42. Основные виды непсихотических расстройств, являющихся мишенями действия психотропных препаратов.

43. Принципы психофармакологического лечения шизофрении.

В процессе лечения пограничных состояний и малопрогредиентной шизофрении, как и при терапии манифестных психозов, могут использоваться, но в иных соотношениях, почти все препараты шести основных классов психотропных средств (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы, ноотропы, психостимуляторы, нормотимики). Это положение подтверждено данными совместного советско-чехословацкого исследования [Смулевич А. Б., Заплеталек М., Тума И. и др., 1985], в ходе которого, в частности, проводилось сопоставление потребности в лекарственных препаратах (нейролептики, транквилизаторы, антидепрессанты) для лечения больных группы малопрогредиентной шизофрении и лиц из группы пограничных состояний. Как показал анализ результатов терапии 317 больных из этих двух нозологических групп, потребность в транквилизаторах (в том числе и гипнотического действия) при лечении психогений была почти втрое выше - 54,6 %, чем в нейролептиках - 19,1 % При лечении же малопрогредиентной шизофрении эти соотношения носят обратный характер, соответственно 19 и 58,6 %. Потребность в тимолептиках при пограничных состояниях и малопрогредиентной шизофрении приблизительно одинаковы, что может быть связано с сопоставимой частотой возникновения аффективных расстройств (психогенные и эндогенные депрессии) в обеих группах.

Для выяснения адекватности и эффективности медикаментов, используемых при лечении малопрогредиентной шизофрении и пограничных состояний, применима выдвинутая нами концепция широкого и узкого спектра психо-тропного действия медикаментов разных психофармакологических классов (Смулевич А Б., Пантелеева Г. П. Некоторые актуальные проблемы клинической психофармакологии.- Журн. невропатол. и психиатр., 1983, вып. 9, с. 1345-1351 В настоящем издании эта концепция представлена в несколько ином, переработанном виде).

Препараты широкого спектра действия наиболее универсальны, обладают высокой психотропной активностью и могут использоваться как при терапии генерализованных болезненных проявлений, наблюдающихся при манифестных психозах, так и при некоторых расстройствах круга малой психиатрии. Именно эти вещества обеспечивают устойчивый терапевтический эффект и составляют основной арсенал используемых лечащими врачами медикаментов.

У препаратов узкого спектра возможности клинической активности ограничены в основном наиболее простыми синдромами, а также неглубокими, не выходящими за пределы конституциональных девиаций и невротических расстройств нарушениями.

Однако отказаться от использования препаратов узкого спектра действия, областью приложения которых является в основном пограничная психиатрия, было бы неоправданно. Эти средства необходимы в первую очередь для контингента больных с неглубоким уровнем психических расстройств, нередко обнаруживающих своеобразный тропизм и индивидуальную чувствительность к определенному, ограниченному набору психотропных средств и резистентность к остальным препаратам. Кроме того, надо учитывать, что терапия «фундаментальными» препаратами не всегда бывает возможна из-за обнаруживающейся у отдельных больных индивидуальной непереносимости большинства наиболее распространенных психотропных средств. Такая непереносимость проявляется тяжелыми побочными явлениями типа токсико-аллергических, коллаптоидных и других реакций.

После этих предварительных замечаний рассмотрим спектр действия препаратов трех основных классов психотропных средств.

44.  Принципы психофармакологического лечения аффективных расстройств.

45.  Принципы психофармакологического лечения психосоматических расстройств.

46. Принципы психофармакологического лечения неврозов.

47. Принципы психофармакологического лечения органических расстройств.

48. Принципы психофармакологического лечения лиц детского возраста.

49.  Принципы психофармакологического лечения лиц пожилого возраста

50. Принципы психофармакологического лечения алкоголизма и наркоманий.

51. Принципы психофармакологического лечения психопатий.

52. История открытия психофармакологических препаратов и развитие психофармакотерпии в настоящее время.

