Министерство Здравоохранения Республики Беларусь

Витебский Государственный Медицинский Университет

Кафедра патофизиологии

История болезни

Больной: Козловский А.С. 1992 г.р.

Диагноз:

Основной: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Сопутствующий: нет

Подготовил: студент 3 курса,

леч.ф-та 21 группы

Матеша А.О

2008-2009 Учебный год

1. Общие сведения:

Паспортные данные

1. Ф.И.О.:Козловский Александр Сергеевич

2. Пол: Мужской

3. Дата рождения: 25.06.1992

4. Постоянное место жительства: Витебск. ул. Смоленская д. 93 кв. 10

5. Место работы, профессия или должность: Студент

6. Кем направлен больной: городская поликлиника №3

7. Доставлена не экстренно, госпитализирована в плановом порядке

8. Диагноз направившего учреждения: ЯБДПК

9. Диагноз при поступлении: ЯБДПК

10. Диагноз заключительный клинический:

а). Основной: Язвенная болезнь луковицы двеннадцатиперстной кишки

б). сопутствующий: -

11. Госпитализирована в данном году по поводу данного заболевания впервые

Жалобы на момент курации:

Больной предъявляет жалобы на тупые, ноющие голодные боли, в области пупка, которые проходят после приема пищи, но через некоторое время вновь возобновляются.

Также на изжогу и отрыжку

Результаты лабораторных и инструментальных методов

исследования:

Общий анализ крови:

• Эритроциты – 4,5х10 (9)/л.

• Лейкоциты - 4,6х10 (9) /л.

• Гемоглобин - 140 г/л

• ЦП – 0,99

• Эозинофилы – 1,0 %

• Палочкоядерные – 1,0%

• Сегментоядерные – 57 %

• Лимфоциты – 33 %

• Моноциты – 7 %

• Базофилы – 1,0 %

• СОЭ – 7 мм/час

Анализ мочи:

• Цвет - соломенно-желтый, прозрачная

• Реакция – кислая

• Удельный вес 1010

• Белок –

• Сахар –

• Лейкоциты – 0-1 в поле зрения

• Эпителий – 0-1

Биохимический анализ крови:

• Глюкоза – 5,4 ммоль/л

• Мочевина – 4,3 ммоль/л

• Билирубин – 10,4 ммоль/л

• Общий белок – 71 г/л

• АлАТ – 0,9

• АсАТ – 1,0

ЭКГ:

Ритм синусовый, 64 в мин. нормальное положение электрической оси сердца.

ФГДС:

Целующаяся язва дна луковицы двеннадцатиперстной кишки 0,7-0,6 см.

История заболевания :

Считает себя больным в течении 2-х месяцев, когда впервые появились голодные боли в области эпигастрия, не лечился, к врачам не обращался.

Неделю назад интенсивность болей увеличилась, после чего обратился в поликлинику по месту жителства.

Выставлен диагноз: Язвенная болезнь луковицы двеннадцатиперстной кишки впервые выявлена. Направлен на стационарное лечение 1-го апреля 2009 г.

История жизни :

Краткие биографические данные:

Место рождения: Витебкая обл. Миорский район д. Язно;

Без особенностей дошкольного и школьного периодов жизни.

Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия благоприятные. Питание нерегулярное, характер пищи неудовлетворительный;

Вредные привычки: отсутствуют;

Семейный анамнез и наследственность: не отягощены;

Аллергологический анамнез: Аллергических заболеваний у ближайших родственников нет. Кровь и препараты крови не переливались;

Перенесенные заболевания: ОРВИ. Туберкулёзом, вирусным геппатитом, онкологическими, венерическими заболеваниями не страдал.

Объективные данные осмотра пациента:

Общий смотр:

Общее состояние: удовлетворительное;

Сознание: ясное;

Положение: активное;

Телосложение: нормостеническое. Рост 176 см., вес 65 кг.

Кожа: бледно-розового цвета, нормальной влажности. Наличие на коже очаговых пигментаций, высыпаний, кровоизлияний не отмечается;

Видимые слизистые оболочки: бледно-розового цвета, высыпаний и кровоизлияний нет;

Волосы: оволосенение по мужскому типу, рост скудный;

Ногти: правильной овальной формы с ровной поверхностью, без исчерченности;

Подкожная клетчатка: слабая степень развития, отложение жира по мужскому типу, толщина кожной складки на уровне пупка равна 0,5 см;

Отеки: отсутствуют;

Лимфатические узлы (подчелюстные, околоушные, шейные, затылочные, паховые): не увеличены, безболезненные при пальпации;

Мышцы: хорошая степень развития, соответственно возрасту, тонус нормальный, при пальпации эластичны, безболезненны, судорог нет;

Кости: без деформации, болезненность при пальпации не отмечается;

Суставы: деформации нет, изменения цвета и температуры кожи над суставами нет, Щитовидная железа: доли не пальпируются, ширина перешейка – 3мм.

Осмотр головы, лица и шеи:

Форма головы овальная, положение прямое, подвижность свободная. Непроизвольных движений головы в виде тремора, кивания, покачиваний не наблюдается.

