Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Определение (дефиниция):

ГЭРБ – самостоятельная нозологическая форма, характеризующаяся появлением типичных клинических симптомов (изжога, кислая регургитация, дисфагия) и/или воспалительного процесса в дистальной части пищевода (рефлюкс-эзофагита) в результате повторных забросов (рефлюкса) в пищевод кислого желудочного и/или щелочного дуоденального содержимого.

Распространенность: клиническая симптоматика ГЭРБ выявляется среди населения (популяции) развитых стран Европы и США у 20%, а эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита (РЭ) – у 10%.

В связи с широким распространением ГЭРБ утверждают, что XXI век будет «веком ГЭРБ» (в отличие от XX века, который был назван «веком язвенной болезни»).

1. Термин «ГЭРБ» используют при появлении характерных симптомов (мучительной изжоги – в 85% случаев; кислой отрыжки и регургитации – в 52%, реже – дисфагии – в 20%) и/или воспалительного процесса (рефлюкс-эзофагита - РЭ) в нижней трети пищевода вследствие повторных рефлюксов (забросов) кислого содержимого желудка – рефлюктата (при гастроэзофагеальном рефлюксе) и/или щелочного содержимого ДПК (при дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе).

2. Различают:

- эндоскопически негативную ГЭРБ (при отсутствии видимых изменений в нижней трети пищевода); 60%.

- эндоскопически позитивную ГЭРБ (при наличии визуально определяемых изменений в слизистой оболочке пищевода): а) катаральный РЭ; б) эрозивный РЭ; 30%.

«Факторы риска» ГЭРБ

1. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

2. Ожирение.

3. Психоэмоциональный стресс.

4. Злостное курение, злоупотребление алкоголем и кофе.

5. Поражение пищевода при системной склеродермии.

6. Длительный прием медикаментов, подавляющих перистальтику пищевода и снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (НПС): нитратов; миотропных спазмолитиков, М-холинобло-каторов, антагонистов кальция, бета-адреноблокаторов, эуфиллина и т.п.

7. Повышение внутриполостного давления в желудке и ДПК, а также внутрибрюшного давления (гастростаз, дуоденостаз; беременность, асцит и др.).

8. Эрадикация Helicobacter pylori-инфекции (увеличивает риск развития ГЭРБ в 2 раза).

Этиология ГЭРБ не установлена.

Мужчины и женщины страдают ГЭРБ с одинаковой частотой.

Патогенез ГЭРБ

1. Психоэмоциональный стресс и психовегетативные нарушения с явлениями вегетативной дистонии (психовегетативного синдрома).

2. Нарушение антирефлюксного механизма (барьера) пищевода (снижение тонуса НПС; спонтанная релаксация НПС; грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, поражение пищевода при склеродермии и др.).

3. Первичные нарушения двигательной функции пищевода, желудка и ДПК с недостаточностью НПС (базальное давление в НПС снижается с 19±7 мм рт. ст. до 11±3 и даже до 3±1 мм рт. ст.: в 2-6 раз!); они возникают в результате дефицита нейротрансмиттеров, нарушения соотношения между холинергической и нитроергической (оксид азота - NO) иннервацией пищевода (NO синтезируется в цитоплазме гладкомышечных элементов пищевода и желудка) и взаимодействия NO с атомом железа, входящего в состав фермента гуанилатциклазы.

Патогенез ГЭРБ (продолжение)

4. В развитии ГЭРБ участвуют также: дофамин, циклические нуклеотиды (цАМФ и цГМФ), некоторые простагландины и интестинальные гормоны (ВИП и др.).

5. Helicobacter pylori-инфекция в антральном отделе СОЖ каким-то образом препятствует развитию ГЭРБ, РЭ, пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода.

6. Угнетение пищеводного клиренса – способности удаления кислого рефлюктата из пищевода перистальтическими волнами и его нейтрализации гидрокарбонатами пищеводной слизи и заглатываемой слюной, имеющей слабощелочную реакцию.

7. Снижение «факторов защиты» пищевода (слизистое покрытие, водный слой, регенерирующий плоский многослойный эпителий, адекватное кровоснабжение).

8. Повреждающий потенциал кислого и щелочного рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты, лизолецитин).

Клиника ГЭРБ

1. Типичная: а) изжога (у 85% больных): появляется не реже, чем 3 раза в неделю и существенно влияет на качество жизни больных; б) кислая отрыжка и/или кислая регургитация (срыгивание) – у 52% больных; в) дисфагия (может сочетаться с болями в горле при глотании) – у 20% больных (непатогномоничный синдром: встречается также при рубцовых стриктурах и аденокарциноме пищевода).

2. Атипичная: клинические «маски» ГЭРБ: а) псевдокоронарная (жгучие, давящие боли в нижней трети грудины с широкой иррадиацией); б) легочная «маска» (упорный непродуктивный кашель, бронхообструктивный синдром, рецидивирующая пневмония, бронхиальная астма); в) ларингеальная «маска» (хронический ларингит, фарингит, рак гортани).

Могут поражаться зубы (кариес), желудок (рефлюкс-гастрит) и др.

Осложнения ГЭРБ

1. Пептическая язва пищевода.

2. Пищеводные кровотечения.

3. Рубцовая стриктура пищевода.

4. Пищевод Барретта (предрак). требуется морфологическое

5. Аденокарцинома пищевода. подтверждение

Варианты клинического течения ГЭРБ

1. Непрогрессирующая неэрозивная ГЭРБ.

2. ГЭРБ, сочетающаяся с эрозивным РЭ, склонная к прогрессиро-ванию и осложнениям (пептическая язва пищевода, пищеводные кровотечения, рубцовая стриктура пищевода).

3. Формирование пищевода Барретта (предрак) и рака пищевода.

Диагностика ГЭРБ

1. Тщательно собранный анамнез.

2. Эзофагогастродуоденоскопия, прицельная биопсия с морфологическим изучением биоптатов (для гистологической диагностики РЭ).

3. Рентгеноскопия (и -графия) пищевода (определение стриктуры, пептической язвы и рака пищевода).

4. Суточная рН-метрия нижних отделов пищевода, кардиального и фундального отделов желудка (определение частоты, длительности кислых рефлюксов в пищевод): патологическим считается частота более 50 рефлюксов/сут, общая продолжительность времени с рН < 4,0 более 1 часа/сут.

5. Тест Бернстайна: орошение пищевода 0,1 н. раствором соляной кислоты (15 мл): появляется изжога.

6. Омепразоловый тест: прием 40 мг омепразола утром и 20 мг на ночь в течение 7 дней облегчает симптомы ГЭРБ или полностью их купирует.

Классификация эндоскопических изменений в нижней трети пищевода (Savary-Miller)

I (А): катаральный РЭ;

II (Б) – наличие единичных линейных эрозий, занимающих менее 10% площади дистальных отделов пищевода;

III (В): обнаружение глубоких округлых сливных эрозий на 50% поверхности дистальных отделов пищевода;

IV (Г): циркулярно расположенные эрозии занимают более 75% поверхности дистального отдела пищевода;

V (Д): образование пептической язвы и/или стриктуры пищевода.

Новые дополнительные методы диагностики ГЭРБ

1. Флюоресцентная эндоскопия (визуальное выявление собственного свечения различных тканей пищевода при использовании источников синего света с длиной волны 437 нм).

2. Изучение двигательной функции пищевода методом сцинтиграфии с 99mТс (диагностирует ГЭР и легочную аспирацию рефлюктата).

3. Метод импедансометрии (изменение сопротивления): определяет амплитуду сокращений пищевода.

4. Флюоресцентная цитометрия: позволяет диагностировать на ранней стадии пищевод Барретта (предрак) и аденокарциному пищевода путем определения соотношения диплоидных и тетраплоидных клеток.

5. Эзофагохромоскопия (с помощью окраски метиленовым синим, раствором Люголя или 1% раствором уксусной кислоты выявляют участки тонкокишечной метаплазии – пищевод Барретта и опухолевого роста в пищеводе).

6. Ультрасонография пищевода: позволяет диагностировать ГЭРБ, хиатальную грыжу, РЭ, недостаточность кардии, пищевод Барретта.

Классификация ГЭРБ (Я.С.Циммерман, 2007)

По клиническим особенностям

1. Изолированная, эндоскопически негативная ГЭРБ с типичными клиническими симптомами (изжога, кислая регургитация, дисфагия).

2. Эндоскопически позитивная ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом (РЭ), стадии I-V: а) с катаральным РЭ; б) с эрозивным РЭ.

3. ГЭРБ с осложненным течением:

а) с пептической язвой пищевода;

б) со стриктурой пищевода;

в) с пищеводом Барретта (предрак);

г) с аденокарциномой или плоскоклеточным раком пищевода.

4. ГЭРБ с внепищеводными проявлениями:

а) с псевдокоронарным синдромом (с загрудинными болями);

б) с бронхолегочным синдромом (упорный кашель, бронхообструк-тивный синдром, бронхиальная астма, рецидивирующая пневмония);

в) с поражением ЛОР-органов (фарингит, ларингит, рак гортани).

Классификация ГЭРБ (продолжение)

По патогенетическим особенностям

1. С кислым гастроэзофагеальным рефлюксом.

2. С щелочным дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом.

3. С гипомоторной дискинезией пищевода.

4. Со спонтанной релаксацией нижнего пищеводного сфинктера.

5. Со сниженной ощелачивающей способностью пищевода.

6. С грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

7. С поражением пищевода при системной склеродермии.

8. С ятрогенными воздействиями (длительный прием М-холиноблокато-ров и/или миотропных спазмолитиков).

Пищевод Барретта (ПБ)

1. ПБ – осложнение ГЭРБ: замещение многослойного плоского эпителия – тонкокишечным цилиндрическим эпителием (в 10% случаев).

2. Чаще болеют мужчины после 70 лет.

3. Метаплазия плоского эпителия пищевода – его замена на тонкокишечный цилиндрический, изъязвление слизистой – представляют опасность для развития аденокарциномы (особенно тонкокишечная метаплазия с бокаловидными клетками).

4. Симптоматология:

а) патогномоничные симптомы отсутствуют;

б) эзофагоскопия (ярко розовая окраска в виде «языков пламени», распространяющаяся с дистальных отделов вверх по пищеводу);

в) биопсия (основной метод диагностики): метаплазия (тонкоки-шечная), дисплазия высокой степени (опасность рака).

5. Лечение: назначают ингибиторы «протонной помпы»; перспективны: лазерная или фотодинамическая деструкция пораженной слизистой пищевода. При неэффективности – операция.

