- •Классификация анемий (а)
- •Классификация жда
- •Б. На фоне опухолей
- •Степени тяжести
- •Определение некоторых лабораторных параметров
- •Распределение железа в организме
- •Распределение железа в организме
- •Нормальные показатели
- •Лечение жда
- •Причины неэффективности лечения жда
- •Оптимальные значения липидных параметров плазмы
- •Основные причины повреждении эндотелия
- •IV. Инструментальное исследование сосудов
- •Тактика ведения больных атеросклерозом
- •Основные группы лекарственных средств
- •2. Суточная вариа6ельность 20-30%
- •II. Бронхолитические средства
- •III. Стабилизаторы мембран тучных клеток
- •V. Антагонисты лейкотриенов
- •VII. Дополнительная терапия ба
- •Классификация анемий (а) (я.С.Циммерман)
- •Рекомендации по сбору анамнеза у больных аг
- •Дифференциальная диагностика артериальной гипертензии выявление артериальной гипертензии поиск причин вторичной артериальной гипертензии
- •Феохромоцитома Клинические признаки
- •Специальныеисследования
- •4. Патологическиe результаты компьютерной, ямр
- •5. Компьюпуерчая томография и ямр томография живота (надпочечников).
- •6. Уровень альдостерона в венах надпочечников.
- •Сnециальные исследования
- •I.3.5.Улучшающие микроциркуляцию в субхондральных отделах костей и синовии:
- •I.3.6.Антиоксидантная терапия:
- •1. О. Артрит 1-го плюснефалангового сустава (75%), реже стоп, голеностопных и коленных суставов. У большинства больных во время каждой атаки поражается один сустав.
- •Ишемическая боле3нь сердца
- •Основные факторы риска
- •Бе3болевая ишемия миокарда
- •Общие сведения
- •Лечение. Восстановление перфузии с последующим наблюдением
- •Проявления атипичной стенокардии
- •Факторы, определяющие ближаишии прогноз у больных с острым коронарным синдромом
- •Факторы, определяющие отдаленный прогноз
- •Стенокардия. Неотпожная помощь. Стандарт
- •Факторы, определяющие ближаишии прогноз у больных с острым коронарным синдромом
- •Факторы, определяющие отдаленный прогноз
- •Особенности мелкоочагового инфаркта миокарда
- •Диагностика Жалобы
- •Атипичные проявления (слабость, одышка, сн) чаще встречаются в пожилом возрасте и при сахарном диабете. У 20% им протекает бессимптомно фи3икальные при3наки инфаркта миокарда
- •Экстренная каг
- •I Ранние осложнения им:
- •II Поздние осложнения им:
- •133.0. Острый и подострый инфекционный эндокардит:
- •Инфекционно-воспалительный и инфекционно-токсический
- •Эмболический синдром
- •3. Иммунные проявления иэ.
Диагностика Жалобы
Неприятные ощущения в груди, в области шей или нижней челюсти (тяжесть, жжение, давление) длительностью 30 мин и более.
Атипичные проявления (слабость, одышка, сн) чаще встречаются в пожилом возрасте и при сахарном диабете. У 20% им протекает бессимптомно фи3икальные при3наки инфаркта миокарда
Причины |
Признаки |
Повышение симпатической активности |
Потливость,бледность,тахикардия, артериальная гипертензия |
Повышение парасимпатической активности |
Тошнота, рвота, брадикардия, артериальная гипотензия |
Нарушение функции миокарда
|
Смещение верхушечного толчка кнаружи и книзу Патологическая пульсация во второмчетвертом межреберье слева у края грудины Тахикардия Появление IV или III тона Ослабление I тона Крепитация в нижних отделах легких |
Некроз миокарда
|
Повышение температуры тела Шум трения перикарда |
ЭхоКГ
Проводят на затяжном болевом синдроме и отсутствии типичных изменений ЭКГ.
Нарушения локальной сократимости указывают на ишемию или ИМ (перенесенный или острый). Истончение стенки ЛЖ указывает на перенесенный ИМ.
При хорошей визуализации (когда виден весь эндокард) нормальная сократимость ЛЖ почти исключает ИМ.
Экстренная каг
Проводится при наличие факторов риска ИБС и затяжном болевом синдроме, когда изменения ЭКГ не дают полной уверенности в диагнозе (депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т).
Нарушения локальной сократимости ЛЖ (по данным вентрикулографии) и тромботическая окклюзия коронарной артерии подтверждает диагноз ИМ.
Для восстановления перфузии можно быстро провести БКА
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Для подтверждения взаимосвязи между клиническими проявлениями и острой ишемией миокарда, выявления некроза миокарда, определения его размеров и локализации применяют следующие диагностические методы:
-ЭКГ минимально в 12 отведениях (должна проводиться как можно раньше после обращения пациента за помощью и оцениваться повторно на протяжении достаточно длительноro времени);
-однократное или повторное определение уровня маркеров некроза миокарда в крови (миоглобин, общая креатинфосфокиназа (КФК) и ее МВ-фракция, сердечныи тропонин Т или I);
-визуализация очага некроза миокарда радионуклидным методом с помощью пирофосфата, меченного 99Тс.
Наличие некроза (инфаркта) миокарда устанавливают на основании сочетания симптомов заболевания с появлением патологических зубцов Q на ЭКГ и/или преходящим повышением уровня маркеров ИМ в крови.
к диагностически значимым изменениям уровней маркеров ИМ в крови относят: увеличение уровня сердечного тропонина Т или I в крови выше верхней границы нормы, начиная с первых суток после начала заболевания (если при первом определении уровень сердечного тропонина не был повышен, анализ нужно повторить не ранее чем через 6 ч);
увеличение уровня МВ-фракции КФК в крови выше верхней границы нормы при двух последовательных определениях с интервалом в несколько часов или превышение более чем в 2 раза верхней границы нормы в первые часы от начала заболевания;
превышение нормального уровня общей КФК в крови в 2 раза и более (данное исследование выполняют, если определение сердечных тропонинов или МВ-фракции КФК невозможно).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Стабильная стенокардия, ИМ
· Миалгии, поражения костного скелета
· Спазм пищевода, гастрит, пептическая язва, холецистит
· Пневмония, плеврит, пневмоторакс
· Перикардит, миокардит
· Синдром гипервентиляции, панические приступы
· Аневризма ЛЖ, гипертрофия ЛЖ
· Вазоспастическая стенокардия
· Синдром ранней реполяризации желудочков.
· Синдром преждевременного возбуждения желудочков
· Блокада ножек пучка Гиса
· Применение кардиотоксичных ЛС
· 3аболевания ЦНС
· Кардиотропная вирусная инфекция
· Расслаивающая аневризма аорты
· Напряжение стенки ЛЖ (СН, тахикардия, шок)
· ТЭЛА
· Прямая травма сердца
· Длительные интенсивные физические нагрузки
Тяжелая почечная недостаточность
Дифференциальный диагноз
Пищевое отравление
Язва желудка
Острый холецистит
Обострение остеохондроза, межреберная невралгия, плексит
ТЭЛА
Пневмония или плеврит
Опоясывающий герпес.
Расслаивающая аневризма аорты
Острый перикардит
Спонтанный пневмоторакс
Клинические признаки и симптомы:
Давящая боль за грудиной (иррадиация в левую руку, шею, нижнюю челюсть)
Острая СН
Митральная регургитация
Сердечные аритмии/блокады
Атипичные симптомы
Боль в эпигастральной области
Боль колющего характера
Клиническая картина поражения плевры
Нарастание одышки
Слабость
Потеря сознания
Остро возникшие расстройства пищеварения
Общие принципы лечения
Лечение ИМ в ранние сроки
Обезболивание (нейролептанальгезия)
Транквилизатор (при выраженном возбуждении) .
Восстановление проходимости пораженной артерии:
- тромболитическая терапия
- альтернатива: ЧКВ (баллонная ангиопластика и стентирование на фоне приема ацетилсалициловой кислоты и внутривенного введения НФГ)
Антитромбоцитарные ЛС:
- антиагреганты (ацетилсалициловая кислота в комбинации фибринолитиком)
- блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов (при ЧКВ)
Антикоагулянты прямого действия.
НФГ в сочетании с фибринолитиками под контролем АЧТВ
β-блокаторы
Ингибиторы АПФ
Нитраты
Лечение ИМ в отдаленные сроки
Антиагреганты
β-блокаторы
Ингибиторы АПФ
АКНД
Антагонисты кальция.
Гиполипидемические ЛС
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НЕОСЛОЖНЕННОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
1. Обезболивание
2. Восстановление коронарного кровотока
|
Основные препараты: + наркотические анальгетики (морфин, фентанил, промедол) Вспомогательные: + нейролептики (дроперидол), транквилиэаторы (диаэепам); + ненаркотические анальгетики (анальгин, кеторолак, трометамин); + адренопозитивные средства (клонидин); +закись азота. Основные препараты: +тромболитические средства (стрептокинаэа). Вспомогательные: +антикоагулянты (гепарин); +антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, тиклопидин).
|
Применение β-блокаторов.
ББ способны уменьшить боль, ограничить ишемическое повреждение миокарда, предотвратить появление угрожающих жизни желудочковых аритмий, повторное возникновение ИМ и улучшить прогноз заболевания. ВБ применяют увсех больных, не имеющих противопоказаний. Принцип дозирования: начало лечения с малых доз и их постепенное увеличение до достижения целевой ЧСС, устранения симптомов или появления тяжелых побочных эффектов. Цель лечения - поддерживать чсс 50-60/мин в покое. При хорошей переносимости необходимо назначать ББ в дозах, оказывающих доказанное положительное влияние на прогноз.
Симптомные показания:
боль, не проходящая после применения наркотических анальгетиков;
повышение АД;
тахикардия в отсутствие СН.
Противопоказания:
ЧСС менее 50/мин;
систолическое АД менее 90 мм рт. ст.;
тяжелая левожелудочковая недостаточность;
наличие признаков периферической гипоперфузии;
длительность интервала Р-Q более 0,24с;
атриовентрикулярная (АВ-) блокада II и III степени без функционирующего искусственного водителя ритма;
бронхиальная астма или тяжелая хроническая обструктивная болезнь в анамнезе;
выраженная ишемия нижних конечностей
Атенолол, в/в 2,5-5 мг, при хорошей переносимости 2 раза с интервалом 10 мин, через 15 мин внутръ 50 мг, затем: внутрь 100 мг/сут или Метопролол в/в по 2,5-5 мг при хорошей переносимости каждые 2-5 мин до суммарной дозы 15 .мг, через 15 мин внyтpь 50 мг, затем внутрь по 50 мг 4 р/сут 2 сут, в последующем по 100 мг 2 р/сут или Прoпранолол в/в 2-3 мг, при хорошeй пepeнocимocти по 1 мг не мeнee чем через каждые 2 мин до суммарной дозы 0,1 мг/кг, через 1-2 ч внyтpь по 40 мг 4 р/сут. через 2-3 сут внyтpь по 80 мг 3 р/сут.
Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)
Ингибиторы АПФ показаны больным с ИМ, особенно при СН, низкой фракции выброса (ФВ) или обширном поражении миокарда, не имеющим противопоказаний, начиная с первых суток заболевания.
Противопоказания:
систолическое АД менее 100 мм рт. ст.;
гиповолемия;
выраженная почечная недостаточность;
двусторонний стеноз почечных артерий;
беременность;
непереносимость ЛС.
Лечение начинают с приема внутрь малых разовых доз, которые увеличивают постепенно, обычно достигая рекомендуемой (или максимально переносимой) дозы в течение ближайших 24-48 ч. Первоначально целесообразно использовать ЛС короткого действия (каптоприл):
Каптоприл внутрь в начальной дозе 6,25-12,5 мг, рекомендуемая доза по 50 мг 2-3 р/сут или
Лизиноприл внутрь в начальной дозе 2,5-5 .мг, рекомендуемая доза 10.мг 1 р/сут или
Периндоприл внутрь в начальной дозе 2 .мг, рекомендуемая доза 2-4 мг
1 р/сут или
Рамиприл внутрь в начальной дозе 1,25-2,5 .мг, рекомендуемая доза по 5 мг 2 р/сут или
Трандолаприл внутрь в начальной дозе 0,5-1 мг, рекомендуемая доза 4 мг 1 р/сут или
Эналаприл внутрь в начальной дозе 2,5 .мг, рекомендуемая доза по 10 мг 2 р/сут.
Осложнения ОИМ