19. Корректоры поведения. Показания к их использованию.

Существуют еще нейролептики, которые называют “корректоры поведения”. Все началось с того момента, как появился препарат неулептил. Он выпускается и в каплях, и в капсулах. В капсулах он не очень удобен, потому что в каждой капсуле 10 мг, вы можете столкнуться с его побочным действием: сонливостью. А в каплях его очень удобно дозировать; он практически не имеет ни вкуса, ни запаха, поэтому его можно легко подмешивать в пищу. Он назначается детям с девиантным поведением. Начинается терапия с одной капельки и очень медленным повышением дозы каждый день. Через день уже на трех каплях вы можете получить неплохой эффект: больные становятся гораздо спокойнее, пропадают вспышки гнева. Можно и сонапаксом так действовать, когда нет неулептила. Но, в принципе, его дозировки повышаются до 20-30 мг; там уже может появиться его нейролептический эффект: вялость, апатия.

20. Нейролептики пролонги. Показания к их использованию.

Нейролептики-пролонги. Они появились достаточно давно. Понятно, что не все психически больные с удовольствием регулярно глотают таблетки. Поэтому появились препараты, которые можно один раз ввести, и они будут действовать от 2 до 4 недель, иногда даже и больше. Есть еще и ретардированные препараты: таблетки с особенными оболочками, которые медленно разрушаются, пролонгируя действие препарата. Есть пролонги-взвеси, которые вводят в мышцу, и они действуют где-то 7-10 дней. Они обладают некоторым стимулирующим действием, могут применяться при психастениях. Основу группы пролонгов составляют модитен-депо и пипортил-L4. Это масляные растворы. Поэтому, упаси Бог ввести внутривенно. Эти препараты действуют долго: от 3 до 4 недель. Они в основном применяются при психотических расстройствах: это сильные нейролептики. Конечно, нужно обязательно назначать корректоры, потому что если вы даете препарат в таблетках, что-то не так ѕ вы взяли и отменили его. А тут ввели ѕ и ждите, когда он выведется. Поэтому, полагалось всегда сначала дать таблетку, посмотреть, как будет человек реагировать на такой препарат, а потом уже переходить на пролонги. В Англии в свое время существовали Модитен-клиники. Это некая амбулатория, куда приходил больной, ему регулярно вкалывали препарат, и он уходил. Я до сих пор поддерживаю связь с одним моим старым пациентом, который принимает модитен-депо около 30 лет ежемесячно. За это время, он успел закончить энергетический институт, защитить диссертацию, стать ассистентом, жениться, развестись, похоронить своих родителей. Как только возникали пропуски в приеме препарата, болезнь обострялась. А так он ѕ милый шизофреник, хотя и видно, что больной человек, но работает, преподает в институте.

21. Осложнения при применении седативных нейролептиков.

22. Осложнения при применении элективных нейролептиков.

23. Синдром паркинсонизма. Патогенеза болезни Паркинсона. Лекарственный паркинсонизм

ПАРКИНСОНИЗМ. Этим термином обозначают прогрессирующий акинетикорегидный синдром, сопровождающийся обычно характерным дрожанием, который возникает в результате различных заболеваний и поражений определенных отделов мозга.

Причиной паркинсонизма могут быть следующие заболевания: эпидемический (летаргический) энцефалит Экономо и другие энцефалиты, церебральный артериосклероз, сифилис центральной нервной системы, опухоли мозга. Паркинсонизм может развиваться в результате черепно-мозговой травмы, интоксикации марганцем, окисью углерода, ртутью, барбитуратами, а также вследствие длительного лечения нейролептическими препаратами. Наряду с этим паркинсонизм - основное проявление самостоятельного заболевания - дрожательного паралича (болезнь Паркинсона см.).

Основную роль в патогенезе паркинсонизма играет нарушение обмена катехоламинов, в частности допамина, в подкорковых образованиях головного мозга. Доказано, что развитие акинетико-ригидного синдрома связано с недостатком допамина в подкорковых узлах. У больных паркинсонизмом Обнаружено резкое уменьшение содержания допамина в хвостатом ядре. При этом отмечены четкие корреляции между степенью недостаточности допамина и выраженностью симптомов паркинсонизма, а также между степенью патологических изменений в черной субстанции и концентрацией допамина в хвостатом ядре. Высказано предположение, что первично возникающая при паркинсонизме дегенерация меланинсодержащих клеток черной субстанции приводит к уменьшению количества допамина в хвостатом ядре.

Наиболее выраженные изменения при паркинсонизме отмечаются в черной субстанции и голубом пятне (locus coeruleus). Они заключаются в дегенерации и гибели нервных клеток и изменения клеток черной субстанции специфичны для паркинсонизма. Характерны для паркинсонизма также гиалиновые включения - тельца Леви в клетках, содержащих меланин, они обнаруживаются главным образом при дрожательном-параличе (болезнь Паркинсона), тогда как при паркинсонизме, связанном с другими заболеваниями, встречаются редко.

Основу клинической картины паркинсонизма составляет триада признаков - акинез, ригидность, тремор. Этому сопутствуют вегетативные нарушения, а иногда и изменения психики.

Проявления акинетико-ригидного синдрома - повышение тонуса в туловище и конечностях (по пластическому типу с симптомом "зубчатого колеса") и акинезии, выражающаяся в бедности движений, их замедленности (брадикинезия), отсутствии выразительных и нормальных содружественных движений. Меняется поза и походка больных- туловище наклонено вперед, руки полусогнуты в локтевых суставах и прижаты к туловищу. Ходят больные мелкими неравномерными шагами, с трудом отрывая ноги от пола. Ноги при ходьбе слегка согнуты в коленных суставах, отсутствуют синкинетические движения рук (ахейрокинез от греч. cheir - рука). Часто отмечаются про-, ретро- и латеропульсии. Резко затруднены повороты и другие изменения позы. Лицо больных маскообразно, речь монотонная, тихая. Изменяется почерк (микрография). Обращает на себя внимание отсутствие побуждений к выполнению движений, иногда даже жизненно необходимых. Характерны парадоксальные кинезии. Больные с тяжелой акинезией в определенных условиях обретают способность к быстрому передвижению, так, больной, почти утративший способность ходить, может бегать, кататься на лыжах, легко взбегает по лестнице, уверенно ходит, переступая через препятствия и через начерченные на полу полосы, двигается вслед за впереди идущим человеком В поздних стадиях заболевания наступает полная обездвиженность. Дрожание при паркинсонизме очень характерно и стереотипно, распространяется преимущественно на дистальные отделы конечностей, часто напоминает определенные произвольные действия - скатывание пилюль, счет монет и т. д. В лучезапястных суставах дрожание носит характер сгибания - разгибания, пронации - супинации. По мере прогрессирования заболевания дрожание распространяется на другие отделы конечностей, голову, нижнюю челюсть, иногда губы, язык, мягкое небо, голосовые связки. Дрожание ритмичное, с частотой 4-6 в секунду; амплитуда его колеблется от мелкого до крупно-размашистого дрожания. В большинстве случаев дрожание больше выражено в руках, чем в ногах. Дрожание наблюдается преимущественно в покое. При активных движениях оно уменьшается или исчезает совсем. Пассивные движения также уменьшают дрожание. Встречаются, однако, случаи, когда тремор увеличивается или появляется во время активных движений. В поздних стадиях болезни дрожание становится постоянным. Гиперкинез усиливается при эмоцональных напряжениях, утомлении, уменьшается в состоянии полного покоя, исчезает во сне.

Вегетативные нарушения: повышены слюно- и потоотделение, сальность лица, вазомоторная лабильность, тахикардия, субфебрильная температура, акроцианоз, могут наблюдаться вазомоторные отеки. Часты трофические изменения кожи.

Изменения психики характеризуются брадифренией, нарушениями со стороны эмоциональной сферы - снижение инициативы, интереса к окружающему, эмоциональная тупость, иногда раздражительность, ипохондрический синдром. На этом фоне могут развиваться состояния возбуждения с импульсивными действиями. У больных часто отмечаются эгоцентризм, назойливость. Течение заболевания прогрессирующее.

Клиническая картина паркинсонизма очень характерна, поэтому диагноз, как правило, не вызывает затруднений. Большие трудности возникают при установлении этиологии паркинсонизма. По клинической картине установить этиологию паркинсонизма обычно невозможно. Опорными пунктами служат только данные анамнеза: перенесенный энцефалит (сонливость и двоение в глазах на фоне лихорадки), угарная кома, длительный прием нейролептиков, интоксикация марганцем и др. В отличие от дрожательного паралича при постэнцефалитическом паркинсонизме иногда имеют место нарушения зрачковых реакций, слабость, конвергенции, судороги взора, гиперкинезы другого характера-миклонического, торсионно-спастического, атетоидного, приступы нарколепсии.

Лечение. Наиболее эффективное средство для лечения паркинсонизма - L-DOPA, биохимический предшественник допамина, который, в отличие от последнего, обладает способностью проникать через гематознцефалический барьер.

Болезнь Паркинсона — хроническое нейродегенеративное заболевание, сопровождающееся прогрессирующим разрушением и гибелью дофаминовых нейронов в ЦНС, прежде всего в substantia nigra. Болезнь Паркинсона была известна и ранее под названием «дрожательный паралич», но подробно и полно её впервые описал в качестве самостоятельной нозологической единицы в 1817 году Джеймс Паркинсон в своей книге «Эссе о дрожательном параличе». По имени первоописателя эта болезнь и была впоследствии названа болезнью Паркинсона. Этиология болезни Паркинсона до настоящего времени остаётся не полностью выясненной. Однако, по-видимому, в развитии болезни Паркинсона играет роль генетическая предрасположенность, а также воздействие различных нейротоксинов, образующихся в самих дофаминовых нейронах, в частности, МФТП (англ. MPTP) и свободных радикалов, приводящее к повреждению дофаминовых нейронов, истощению в них запасов дофамина, нарушению их трофики и в конечном итоге гибели нейронов.. Разрушение дофаминовых нейронов в области чёрной субстанции приводит к развитию характерных для болезни Паркинсона двигательных нарушений. Разрушение дофаминовых нейронов в области «дофаминового пути удовольствия» (dopamine pleasure pathway) в лимбической системе, в частности в ventral tegmental area (en:VTA) приводит к постепенному снижению мотивации, энергии больных, к снижению способности испытывать положительные эмоции (ангедония) и в конечном счёте к развитию хронической депрессии. Разрушение дофаминовых нейронов лобных долей коры приводит к развитию интеллектуальных нарушений: снижению памяти, уменьшению интеллектуальной продуктивности, обучаемости и в конечном счёте к картине органического слабоумия (деменции). В поздних стадиях болезни Паркинсона нередко присоединяется органический психоз с галлюцинаторно-параноидными проявлениями или хронический делирий (дезориентация во времени и месте, спутанность, галлюцинации, бред). Болезнь обычно начинается с малых признаков двигательных нарушений: с мелкого тремора, напоминающего катание пилюль, гипертонуса мышц, брадикинезии (замедленные, затруднённые движения) и гипокинезии (уменьшение двигательной активности), появления гнусавости и смазанности речи, скованности и неловкости в движениях, изменения походки (шаркающая, мелкие шажки), изменения почерка (мелкий дрожащий почерк). Следует, однако, иметь в виду, что оральные гиперкинезы в настоящее время несравненно чаще встречаются при медикаментозном паркинсонизме. Они особенно характерны при передозировке препаратов бутирофенонового ряда (дроперидол, галоперидол). Поскольку болезнь Паркинсона чаще возникает в пожилом возрасте, наличие признаков атеросклеротической энцефалопатии не может служить целям дифференцирования болезни Паркинсона от атеросклеротического паркинсонизма Лекарственный паркинсонизм

Чаще всего он развивается вследствие приема нейролептиков (неиролептический паркинсонизм), особенно сильнодействующих блокаторов дофаминовых рецепторов с низкой холинолитической активностью (галоперидол, флуфеназин, трифтазин). Значительно реже паркинсонизм могут вызывать другие антагонисты (блокаторы) дофаминовых рецепторов (метоклопрамид, флунаризин), препараты, снижающие кругооборот дофамина в синапсах (альфа-метилдофа), снижающие чувствительность постсинаптической мембраны к дофамину (препараты лития), центральные симпатолитики, истощающие запасы дофамина в нервных терминалях (например, препараты раувольфии), серотонинергичсские средства (например, флуоксетин), тормозящие активность дофаминергических нейронов черной субстанции, особенно если их применяют в комбинации с нейролептиками.

Признаки нейролептического паркинсонизма чаще всего появляются через 2-12 недель после начала лечения нейролептиком, резкого увеличения его дозы или отмены применявшегося ранее холинолитического корректора. Неиролептический паркинсонизм чаще возникает у лиц старше 40 лет и у мужчин отмечается реже, чем у женщин. Особенности нейролептического паркинсонизма - подострое развитие, симметричность проявлений, сочетание с лекарственными дискинезиями (дистонией или акатизией), эндокринными нарушениями (гиперпролактинемией), непрогрессирующее течение, отсутствие постуральной неустойчивости. Типичный тремор покоя (типа "скатывания пилюль") при лекарственном паркинсонизме отмечается редко, но зато часто встречается грубый генсрализованный тремор, выявляющийся как в покое, так и при движении. Иногда встречается тремор, вовлекающий только периоральпую область ("синдром кролика"). В тяжелых случаях развиваются мутизм и дисфагия.

Помимо нейролептиков, паркинсонизм может быть связан с применением дипразина (пипольфен), амоксапина, антагонистов кальция (циннаризин, флунаризин, дилтиазем, амлодипин). Описаны казуистические случаи возникновения этого синдрома при приеме амиодарона, индометацина, циклоспорина, амфотерицина В, каптоприла, циметидина, клопамида, цитозин-арабинозида, диазепама, дисульфирама, альфа-интерферона, вальпроата натрия, дифенина, препаратов лития, трициклических антидепрессантов, тразодона и др. [1, 4, 6, 7].

Лечение. После отмены препарата паркинсонизм регрессирует в течение 2-12 недель (более медленно - у пожилых). Если отменить нейролептик невозможно, то следует рассмотреть вопрос о снижении дозы препарата, вызвавшего паркинсонизм, либо о замене его другим, в меньшей степени вызывающим экстрапирамидные осложнения, например, тиоридазином (сонапаксом) или клозапином (лепонексом). Одновременно следует назначить холинолитики на срок как минимум 2-3 месяца. В течение этого времени у значительной части больных развивается толерантность к экстрапирамидному действию нейролептика, и поэтому можно попытаться постепенно отменить холинолитики. Если на фоне отмены холинолитика симптомы паркинсонизма вновь появляются, то следует продолжить его прием в течение длительного времени. Амантадин при лекарственном паркинсонизме оказывает менее постоянное действие, чем холинолитические средства. Препараты леводопы обычно не назначают, так как они могут вызвать ухудшение первичного заболевания, по поводу которого назначались нейролептики..