Лечение ГЭРБ

1. Упорядочение образа жизни (lifestyle-modification): отказ от курения и употребления алкоголя, кофе; снижение массы тела; дробный прием пищи; не переедать; отказ от продуктов и блюд с сокогонным действием, усиливающих метеоризм, газированных напитков, кислых фруктовых соков, жареных блюд и острых приправ; последний прием пищи за 2 часа до сна; ложась спать, приподнять головной конец кровати; женщинам – не перетягивать талию; мужчинам – не носить тугие ремни. Курение, жареные блюда, острые приправы снижают тонус НПС; бобовые, грубые сорта овощей и фруктов усиливают метеоризм.

Важен отказ от медикаментов, снижающих перистальтику пищевода и тонус НПС.

2. Фармакотерапия:

а) антисекреторные средства (ГЭРБ – кислото-зависимое заболевание): антациды, алгинаты; блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов; ингибиторы протонной помпы (ИПП).

Лечение ГЭРБ (продолжение)

Тактика лечения:

1. Применение (с самого начала) наиболее мощных антисекреторных средств (ИПП): омепразола, лансопразола, пантопразола, рабепразола или эзомепразола (в стандартной или более высокой дозировке с переходом на поддерживающую терапию (step-down therapy).

2. Назначение поэтапно нарастающей антисекреторной терапии: антациды или алгинаты; блокаторы Н2-рецепторов гистамина; ингибиторы протонной помпы (step-up therapy).

Предпочтение отдается первому методу с использованием с самого начала адекватных доз ИПП: омепразола (20 мг 2 раза в день или 40 мг на ночь), лансопразола (30 мг 2 раза в день или 60 мг перед сном), пантопразола (40 мг 2 раза в день или 80 мг на ночь), рабепразола (10 мг 2 раза в день или 20 мг на ночь), эзомепразола (20 мг 2 раза в день или 40 мг перед сном).

В легких случаях ГЭРБ лечение ИПП проводят прерывистыми методами: «по мере необходимости» (pro re nata) или «по требованию» (on demand) – при нарастании клинических симптомов и эндоскопических признаков РЭ.

Блокаторы Н2-рецепторов гистамина: ранитидин (по 150 мг 2 раза в день) и фамотидин (20 мг утром и вечером) эффективны только в легких случаях ГЭРБ.

3. Нужна комплексная терапия ГЭРБ: наряду с ИПП, назначают б) прокинетики (стимулируют и нормализуют перистальтику пищевода, желудка и ДПК; повышают тонус НПС и пилорического сфинктера): мотилиум (домперидон) и церукал (метоклопрамид) по 10 мг 3-4 раза в день 3-4 недели.

Антациды (срочное купирование изжоги, кислой регургитации): маалокс-суспензия, фосфалюгель, альмагель-нео, аллюгель-форте, гестид и др. Алгинаты (содержат алгиновую кислоту, образующую щелочную пену, забрасываемую в пищевод при каждом желудочно-пищеводном рефлюксе): тополкан, гевискон.

Эрадикация Helicobacter pylori при ГЭРБ не нужна (за исключением случаев сочетанного течения ГЭРБ с язвенной болезнью, ассоциированной с Нр-инфекцией).

в) психотропные средства: тразодон (антидепрессант) в дозе 50 мг 2 раза в день; эглонил (атипичный нейролептик с прокинетическим действием) по 50 мг 2-3 раза в день, 3-4 недели.

г) средства, обладающие протективным (защитным) действием на слизистую оболочку пищевода: облепиховое масло – по 1 дес. ложке 3 раза в день за 30-40 мин до еды и перед сном; сукрат-гель - по 5-10 мл 2-3 раза в день, курс 4-6 недель.

При загрудинных болях, не купирующихся ИПП, рекомендуют - г) миотропный релаксант - дилтиазем (по 40-90 мг 4 раза в день).

При ДГР: урсофальк (урсосан): 10 мг/кг м.т./сут

Хирургические антирефлюксные вмешательства (вульвопластика, лапароскопическая фундопликация).

При ПБ: фотокоагуляция, фотодинамическая деструкция, аблиционная (разрушающая) терапия (лазерная, аргон-плазменная коагуляция, мультиполярная электрокоагуляция тонами высокой частоты; эндоскопическая мукозэктомия и др.).

Ахалазия кардии (АК)

АК – отсутствие расслабления кардиального отдела пищевода; другое название : «диффузный эзофагоспазм».

Кардиоспазм – это другое заболевание (дискинезия пищевода, неспецифические двигательные нарушения).

Сущность АК: нервно-мышечное заболевание, стойкое нарушение раскрытия кардиального жома пищевода при глотании с дискинезией грудного отдела пищевода.

Этиология: неизвестна (теории: психогенная, инфекционная, наследственная – не подтвердились). Предположительные инфекционные агенты: вирус герпеса, цитомегаловирус, верицелла-зостер.

Психические травмы, стрессовые ситуации предшествуют АК в 94%, но являются не её причиной, а следствием (психотравмирующую ситуацию создает сама болезнь).

Патогенез:

а) нарушение интрамуральных нервных ганглиев (дефицит специфического нейротрансмиттера – оксида азота NO – из-за недостатка фермента NO-синтетазы);

б) снижение уровня внутриклеточного кальция;

в) не происходит расслабления гладкомышечных элементов в зоне нижнего пищеводного сфинктера: он теряет способность адекватно расслабляться при прохождении пищи по пищеводу;

г) дискинезия грудного отдела пищевода.

Клиника:

а) дисфагия, регургитация (срыгивание), загрудинная боль, пищеводная рвота;

б) похудание.

