4.4. Проводники и центральные механизмы дентальной боли

Возбуждение от ноцицепторов кожи лица, слизистой оболоч­ки полости рта, языка, рецепторов периодоита и пульпы зуба направляется по нервным волокнам, принадлежащим второй и третьей ветвям тройничного нерва, к чувствительным ней­ронам, заложенным в ганглии тройничного нерва. Их централь­ные отростки идут в продолговатый мозг, где заканчиваются ипсилатерально на нейронах ядра спинального тракта тройнич­ного нерва. При этом большая часть ноиицептивных афферсн-тов заканчивается в каудальном и интерполярном его отделах, а небольшая часть ноцицептивных волокон — на контралате-ральных структурах ядра спинального тракта (рис. 4.3). Некото­рая часть афферентных волокон приходит к гигантоклеточно-му, парагигантоклеточному, латеральному ядрам ретикулярной формации, а также к ядрам шва. В переднее и главное сенсор­ное ядра тройничного нерва поступает в основном неноцицеп-тивная информация от механорецепторов. Наличие большого количества коллатералей обеспечивает функциональную взаи­мосвязь между различными ядрами тройничного нерва (триге-минальиый комплекс ядер), что играет существенную роль во взаимодействии возбуждений ноцицептивного и неноцицептив-ного характера.

Нейроны ядер тройничного комплекса дают начало несколь­ким восходящим трактам. Тригеминоталамичсскис проекции образуют четыре тракта. Два из них — контралатеральный три-геминальный лемнисковый («тригеминальный лемниск») и ипсилатеральный тригеминальный тракты — проводят возбуж­дение, вызванное неноиицептивной стимуляцией тактильных рецепторов различных структур челюстно-лицевой области. Вентральный центральный и дорсальный тригеминоталамичес­

кий тракты образованы аксонами нейронов I, III—V слоев каудального и интерполярного отделов ядра спинального тракта тройничного нерва. Большинство волокон этих трактов закан­чивается на нейронах заднего вентромедиального ядра таламу­са. Эти проекции организованы по соматотопическому прин­ципу. Часть клеток этого ядра яшгяются специфическими но-цицептивными, отвечающими только на один вид ноцицеп-тивной стимуляции, другие — нейронами широкого динами­ческого ряда, отвечающими на стимуляцию мехаио-, тёрмо-и хемоноцицепторов.

у ее ве ну оль в ормировании прозопалгий играет тригемино-ретикуло-таламический тракт, передающий возбуж­дения от пульпы зубов и ноцицепторов других структур челю-стно-лицевой области — через ядра ретикулярной формации к неспецифическим ядрам таламуса (парафасцикулярное, цен­тральное латеральное ядра, срединный центр, интраламинар-ная группа). Эта группа ядер содержит в основном полимодаль­ные нейроны, отвечающие на разнообразную сенсорную сти­муляцию. Вместе с тем в ней обнаружено небольшое количе­ство нейронов, реагирующих исключительно на болевые воз­действия. Включение ретикулярной формации, специфических и иеспецифических ядер таламуса в процесс передачи ноци-цептивной информации от органов челюстно-лицевой облас­ти определяет ее поступление к сенсорным зонам коры, к ее орбитофронтальной области, а также широкую генерализацию ноцицептивных возбуждений в структурах лимбико-гипотала-мической области

В сенсорных зонах коры большого мозга имеется топичес­кая организация представительства структур челюстно-лицевой области, в частности различных зубов. Клетки коры, отвечаю­щие на раздражение пульпы зубов, разделены на две группы. Нейроны первой группы — F (fast — быстрый), отвечают на сти­муляцию пульпы первого и второго зубов с коротким латент­ным периодом. Информация к ним приходит через тригеми-но-таламические тракты, заканчивающиеся на нейронах зад­него вентромедиального ядра, образующего прямые проекции в «оральную» сенсорную зону коры. Нейроны второй группы — S (slow — медленный) отвечают на стимуляцию четвертого— восьмого зубов с большим латентным периодом. Эти нейроны активируются через тригемино-ретикуло-таламические пути, оканчивающиеся в неспецифических ядрах таламуса, дающих обширные таламо-кортикальные проекции

Считают, что сенсорная зона I образует сенсорно-дискрими-пативную систему, которая определяет качество, простран­ственную локализацию, интенсивность дентальной боли, ре­гулирует двигательные акты, возникающие при болевом воз­действии, формирует ощущение первичной эпикритической боли. Сенсорная зона II получает информацию не только от специфических ядер зрительного бугра, но в значительной степени от группы неспецифических его ядер. Эта зона ответ­ственна за восприятие боли как возбуждения сенсорной мо­дальности, оценку потенциально опасных воздействий и фор­мирование адекватных защитных реакций, включение механиз­мов антиноцицептивной системы.

