I аллергическая (атопическая). Астму вызывают различные аллергены.
Аллергены 1) бытовые: домашние животные (слюна, моча, кал, перхоть), испражнения тараканов, клещей (около 150 видов, чаще всего Dermatofagoitus pteronissinus), корм для рыбок, бытовая химия, косметика и парфюмерия, 2) растительные - пыльца тимофеевки, лисохвоста, овсяницы, амброзии, полыни, лютика, одуванчика, маргаритки, сирени, орешника, берёзы, дуба, ясеня, тополя, различные виды грибов и плесеней, 3) производственные (органические соединения растительного происхождения - пыльца растений, пыль злаковых, бобов, хлопковая и древесная пыль, корень ипекакуаны и др.; органические соединения животного происхождения - перхоть, моча, слюна млекопитающих и членистоногих; вещества микробного происхождения - ферменты и белки бактерий и грибов; органические (формальдегид, фталевый альдегид, латекс, триметиловый ангидрид, урсол и др.) и неорганические (соли платины, никеля, кобальта, кадмия и др.) химические соединения; фармакологически активные и раздражающие вещества - пары кислот, щелочей, средства для борьбы с насекомыми и др., 4) пищевые (мёд, орехи, цитрусовые, бобы, крабы, рыба, молоко, яйца, пшеничный хлеб), 5) лекарства (антибиотики, ферменты, противовоспалительные нестероиды, в том числе аспирин),
II аспириновая астма плюс непереносимость всех лекарств в жёлтой и красной оболочке и продуктов красного и жёлтого цветов - тартразин - пищевая добавка E102 - плюс полипоз носа),
III инфекционно-зависимая: инфекционные агенты, её вызывающие - стафилококк, нейссерии, кандида, хламидии, вирусы,
IV аутоиммунная (аутоантитела к антигенам клеток бронхов),
V дисгормональная (дисбаланс гормонов),
VI нервно-психическая,
VII адренергическая (дисбаланс катехоламинов),
VIII астма физического усилия – её вызывает физическая нагрузка,
VIX холодовая.
Атопическая, аспириновая, холодовая, инфекционно-зависимая, астма физического усилия, нервно-психическая, относится к экзогенной астме. К эндогенной - аутоиммунная, адренергический дисбаланс.
Атопическая, аспириновая, аутоиммунная относятся иммунной бронхиальной астме.
Аллергены: испражнения клещей домашней пыли. Их около 150 видов. Чаще всего Dermatofagoitus pteronissinus (пироглифидные). В квартире у клещей любимое место - постель хозяина. Клещи питаются слущенными чешуйками кожи и обитающей на них микрофлорой - бактериями и грибами. Тело человека в постели создаёт условия, благоприятные для развития клещей: температуру 25oС и относительную влажность 70%. В Москве клещи встречаются в 40-50% квартир, а в квартирах больных в - 70%. Численность клещей выше 100 экземпляров, или 2 микрограмма аллергенов на 1г пыли - это фактор риска. Пик численности клещей - конец августа - начало октября.
Таким образом, настоящая причина аллергии - не пыль, а испражнения клещей, находящиеся в пыли. В пыли могут содержаться и многие другие аллергены.
Борьба с клещами:
-избавиться от мягкой мебели, ковров и драпировок,
-заменить перьевые подушки на подушки с искусственным наполнителем,
-периодически просушивать на солнце и проветривать матрацы и подушки,
-регулярно выбивать, просушивать и менять постельные принадлежности,
-использовать электрическую грелку - это снизит влажность постели,
-стирать постельное бельё в горячей воде (более 60 градусов);
-производить ежедневную влажную уборку жилых помещений;
-периодически помещать постельное бельё в морозильную камеру.
Осложнения: 1. астматический статус, 2. спонтанный пневмоторакс, 3. хронический обструктивный бронхит, 4. артериальная гипертония - компенсаторная реакция, направленная на увеличение перфузии крови по сосудам лёгких. Исходы: 1. спонтанная ремиссия, 2. волнообразное течение с редкими обострениями, 3. хроническое прогрессирующее течение, 4. смерть от осложнений 50 на 100тыс. больных в год. Прогноз: для выздоровления неблагоприятный и благоприятный для жизни.
Лечение различно во время приступа и в межприступный период.
Лечение приступа смотри алгоритм.
Основными задачами лечения больных БА являются вне приступа:
-достижение и поддержание контроля над симптомами заболевания;
-предотвращение обострений БА;
-отсутствие обращений за неотложной помощью;
-минимальная потребность в приёме средств скорой помощи;
-отсутствие ограничений в повседневной активности и физических нагрузках;
-поддержание близкой к нормальной функции дыхания;
-суточные колебания пиковой скорости выдоха (ПСВ) менее 20 %;
-минимум или отсутствие побочных эффектов лекарств.