Диагностика:

а) рентгеноскопия и –графия пищевода (форма: веретенообразная, S-образная, напоминает по форме «пламя свечи», «хвост моркови»);

б) исчезает газовый пузырь желудка;

в) патогномоничный симптом: при глотании бария сульфата кардия не раскрывается;

г) эзофагоскопия: застойный эзофагит; биопсия – метаплазия эпителия (предрак);

д) проба с нитроглицерином (отрицательная);

е) внутрипищеводная манометрия (важнейший метод).

Дифференциальная диагностика: кардиоэзофагеальный рак; рубцовая стриктура; дивертикул пищевода.

Лечение:

а) пневмокардиодилатация;

б) устранение дискинезии грудного отдела пищевода (антагонисты кальция – при гиперкинезии; прокинетики, электростимуляция – при гипокинезии);

в) лечение эзофагита (обволакивающие средства).

РАК ЖЕЛУДКА

Рак желудка (РЖ) – самая распространенная локализация рака органов пищеварения, особенно среди населения бедных, развивающихся стран, неблагополучных в социальном и экономическом отношениях.

Первостепенная задача: своевременная (ранняя) диагностика РЖ.

Введено понятие о раннем раке желудка (РРЖ): это истинная карцинома, инфильтрирующая слизистую оболочку желудка (СОЖ) и её подслизистый слой, диаметром < 3 см, не имеющая, как правило, метастазов в региональные лимфоузлы. Операция при РРЖ обеспечивает 5-летнюю выживаемость у 90-95% больных

При вовлечении в опухолевый процесс мышечной оболочки

5-летняя выживаемость после операции снижается до 50%, а при поражении серозной оболочки – до 9-12% (20%).

Предрак – понятие клинико-морфологическое: это патологичес-кое состояние и патологические изменения в СОЖ, которые в определенных условиях способны трансформироваться в РЖ.

К предраковым состояниям относятся:

1. Аутоиммунный атрофический фундальный ХГ, ассоциированный с мегалобластной (В12-дефицитной) анемией.

2. Нр-ассоциированный антральный ХГ при его трансформации в мультифокальный атрофический ХГ (пангастрит).

3. Атрофический ХГ культи оперированного желудка (по поводу язвы или рака).

4. Аденоматозные и гиперпластические полипы желудка.

5. Гигантский гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие).

6. Доброкачественные язвы желудка.

К предраковым изменениям СОЖ относятся:

1. Толстокишечная метаплазия СОЖ (предшествует кишечному типу РЖ).

2. Эпителиальная дисплазия СОЖ: это неоплазия (от термина «неоплазма» - опухоль), состоящая из клона клеток с автономным ростом и соматическими мутациями.

Различают IV категории:

при I категории – дисплазии нет;

при II – неопределенная дисплазия (неоплазия);

при III – неинвазивная дисплазия (неоплазия) низкой степени;

при IV – неинвазивная дисплазия (неоплазия) высокой степени

(карцинома – интрамукозная или субмукозная).

Сочетание предраковых состояний и предраковых изменений СОЖ многократно увеличивает риск развития РЖ.

«Факторы риска» (ФР) развития РЖ

1. Внешнесредовые: курение табака; избыточное потребление поваренной соли, животных жиров, нитросодержащих консервированных продуктов, маринадов, копченостей, особенно при дефиците в рационе свежих овощей и фруктов, аскорбиновой кислоты (антиоксидант).

2. Наследственные: рак желудка связан с мутацией генов р53 (супрессор опухолевого роста), К-ras (результат онкогенных мутаций), АРС (ген-супрессор опухолевого роста).

3. Helicobacter pylori (Hp)-инфекция (особенно штаммы, содержа-щие cagA-антиген): канцероген I группы, наиболее частая причина хронического гастрита (ХГ); риск развития РЖ увеличивается в 6 раз. В развивающихся странах, где инфицированность Нр достигает 90-100%, частота РЖ 30:100 тыс. населения; в развитых странах, где колонизация СОЖ Нр не превышает 35-50%, частота РЖ 10:100 тыс. населения. РЖ развивается только у 1% лиц, инфицированных Нр.

Эрадикация Нр примерно в 2 раза увеличивает риск развития ГЭРБ, пищевода Баррета (предрак), рака кардиального отдела желудка и нижней трети пищевода.

Связь РЖ с Нр-инфекцией

1. Канцерогенное воздействие Нр инфекции не является закономер-ным: инфицировано Нр до 60% населения Земли; РЖ развивается только у 1% из них.

2. Трактовка патогенеза РЖ при Нр-инфекции остается надуманной; отсутствуют данные длительных клинических наблюдений.

3. Эрадикацию Нр у больных с гастродуоденальной патологией, ассоциированной с Нр-инфекцией, следует проводить выборочно, прежде всего у тех из них, у кого определяются и другие «факторы риска» РЖ (отягощенный семейный анамнез; кишечная метаплазия и эпителиальная дисплазия СОЖ; злостное курение; грубые диетические погрешности и т.п.).

Клинико-морфологические формы РЖ

1. Кишечный тип РЖ: кишечная метаплазия СОЖ изъязвленный эндофитный РЖ

2. Диффузный тип РЖ: инфильтративный рак внедряется в ткани желудка, не дает изъязвлений.

3. Рак проксимальных отделов желудка (в области кардии): имеет общие черты с Баррет-ассоциированным раком пищевода.

4. Первично-язвенная форма РЖ: имитирует язву желудка, долго не дает метастазов.

Методы диагностики РЖ

1. Эндоскопия желудка с премедикацией эспумизаном-40 (пеногаси-тель) с тщательной визуальной оценкой состояния СОЖ.

2. Фармакологическая проба с прокинетиком (церукал, или метокло-прамид) с выявлением симптомов «плато», «ладьи», «муфты» (Я.С.Циммерман, О.Т.Артемов, 1977, 1979).

3. Хромогастроскопия с метиленовым синим (dye method): 0,5% раствор (окрашивает участки опухолевого роста и кишечной метаплазии в синий цвет) и индигокармином (contrast method): 0,2% раствор (позволяет более точно рассмотреть рельеф СОЖ).

4. Многоточечная прицельная гастробиопсия, прежде всего из подозрительных участков и окрашенных метиленовым синим.

5. Эндоскопическая ультросонография желудка.

СИНДРОМ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ (НЕЯЗВЕННОЙ) ДИСПЕПСИИ И СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОЙ КИШКИ

Определение (дефиниция):

Синдром функциональной диспепсии (СФД) включает в себя ощущение боли или дискомфорта (тяжести, переполнения, раннего насыщения), локализованные в подложечной области, ближе к срединной линии, длящиеся более 12 недель в течение года (Римские критерии - II, 1999).

Распространенность: 30-40% популяции развитых стран.

Варианты клинического течения СФД

1. Язвенноподобный вариант: боли в подложечной области, возникающие натощак или в ночное время; облегчаются приемом пищи или антацидов.

2. Дискинетический вариант: неприятные ощущения (диском-форт) в подложечной области после еды, чувство переполнения, вздутия; раннее насыщение, тошнота, дурнота, ощущение приближающейся рвоты.

3. Неспецифический вариант: невозможность отнести симптома-тику к одному из описанных вариантов.

Следует различать

1. Функциональную диспепсию (частота: 60-65%), когда в желудке при эндоскопии и биопсии не обнаруживают органического патологического процесса;

2. Органическую диспепсию (35-40%), когда в ее основе лежит органический процесс в желудке или в близлежащих отделах ЖКТ (ХГ, ЯБ, РЖ, ГЭРБ и рефлюкс-эзофагит).

Следует исключить

• Синдром раздраженной кишки (СРК) – irritable bowel syndrome: диспепсические явления исчезают после акта дефекации; изменяется частота и консистенция стула (запор, диарея).

• Любое органическое заболевание желудка, кишечника, поджелудочной железы, гепатобилиарной системы, имеющие сходную симптоматику.

Функциональная диспепсия желудка

Приоритет в описании СФД принадлежит (по нашему мнению) корифею отечественной медицины В.П.Образцову (1849-1920).

1. «Под именем функциональных и нервных диспепсий желудка мы разумеем диспепсии, в основе которых мы не имеем определенных структурных изменений самого желудка».

И далее:

2. «Нервная функциональная диспепсия, наряду с диспепсичес-кими явлениями, наблюдающимися при органических страданиях желудка – катаре (хронический гастрит – Я.Ц.), язве, новообразованиях, расширениях желудка – существует у громадной массы больных с диспепсическими жалобами, в желудке которых ни клиническими, ни случайными патологоанатомическими исследованиями никаких явственных изменений мы не находим. Эти диспепсии приходится отнести за счет функциональных дефектов желудка, расстройств его функций – моторной, сенсорной (т.е. повышенной чувствительности, восприимчивости – Я.Ц.), секреторной и др.». («Болезни желудка, кишок и брюшины», Киев, 1924, с. 64-69).

Противоречия в терминологии и спорные положения понятия «СФД»

1. Термин СФД предполагает отсутствие у больного какого-либо органического процесса в желудке (ХГ, ЯБ, РЖ и др.), обусловливающего появление диспепсических явлений (функциональная диспепсия).

2. Синоним термина СФД – синдром неязвенной диспепсии указывает лишь на отсутствие у больного ЯБ, как причины диспепсических явлений, но не исключает ХГ, РЖ, ГЭРБ и другие органические заболевания, которые являются причиной «органической диспепсии».

3. В перечень органических заболеваний желудка, исключающих диагноз СФД, часто безосновательно не включают ХГ – самое распространенное органическое заболевание желудка, которое в 50% случаев протекает с синдромом органической диспепсии и только в 50% - имеет латентное течение.

4. Допускают формулировку диагноза: «ХГ с синдромом функциональной диспепсии», объединяя таким образом два взаимоисключающих понятия: функциональную и органическую диспепсии.

5. Некоторые авторы предлагают различать:

• Нр-позитивный вариант СФД

• Нр-негативный вариант СФД

и при наличии Нр рекомендуют проводить эрадикационную терапию (Маастрихтский консенсус – II, 2000 г.)

Эти предложения не имеют научных обоснований:

а) контаминация СОЖ Нр при СФД наблюдается только в 50% случаев (а в общей популяции – в 77-95%);

б) колонизация СОЖ Нр-инфекцией не сопровождается клинической симптоматикой: клиническая релевантность у нее отсутствует;

в) эрадикационная терапия (Нр) при СФД неэффективна (L.Laine и соавт., 2001; P.Maayyedi и соавт., 2000, и мн. др.) и не имеет других оснований для её проведения (не уменьшает риск развития ЯБ; благоприятствует появлению цитотоксических штаммов (мутантов) Нр и развитию вторичной резистентности к анти-Нр-препаратам; вынуждает больных идти на ненужные расходы).

6. Пользуются неприемлемым термином: «язвенноподобный вариант неязвенной диспепсии» («терминологический монстр»).

Этиология и патогенез СФД

Этиология и патогенез СФД изучены недостаточно.

Предполагаемые причины и механизмы развития СФД:

1. Двигательная дисфункция желудка и ДПК:

• нарушение аккомодации желудка (увеличение объема проксимального отдела желудка после приема пищи без повышения внутрижелудочного давления);

• нарушение ритма и частоты перистальтики желудка (в норме ~ 3 в 1 мин); дискоординация антродуоденальной моторики;

• ослабление двигательной активности антрума желудка, ответственного за эвакуацию пищевого химуса в ДПК (стаз пищи в желудке).

2. Висцеральная гиперчувствительность (повышенная сенсорная реакция механо- и барорецепторов в стенке желудка на растяжение).

3. Психоэмоциональный и психосоциальный стресс с психосомати-ческими реакциями.

4. Курение табачных изделий (риск развития СФД увеличивается в 2 раза).

5. Гиперсекреция хлористоводородной (соляной) кислоты в желудке (при язвенноподобном варианте СФД).

Этиология и патогенез СФД изучены недостаточно.

Предполагаемые причины и механизмы развития СФД:

1. Двигательная дисфункция желудка и ДПК:

• нарушение аккомодации желудка (увеличение объема проксимального отдела желудка после приема пищи без повышения внутрижелудочного давления);

• нарушение ритма и частоты перистальтики желудка (в норме ~ 3 в 1 мин); дискоординация антродуоденальной моторики;

• ослабление двигательной активности антрума желудка, ответственного за эвакуацию пищевого химуса в ДПК (стаз пищи в желудке).

2. Висцеральная гиперчувствительность (повышенная сенсорная реакция механо- и барорецепторов в стенке желудка на растяжение).

3. Психоэмоциональный и психосоциальный стресс с психосомати-ческими реакциями.

4. Курение табачных изделий (риск развития СФД увеличивается в 2 раза).

5. Гиперсекреция хлористоводородной (соляной) кислоты в желудке (при язвенноподобном варианте СФД).

Диагностика СФД (Римские критерии – II, -III, 1999, 2005).

1. Диагноз СФД – это «диагноз исключения» (необходимо исключить органические заболевания, протекающие с аналогичными симптомами, - органическую диспепсию).

2. Диагноз СФД устанавливают при наличии 3-х обязательных условий:

1) у больного имеются признаки СФД (боли, дискомфорт, диспепсические явления и др.);

2) при всестороннем обследовании, включая эндоскопию и биопсию, не выявляют органических заболеваний, способных объяснить имеющуюся симптоматику (ХГ, ЯБ, РЖ, ГЭРБ);

3) отсутствуют указания на то, что симптомы исчезают после акта дефекации или сопровождаются изменением характера или консистенции стула: исключение СРК (между тем, СФД в 12-30% случаев сочетается с СРК).

Методы исключения «органической диспепсии»

1. Эзофагогастодуоденоскопия с прицельной биопсией СОЖ и ДПК, а также нижней трети пищевода (ГЭРБ).

2. УЗ-исследование органов брюшной полости, включая ЭУС (исключение хронических поражений печени, поджелудочной железы, желчного пузыря, включая ХКХ).

3. Рентгенологическое исследование желудка и ДПК, включая релаксационную дуоденографию.

4. рН-метрия желудка, суточное мониторирование рН в нижней трети пищевода (исключение ГЭРБ).

5. Определение контаминации СОЖ и ДПК Нр-инфекцией (при язвенноподобном варианте СФД).

6. Биохимический и общеклинический анализы крови («печеночные пробы», панкреатические ферменты, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, анемия и т.п.).

7. Копрологический анализ (скрытая кровь, стеаторея, креаторея, яйца глистов, простейшие и т.п.).

8. Отсутствие «симптомов тревоги» (alarm symptoms), или «симптомов красных флагов» (red flags symptoms):

- дисфагии;

- рвоты с кровью, мелены, алой крови в кале (гематохезии);

- лихорадки;

- немотивированного похудания;

- анемии, лейкоцитоза, повышения СОЭ и т.п.

9. Появление первых симптомов, характерных для СФД, после 45-50 лет.

10. Отсутствие признаков СРК (запор, понос; исчезновение симптомов после акта дефекации).

Лечение СФД

1. Комплекс лечебных мероприятий (медикаменты; нормальный образ жизни – lifestyle modification; соблюдение режима питания и диетических рекомендаций; прекращение курения и т.п.).

2. Психотерапевтические методы воздействия (психолог, психоте-рапевт).

3. Медикаментозные средства:

а) при язвенноподобном варианте СФД – антисекреторные средства:

- блокаторы Н2-рецепторов гистамина: ранитидин по 150 мг 2 раза, фамотидин по 20 мг 2 раза;

- ингибиторы «протонной помпы» (предпочтительнее): омепразол (омез) по 20 мг 2 раза; лансопразол (ланзап) по 30 мг 2 раза; рабепразол (париет) по 10 мг 2 раза; эзомепразол (нексиум) по 20 мг 2 раза, курс 3-4 недели;

б) при дискинетическом варианте СФД – прокинетики: церукал (метоклопрамид), мотилиум (домперидон) – по 10-20 мг 3-4 раза в день, 3-4 недели;

в) модулятор моторики пищевода, желудка и ДПК – дебридат (тримебутин) – по 100-200 мг 3 раза в день, 3-4 недели («препарат выбора»);

г) при неспецифическом варианте СФД:

- уменьшение висцеральной гиперчувствительности: федотоцин (phedotozin) – дозировка не выработана;

- ликвидация тошноты и предотвращение рвоты: ондансетрон (ondansetron) – селективный блокатор 5-НТ3-серотониновых рецепторов – по 4 мг внутримышечно или внутривенно;

- корректор метаболических нарушений: милдронат (mildronat) – аналог карнитина; по 250 мг 4 раза в день; 2-3 недели;

- дебридат – регулятор (модулятор) моторики: 100-200 мг 3 раза в день.

По показаниям назначают:

«дневной» транквилизатор – грандаксин (grandaxin) – по 50-100 мг 1-3 раза в день, 4-8 недель:

- обладает анксиолитическим эффектом;

- психовегетативный регулятор;

- снимает эмоциональное напряжение, вегетативные расстройства, невротические состояния;

- уменьшает проявления психопатологического синдрома.

Ближайшие и, особенно, отдаленные результаты лечения СФД не вполне удовлетворительны.

СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОЙ КИШКИ

Определение (дефиниция):

СРК – это распространенная биопсихосоциальная функциональная патология кишечника, диагностика которой основывается на клинической оценке совокупности симптомов, обобщенных в «Римских критериях – II и -III» (1999, 2005), относящиеся преимущественно к дистальным отделам кишечника, и ограничена исключением «симптомов тревоги» и органических заболеваний, а также необходимостью повторного пересмотра диагноза по результатам первичного курса лечения.

Распространенность СРК: от 9 до 48% (в среднем 20-30%) взрослой популяции страдает СРК. Женщины болеют в 1,5-2 раза чаще мужчин.

Спорные положения в учении о СРК

1. Диагноз «СРК» предполагает отсутствие в кишечнике какого-либо органического заболевания или патологического процесса.

2. Термин «синдром раздраженной кишки» (СРК) только с большой натяжкой может быть признан научно-медицинским термином: это скорее образное восприятие симптоматики этого синдрома.

3. По мнению академика РАМН Д.С.Саркисова, «СРК – это безграмотный термин, анахронизм, который со временем может привести к самым тяжелым последствиям для больного» (1999).

4. Синдром не может быть самостоятельным диагнозом (нозологической формой): функциональные и органические синдромы встречаются при ряде заболеваний и являются лишь промежуточным этапом (звеном) в диагностическом процессе (В.Х.Василенко, 1985).

5. «Синдромный диагноз – это диагноз незнания» (Д.С.Саркисов).

6. По утверждению патологов (морфологов), чисто функциональных болезней и синдромов в природе не существует, - все они являются структурно-функциональными, т.к. при этом всегда обнаруживают структурные изменения на клеточном и субклеточном уровнях, - нужно отдавать себе отчет в условности этого понятия (Д.С.Саркисов, 1998).

7. И.А.Кассирский: «Некоторые пытаются прятать неумение разобраться в подлинной нозологии за синдромной диагностикой».

8. В.В.Серов: «Что такое СРК? – Не есть ли это сумма различных патологических форм?».

9. «Синдром раздраженной кишки», а не «синдром раздраженного кишечника» (поражается в основном толстая кишка).

10. Д.С.Саркисов: «Функциональный диагноз – это всегда синдромологический диагноз, а следовательно, неполный».

Этиология и патогенез СРК

СРК – это клинический функциональный синдром.

В механизме развития (патогенезе) СРК имеют значение:

1. Нарушения двигательной (моторной) функции кишечника за счет повышенной активности моторного мигрирующего комплекса (ММК).

2. Повышенная чувствительность слизистой оболочки кишки к обычным раздражителям, развившаяся при участии медиаторов интрамуральной нервной системы толстой и тонкой кишок.

3. Висцеральная гиперчувствительность, проявляющаяся сниже-нием «порога восприятия боли» («висцеральная гипералгезия») и развивающаяся при наличии сенсибилизирующих факторов (перенесенные ранее острые кишечные инфекции; психоэмоциональные и психосоциальные стрессовые воздействия, физическая травматизация): «синдром спинальной гипервозбудимости», протекающий с болевым синдромом.

4. Изменения психического статуса (нарушения центральных кортикальных нервных механизмов) с развитием психических расстройств типа депрессии, ипохондрии, тревожности.

5. Нарушения процесса подавления боли (центральной антиноци-цептивной функции).

6. Перенесенные острые кишечные инфекции с последующим развитием дисбиоза кишечника (чему способствует и проводимая антибактериальная терапия).

7. Наследственная предрасположенность (в части случаев).

Биопсихосоциальная гипотеза отводит решающее значение в развитии СРК различным психоэмоциональным стрессовым воздействиям, исходящим из внешней социальной среды, которые оказывают негативное влияние на психологические, биологические и соматические процессы в организме, преимущественно в кишечнике.

M.I.Farthing: «СРК – это раздраженная кишка, раздраженный организм или раздраженный мозг?».

СРК – это психосоматический процесс, связанный с соматизацией психоэмоционального или психосоциального стресса.

Диагностика СРК

Римские критерии – II (1999) и III (2005):

1. Боли без четкой локализации и/или дискомфорт в животе, которые: а) прекращаются после акта дефекации; б) сопро-вождаются нарушениями частоты стула; в) связаны с изменениями консистенции кала (запорами или диареей, их чередованием).