Орбитально-фронтальная область коры участвует в форми­ровании сложных эмоционально-аффективных проявлений боли

и

длительные, часто непрерывные боли. Вовлечение в процесс циркуляции патологически усиленных возбуждений несколь­ких структур мозга приводит к формированию патологической алгической системы. При фантомных болях лечебные мероп­риятия местного характера не приводят к исчезновению или снижению болей, так как их источник лежит в структурах мозга, на которые и следует воздействовать, усиливая работу тормозных механизмов.

Таблица 4.2. Зоны проекции боли при заболеваниях различных зубов

связанных с ней психических переживаний, особенно выра­женных при повреждении структур челюстно-лицевой области. Генерализация ноцицептивных возбуждений через внутрипла-стинчатые ядра таламуса обеспечивает вовлечение лимбичес-ких структур в процесс переработки поступающей ноцицеп-тивной информации и формирование вегетативного «портре­та», мотивационного и эмоционального компонентов болевой реакции, а также пролонгирование субъективных переживаний и адаптивных реакций. Результатом прихода возбуждений в центральные отделы мозга является формирование ощущения боли с более или менее выраженными поведенческими, эмо­ционально-аффективными и вегетативными реакциями, на­правленными на сохранение целостности тканей челюстно-лицевой области.

Для дентальной боли, особенно интенсивной, характерна конвергенция на нейронах коры болевых сигналов от афферен-тов пульпы различных зубов и окружающих тканей, что обус­ловливает широкую иррадиацию возбуждения, затрудняющую локализацию боли. Дентальные боли в ряде случаев могут про­ецироваться не только в область развития патологического процесса (например, к пораженному зубу или участку паро-донта), но и в достаточно удаленные участки лица, головы и шеи (отраженные боли). В основе появления проекционных зон лежит тесное взаимодействие ноцицептивных и неноцицептин-ных нейронов различных ядер тригеминального комплекса, обусловленное наличием богатых связей между ними, а также с ядрами ретикулярной формации. Существенную роль играет также более тонко организованное представительство кожи лица в коре большого мозга, занимающее значительную область сен­сорной зоны. Это создает возможность конвергенции ноцицеп­тивных и неноцицептивных возбуждений на нейронах коры, обеспечивающих чувствительность кожи определенных зон лица, головы и шеи с проекцией боли именно к этим участ­кам (табл. 4.2). В ряде случаев после операции удаления зуба могут развиваться фантомные боли — ощущение боли в уда­ленном зубе или области его фиксации. Фантомные боли рас­сматривают как деафферентационные. Удаление зуба приводит к повышению возбудимости с одновременным дефицитом тор­мозных процессов клеток разных уровней ЦНС, обеспечиваю­щих чувствительность данного зуба. Предшествующая операции более или менее длительная ноцицептивная афферентация из области пораженного зуба создает определенную готовность нерв­ных структур к длительной циркуляции возбуждений. Допол­нительная афферентация при операции удаления зуба «запус­кает» циркуляцию, создавая генератор патологически усилен­ных возбуждений, воспринимаемых клетками коры мозга как

Локализация заболевания

Верхняя челюсть:

резцы, клыки первые прсмоляры вторые премоляры, первые моляры второй и третий моляры

Нижняя челюсть:

резцы, клыки, первый премоляр

второй премоляр

первый и второй моляры третий моляр

Зона проекции

Лобно-носоиая Носогубная Верхн ечел юстн ая и височная

Нижн ечел юстн ая

Подбородочная

Не установлена

Подъязычная

Область гортани, те­менная область голо­вы

Точки максималь­ной болезненности

Надбровная дуга

Височная область

Около козелка наружного уха

Нижний край нижней челюсти на уровне угла рта