Лечение вне приступа необходимо тогда, когда происходит учащение и утяжеление приступов. Оно проводится для профилактики приступов:
1. стабилизаторы мембран тучных клеток - интал (тайлед) в порошке, ингалируемый при помощи спинхалера, развившийся бронхоспазм не купируют, кетотифен (задитен),
2. кортикостероиды - повышают чувствительность рецепторов к 2-адреномиметикам, лучше в виде ингаляций - бекотид, бекломет, бекламетазон, флунизолид, флутиказон или парентерально - кеналог, триамцинолон,
3. блокаторы кальциевых каналов - верапамил, нифидипин, коринфар, кордарон,
4. отхаркивающие только групп бромгексина и регидрантов,
5. плазмаферез, гемосорбция,
6. гипосенсибилизация специфическая - введение аллергена, к которому выявлена сенсибилизация, начиная с минимальных доз с постепенным её повышением (вместо иммуноглобулина Е вырабатывается иммуноглобулин G, который связывает аллерген в периферической крови).
Астматический статус – смотри алгоритм.
ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ, БОЛЕЮЩИХ атопической БА, необходимо создание гипоаллергенной обстановки. Цель – уменьшить количество пыли и других аллергенов.
Содержание квартиры
-не иметь мягкой мебели, ковров, драпировок, мягких игрушек – гладкие поверхности мебели собирают меньше пыли;
-покрыть стены моющимися обоями или покрасить;
-занавески должны быть хлопчатобумажными или синтетическими и стираться не реже одного раза в три месяца,
-избегать открытых книжных полок и книг как накопителей пыли;
-не разбрасывать одежду по комнате, хранить её в закрытом стенном шкафу,
-не держать домашних животных, птиц, аквариумных рыбок;
-не следует разводить домашние цветы;
-не использовать духи и другие резко пахнущие вещества, особенно в спреях;
-фильтры кондиционера мыть не реже одного раза в две недели,
-не использовать электрические вентиляторы;
-не курить и не позволяйте курить в помещении другим.
Уборка
-необходимо ежедневно проводить влажную уборку в квартире;
-тщательную уборку с пылесосом проводить не реже одного раза в неделю (пылесос должен быть моющий),
-несколько раз в день проветривать квартиру,
-использовать протапливание помещений при помощи электронагревателей для уменьшения влажности,
-не использовать увлажнители воздуха.
Постель
-не использовать перьевые и пуховые подушки, одеяла, перины. Они должны быть из синтетических волокон,
-не использовать плотные ткани для наперников и наматрасников; покрывала для кроватей должны быть из лёгких стирающихся тканей без ворса;
-регулярно просушивать, выбивать и проветривать подушки, одеяла, матрасы; летом их просушивать на солнце,
-регулярно стирать в горячей воде (более 60 градусов) и менять постельное бельё,
-использовать электрическую грелку - это снизит влажность постели,
-не хранить вещи под кроватью.
Исследование функции внешнего дыхания значительно облегчает постановку диагноза. Измерение функции внешнего дыхания обеспечивает объективную оценку бронхообструкции, а измерение ее колебаний – непрямую оценку гиперреактивности дыхательных путей. Наиболее широкое применение получили – измерение ОФВ1 и связанное с ним измерение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), а также измерение ПСВ. Важным диагностическим критерием является значительное увеличение ОФВ1 (более 12%) и ПСВ (более 15%) после ингаляции бета2-агонистов короткого действия. При тяжелой БА у многих пациентов обнаруживаются потеря эластических свойств легких, может наблюдаться феномен "воздушной ловушки", увеличение остаточного объема. Следует учитывать, что падение соотношения ФЖЕЛ/ЖЕЛ должно настораживать как фактор риска фатальной астмы.
Пикфлоуметрия – метод диагностики тяжести течения и контроля бронхиальной астмы. Мониторирование астмы с помощью пикфлоуметра дает следующие возможности: определение обратимости бронхиальной обструкции; оценка тяжести течения заболевания; оценка гиперреактивности бронхов; прогнозирование обострений астмы; идентификация профессиональной астмы, оценка эффективности лечения. Для тяжелой астмы характерны суточные колебания ПСВ более 30%. Каждому больному БА показана ежедневная пикфлоуметрия.
Для подачи аэрозолей пациенту используют:
индивидуальные дозирующие карманные аэрозольные ингаляторы (баллончики), которые обеспечивают ингаляцию определенной дозы суспензии лекарственного вещества, находящейся в баллончике под давлением;
небулайзеры - устройства для распыления (т.е. перевода жидкости в аэрозоль) различных лекарственных препаратов и их доставки в дыхательные пути. Различают два основных типа небулайзеров: ультразвуковые и компрессорные (струйные);
распылители сухих форм лекарственных препаратов (порошковые ингаляторы): спинхалер, дискхалер, мультидиск, турбухалер, циклохалер.
Слово небулайзер происходит от латинского слова «небула» (туман, облачко). Слово небула используется также для обозначения ёмкости с разовой дозой лекарственного препарата. Небулайзер предназначен прежде всего для неотложной терапии приступа. Для повседневной терапии дозы лекарств, применяемых при обострении, будут слишком велики.
Спейсер - это вспомогательное устройство, камера которого служит промежуточным резервуаром для лекарства. Присоединяется к карманному дозирующему ингалятору. Лекарство из баллончика ингалятора поступает в спейсер, а затем вдыхается пациентом. Предназначение спейсера - обеспечение эффективности и безопасности при применении ингаляционных гормональных препаратов.