Первые современные лекарственные препараты психофармакологического действия были созданы в начале 50-х годов XX века. Однако способность фармакологических веществ влиять на психические функции известна давно. Еще в древности индейцы Северной и Южной Америки, жрецы африканских племен в ритуальных обрядах применяли "магические" грибы, листья и плоды растений, чтобы вызвать галлюцинации. Для стимуляции центральной нервной системы применяли листья чая, зерна кофе, бобы какао.

В 20-х годах XX столетия великий русский физиолог И.П.Павлов сделал выдающееся открытие. Применив в качестве средства, стимулирующего центральную нервную систему, кофеин и успокаивающее средство натрия бромид, он показал возможность "управления" функциями центральной нервной системы. По существу, это открытие положило начало современной психофармакологии. Однако до появления фармакологических средств для лечения тяжелых психических заболеваний было еще далеко. "Буйных" больных облачали в "смирительную рубашку", "лечили" холодными ваннами. Для лечения шизофрении рекомендовалось применение длительного сна (с помощью барбитуратов), введение больших доз инсулина (гипогликемическая кома), применение коразола для судорожной терапии. И лишь в начале 50-х годов появился первый высокоэффективный антипсихотический препарат - хлорпромазин (Аминазин).

История хлорпромазина начинается с конца 30-х годов, когда искали антигистаминные препараты среди производных фенотиазина. Тогда был создан антигистаминный препарат прометазин. При изучении прометазина (фенергана) было установлено, что он не только обладает антигистаминным эффектом, но и успокаивает нервную систему, снижает температуру тела и артериальное давление, оказывает адреноблокирующее действие. В развитие работ по аналогам фенергана было синтезировано большое количество других производных фенотиазина и среди них соединение R.P. 4560. При изучении этого соединения фармаколог Курвуазье (Courvoisier) обнаружила, что, проявляя относительно слабую противогистаминную активность, оно оказывает выраженное успокаивающее действие на центральную нервную систему, кроме того, обладает адренолитической, гипотермической и другими видами активности. Соединение получило в связи с этим название ларгактил ("широко действующее"). В дальнейшем в соответствии с химической структурой оно получило международное название хлорпромазин (в России - Аминазин). В 1952 г. французские психиатры Делей, Деникер (Delay, Deniker) изучили действие ларгактила у психически больных и обнаружили его высокую антипсихотическую активность. Так началась "эра" современной психофармакотерапии, а в фармакологии стал формироваться новый раздел - психофармакология.

В настоящее время из производных этой группы применяются: хлорпромазин (Аминазин), левомепромазин (Тизерцин), алимемазин (Терален), этаперазин (Перфеназин), трифтазин (Стелазин), пипотиазин (Пипортил), фторфеназин (Модитен), тиоперазин (Мажептил) и ряд других. В целом они составляют основную группу современных антипсихотических препаратов и широко применяются при лечении шизофрении и других тяжелых психических заболеваний. По современной классификации эти препараты относятся к группе нейролептиков.

В 1957 г. были обнаружены первые психотропные препараты, эффективные при лечении депрессий и названные антидепрессантами: имипрамин (Тофранил, Имизин, Мелипрамин) и ипрониазид.

Синтез имипрамина явился результатом поисков аналогов хлорпромазина. Вместо фенотиазинового ядра для этой цели использована другая трициклическая структура - дибензодиазепин. Оказалось, что полученные соединения обладают не нейролептической, а тимолептической активностью - улучшают настроение, активируют психические функции у больных, страдающих депрессией. Вслед за имипрамином появился ряд близких к нему соединений, тоже обладающих антидепрессивной активностью (амитриптилин, кломипрамин и др.).

Почти одновременно с имипрамином появился другой антидепрессант - ипрониазид - производное гидразида изоникотиновой кислоты. Его открытие было результатом случайного удачного наблюдения. В те годы для лечения туберкулеза начали применять производные гидразида изоникотиновой кислоты. В практику вошел противотуберкулезный препарат изониазид. В поисках других более эффективных препаратов этой группы был синтезирован изопропильный аналог изониазида - ипрониазид, и при его клиническом испытании было обнаружено, что он улучшает настроение и общее самочувствие у принимающих его больных. Вскоре американский психиатр Н.Клайн (N.Kline) испытал действие ипрониазида у больных депрессиями и обнаружил его высокую антидепрессивную активность. Вслед за этим были получены некоторые другие антидепрессанты этой группы (ниаламид и др.).