Выражение лица спокойное, цвет кожи лица бледно-розовый.

Глазная щель правильной формы. Склеры белого цвета. Реакция зрачков на свет присутствует. Наличие косоглазия, зкзофтальма, западения глазного яблока не отмечается.

Опущения и отёков век не наблюдается.

Нос правильной формы, деформации нет.

Слизистые полости рта розового цвета, гнойных пробок, налета, изъязвлений, кровоизлияний не обнаружено. Язык розового цвета, без обложенности.

Шея длинная и худая.

Система дыхания:

Осмотр грудной клетки:

Статический осмотр:

Форма грудной клетки нормостеническая: надчревный угол прямой. Над- и подключичные ямки хорошо заметны, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, контурируются хорошо, ход ребер характеризуется косым направлением. Асимметрических выпячиваний и западений грудной клетки не наблюдается.

Динамический осмотр:

Равномерное участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания. Тип дыхания смешаный. Число дыхательных движений – 17 в минуту, дыхание ритмичное, глубокое. Окружность грудной клетки на высоте вдоха – 96 см, на высоте выдоха – 86 см, при спокойном дыхании – 91 см.

Пальпация грудной клетки:

Грудная клетка эластична, безболезненна при пальпации.

Голосовое дрожание в норме, одинаковое с обеих сторон.

Перкуссия грудной клетки:

Сравнительная: ясный легочной звук на симметричных участках грудной клетки.

Топографическая: изменений не обнаружено.

Аускультация легких:

Везикулярное дыхание хорошо выслушывается в фазу вдоха и 1/3 выдоха. Бронхиальное дыхание выслушивается на боковой поверхности гортани спереди, на уровне VII шейного позвонка сзади, а также в области рукоятки грудины спереди и в межлопаточной области на уровне II-IV грудных позвонков сзади. Добавочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки определяется одинаково.

Система кровообращения:

Осмотр области сердца и сосудов:

Выпячивание грудной клетки в области сердца не наблюдается.

Верхушечный, сердечный толчок не виден, патологической пульсации сосудов нет.

Пальпация области сердца и сосудов:

Верхушечный толчок высокий, умеренно резистентный пальпируется в V межреберье слева на 1,5 см. внутрь от срединно-ключичной линии, площадь его –1 см(2) Пульс – одинаковый на обеих руках, ритмичный, частота – 60 ударов в минуту, нормального напряжения, умеренной полноты, дефицита нет. Артериальные стенки эластичные.

Перкуссия сердца и сосудистого пучка:

Границы относительной тупости сердца в норме, поперечник 12 см.

Аускультация сердца и сосудов:

Все тоны ясные без патологического шума ЧСС – 60 удар в минуту.

АД – 120/80 мм.рт.ст. на обеих руках.

Система органов пищеварения:

Запах изо рта обычный, язык влажный, без налета, трещин, изъязвлений не обнаружено. Зев спокоен. Слизистая оболочка бледно-розового цвета, десны нормальные, состояние зубов удовлетворительное.

Исследование живота в горизонтальном и вертикальном положении:

Живот обычной формы, отклонений от нормы не выявляется, асимметрий и местных выпячиваний нет, равномерно участвует в акте дыхания.

Перкуссия живота:

При перкуссии по срединной линии и боковым фланкам сверху вниз удается разграничить тимпанический звук над кишечником от тупого ниже этого уровня. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

Пальпация живота:

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Грыж передней брюшной стенки нет.

Глубокая скользящая, методическая топографическая пальпация по методу Образцова:

• В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка толщиной 2-3 см в диаметре, умеренной плотности, безболезненная, подвижность – 3см.

• Нисходящий отдел толстого кишечника: циллиндр 2см, подвижность – 2см, безболезненный.

• В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, урчащая, безболезненная, 3 см в диаметре, подвижная.

• Восходящую ободочную кишку пальпировать не удалось.

• Ниже слепой кишки, косо вниз кнаружи пальпируется терминальный отдел подвздошной кишки в виде циллиндра диаметром около 0,5см, плотного, урчащего, безболезненного, подвижность – 3см.

• Большая кривизна желудка пальпируется в виде эластичной, тонкой, ровной складки, болезненна, расположена на 1,5 см выше уровня пупка.

• Привратник: гладкий циллиндр диаметром 2см, подвижность – 2см, болезненный.

• Поперечноободочная кишка: циллиндр шириной 3см, на 2см ниже пупка, безболезненный, не урчит.

Перкуссия печени:

Печень не увеличена.

Пальпация печени:

Печень пальпируется на уровне окологрудинной линии на 1,5 см ниже реберной дуги, край закруглённый, мягкий, ровный и безболезненный.

Перкуссия селезенки:

Размеры селезенки:

• Поперечник – 4 см;

• Длинник –6 см.

Пальпация селезёнки:

Не пальпируется.

Мочеполовая система:

Осмотр поясничной области: выпячиваний, покраснения и отечности кожи нет. Мочеиспускание 3 раза в день . Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Почки не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна.