепам (антелепсин) обладает выраженными седативными, противотревожными, антифобическими свойствами и наи­большей среди транквилизаторов противосудорожной активнос­тью. Диазепам (реланиум, сибазон, седуксен) — препарат, гармонично сочетающий почти все основные клинические эффекты транквилизаторов. Обладает некоторым антидепрессивным действием. Ши­роко применяется при непсихотических расстройствах различной клинической структуры и этиологии. Выпускается в виде таблеток и раствора для инъекций (вводится в/м, в/в струйно и в/в капельно). Инъекционный диазепам назначается при острых тревожно-фоби-ческих, тревожно-депрессивных расстройствах. В/в струйное введе­ние диазепама — один из наиболее действенных способов купирова­ния эпилептического статуса. Внутримышечно используется как средство борьбы с психомоторным возбуждением (особенно при наличии противопоказаний к Оксазепам (нозепам, тазепам). Транквилизирующие свойства менее выражены, чем у других препаратов. По особенностям дей­ствия близок к дневным

 Дневные транквилизаторыПрепараты данной группы обладают мягким седативным эффектом. Практически лишены снотворного и миорелаксирующего действий.Тофизопам (грандаксин) оказывает вегетостабилизирующее действие, устраняет соматические симптомы тревоги, обладает общим анксиолитическим эффектом, практически не вызывая вялости и дневной сонливости. Используется при невротических и неврозоподобных расстройствах с Медазепам (мезапам, рудотель). Оказывает некоторое седативное действие. Не вызывает дневной сонливости и мышечной сла­бости. Чаще применяется в Транквилизаторы с преобладанием снотворного эффектаВсе вышеперечисленные транквилизаторы-седатики, в той или иной мере, обладают снотворным действием, во многом свя­занным с их противотревожными свойствами, и могут назначать­ся при расстройствах сна. Для некоторых транквилизаторов сно­творный эффект является основным. Эти препараты используют­ся почти исключительно при диссомнических нарушениях. Их не рекомендуется назначать на срок, превышающий 10—15 суток.Нитразепам (эуноктин, радедорм) оказывает выраженный сно­творный эффект: улучшает Мидазолам (дормикум) также обладает выраженным снотвор­ным эффектом. Показания к применению такие же, как и у нит-разепама. Имеет инъекционную форму выпуска. В виде внутри­мышечных и внутривенных инъекций используется как средство премедикации в хирургии.Флунитразепам (рогитол) — снотворное короткого действия. Особенно показано при нарушенном засыпании. Утренней вяло­сти, сонливости не вызывает.Зопиклон (имован) — препарат, родственный транквилизато­рам, с относительно коротким снотворным эффектом. Прием зопиклона не сопровождается последействием.Спектр действия транквилизаторов. Объектом приложения медикаментов этого класса психотропных средств (узкий спектр действия) являются мало-прогредиентные эндогенные заболевания и пограничные состояния. (При лечении психозов транквилизаторы используются большей частью лишь в качестве вспомогательного средства.). Изучение сравнительной эффективности транквилизаторов [Смулевич А. Б. и др., 1976] показало, что выбор соответствующих медикаментов при клиническом их применении должен основываться не на элективном действии (т. е. не на избирательном аффинитете препарата к тем или иным симптомам), а главным образом на силе психотропной активности того или иного препарата. Эти данные нашли подтверждение в исследованиях Г. М. Руденко и соавт. (1978, 1982), Н. Beckmann, S. Haas (1984), Z. Boleloucky и соавт., 1980; W. Poldinger, F. Widler (1985) и других авторов, установивших, что психо-тропная активность препаратов бензодиазепинового ряда (включающего большую часть всех современных транквилизаторов) в качественном отношении одинакова, а различия носят в основном количественный характер. В соответствии с этими данными и в ряду транквилизаторов можно выделить средства, обладающие широким и узким спектром действия. К препаратам широкого спектра относятся транквилизаторы, обладающие наиболее мощным анксиолитическим эффектом: ативан, феназепам, лексотан (при пероральном применении), а также элениум и седуксен, но при условии внутримышечного и внутривенного введения. Все они эффективны как при психопатологических проявлениях относительно тяжелого уровня (тревожно-фобические, сенестоипохондрические состояния, идеообсессивные расстройства, контрастные навязчивости, навязчивости особого значения), так и при синдромах легкого уровня (астеновегетативный, агрипнический, неврастенический, конверсионный, сенестоалгический). Транквилизаторы узкого спектра действия, обладающие более слабым анксиолитическим действием (нитразепам, долмадорм, рогипнол, нобриум, грандаксин, триоксазин, мепробамат), эффективны преимущественно при синдромах легкого уровня.