К 50-м годам относится также появление первых транквилизаторов (от tranquillo - спокойствие, безмятежность) - препаратов мепробамат (Мепротан) и гидроксизин (Атаракс). Характерными особенностями транквилизаторов являются успокаивающее действие, уменьшение мышечного напряжения (миорелаксация), подавление чувства страха. Уже первые транквилизаторы нашли широкое применение для лечения неврозов, состояний психического напряжения, фобических расстройств. Однако особенно широко транквилизаторы стали использоваться начиная с 60-х годов, когда была открыта высокая транквилизирующая активность производных бензодиазепина - препаратов хлордиазепоксид (Либриум) и диазепам (Валиум) (1962). Эти два препарата положили начало широкому изучению бензодиазепинов и созданию целого ряда высокоактивных транквилизаторов.

В настоящее время, кроме хлордиазепоксида (Хлозепид) и диазепама (Седуксен, Реланиум, Сибазон), широкое применение имеют нитразепам, бромазепам, медазепам, алпразолам и др. Оригинальным высокоэффективным бензодиазепиновым транквилизатором является отечественный препарат феназепам.

В конце 40-х - начале 50-х годов было установлено, что препараты лития обладают способностью купировать острое маниакальное возбуждение у психически больных и предупреждать аффективные приступы, не действуя при этом на психически здоровых людей. Появились разные литийсодержащие препараты, которые стали объединять в группу нормотимических средств (нормотимиков).

Одной из важных групп психотропных средств являются психостимулирующие (психоактивирующие) препараты. До сих пор одним из наиболее ценных "рычагов" воздействия на возбудительный процесс остается "старый" кофеин. В 30-х годах к нему прибавился стимулятор центральных адренергических процессов - амфетамин (Фенамин), а позднее - оригинальный отечественный препарат сиднокарб, стимулирующий центральные дофаминергические процессы. В начале 90-х годов отечественными исследователями был предложен новый препарат бемитил, стимулирующий психическую и физическую работоспособность ("актопротектор"). Все эти препараты рассчитаны на повышение умственной (и физической) работоспособности не только при нарушениях функций центральной нервной системы, но также (при необходимости) у практически здоровых людей.

В начале 70-х годов появилась новая группа психотропных препаратов - ноотропы. Термин "ноотропы" (от noos - мышление и tropos - сродство) был предложен в 1972 г. румынским ученым Жиурджеа (Giurgea) для изучавшейся новой группы психотропных препаратов, первый из которых был назван ноотропилом. Специфической особенностью этих препаратов является их стимулирующее влияние на интегративные функции мозга, облегчение обучаемости, улучшение памяти. Ноотропилу было в дальнейшем присвоено международное название пирацетам, исходя из его химического строения. В настоящее время препарат имеет широкое применение для лечения различных нарушений функций центральной нервной системы, в том числе заболеваний, связанных с атеросклеротическим поражением сосудов мозга, особенно у людей пожилого и старческого возраста, при астенических состояниях, умственной отсталости у детей и другой патологии.

В целом современные психотропные препараты - это большая "гамма" лекарств, ставших неотъемлемой частью современной медицины. Значение этих препаратов не только с медицинской, но и с социальной точки зрения трудно переоценить, особенно в связи с возрастающей частотой психических и нервных заболеваний. Следует также иметь в виду, что значение этих препаратов вышло за рамки психиатрии и неврологии. Ими широко пользуются кардиологи и гастроэнтерологи, гинекологи, анестезиологи и специалисты разных других областей медицины.

Психофармакология - это одна из наиболее интересных, но и наиболее сложных областей фармакологии. Создание нового психотропного препарата требует больших знаний, умелого сочетания труда фармакологов, химиков, специалистов других научных дисциплин. Побочные проявления, широкие различия индивидуальных реакций, резистентность к лекарственным средствам заставляют исследователей и клиницистов продолжать поиски новых лекарственных препаратов. Тем не менее, психофармакология быстро добилась больших успехов и сейчас продолжает успешно развиваться.