2. При СРК наблюдается одновременно два и более клинических симптома на протяжении более 25% всего времени существования синдрома: а) изменения частоты стула (чаще 3 раз в день или реже 3 раз в неделю); б) изменение консистенции кала (водянистый-жидкий, рыхлый-кашицеобразный, комковатый-твердый); в) нарушение акта дефекации (императивные позывы, тенезмы, ощущение неполного опорожнения кишки, дополнительное натуживание, выделение слизи с калом); г) вздутие живота (метеоризм), урчание и переливание в кишках.

Примечание:

1. Совокупность перечисленных симптомов (функциональных кишечных расстройств) наблюдается на протяжении четырех месяцев и более в течение года.

2. Изменения консистенции кала и аномалии акта дефекации наблюдаются не реже, чем 1 раз из 4-х дефекаций.

Клиническая классификация СРК

Римские критерии – II

1. Вариант с преобладанием болей в животе и упорного метеоризма (abdominal pain/gas predominant IBS).

2. Вариант с преобладанием запоров (constipation predominant IBS).

3. Вариант с преобладанием диареи (diarrhea predominant IBS).

Римские критерии – III

1. СРК с диареей (СРК - Д).

2. СРК с запором (СРК - З).

3. СРК - микс (СРК - М), или альтернативный СРК (СРК - А) (при часто изменяющейся форме кала).

4. СРК – нетипичный (СРК - Н) – при отсутствии и диареи, и запора.

Примечание: Более надежным критерием диагностики является не частота, а форма кала, которую оценивают согласно Бристольской шкале.

Внекишечные проявления СРК

• головные боли типа мигрени;

• нарушения сна;

• ощущение кома в горле при глотании;

• учащенное мочеиспускание;

• вазоспастические реакции;

• симптомы вегетативной дистонии;

• сексуальные дисфункции;

• мышечно-скелетные расстройства;

• тошнота;

• хроническая усталость;

• чувство быстрого насыщения;

• тревога и депрессия и др.

«Симптомы тревоги» (alarm symptoms), или «симптомы красных флагов» (red flags symptoms), исключающие диагноз СРК

1. Жалобы и анамнестические данные: а) немотивированное поху-дание; б) появление симптомов в ночное время суток; в) постоянные, интенсивные боли в животе; г) появление первых симптомов в пожилом возрасте; д) наличие рака толстой кишки у кровных родственников.

2. Данные физикального исследования: а) наличие лихорадки; б) выявление органических процессов в брюшной полости (гепато-, спленомегалия и др.).

3. Данные лабораторного исследования: а) наличие крови в кале; б) изменения в общем анализе крови (лейкоцитоз, анемия, увеличение СОЭ); в) изменения в биохимическом анализе крови (повышение уровня АлАТ, АсАТ, ЩФ, гамма-ГТП, сахара крови, билирубина, креатинина; диспротеинемия и т.п.).

Алгоритмы диагностики СРК

1 вариант. Симптоматика соответствует Римским критериям-II (1999): 1) нет «синдрома тревоги»; 2) исключены органические заболевания кишечника; 3) эффект лечения оказался высоким.

Заключение: диагноз СРК достоверен.

2 вариант: эффект лечения отсутствует:

1) необходимы дополнительные обследования для выявления органического процесса в кишечнике или других органах (колонофиброскопия с прицельной биопсией, УЗИ, КТ и т.п.); 2) консультация психоневролога (для оценки психоэмоционального и вегетативного статусов пациента).

3 вариант: симптомы соответствуют Римским критериям-II, но имеются и «симптомы тревоги»:

1) проводится всестороннее обследование для выявления органических заболеваний (долихоколон, дивертикулёз толстой кишки, спаечная болезнь брюшной полости, гиполактазия, целиакия, холагенная диарея, абдоминальная ишемия, диабетоидная или гипертиреоидная энтеропатия, рак ободочной кишки и др.).

Заключение: диагноз СРК отвергается, устанавливается диагноз органического заболевания.

Деление больных СРК

Различают:

1. СРК – «не пациенты» (не обращаются к врачам, обходятся без врачебной помощи: 85% больных).

2. СРК – «пациенты» (регулярно посещают врачей, предъявляя много жалоб; трудно поддаются лечению: 15% больных).

Течение СРК: а) лёгкое; б) средней тяжести; в) тяжёлое.

СРК – «диагноз исключения» («синдром-айсберг»): необходимо исключение всех (любых) органических заболеваний кишечника (ректороманоскопия, ирригоскопия, колонофиброско-пия с прицельной биопсией, морфологическое исследование биоптатов).

Дифференциальная диагностика СРК

1. Язвенный колит.

2. Болезнь Крона.

3. Рак толстой кишки.

4. Синдромы мальдигестии и мальабсорбции.

5. Гормонально-активные опухоли (гастринома – болезнь Золлингера-Эллисона, випома – болезнь Вернера-Моррисона и др.).

6. Карциноид кишечника.

7. Хронический панкреатит.

8. Дивертикулярная болезнь толстой кишки.

9. Синдром гиполактазии.

10. Глютеновая болезнь (целиакия).

11. Прочие.

Лечение СРК

Используют «обоснованные» и эмпирические методы терапии.

1. Психологическая поддержка больного СРК.

2. Лечебное питание с учетом индивидуальных привычек и пристрастий, непереносимости тех или иных продуктов и блюд.

3. Фармакотерапия СРК:

а) Психотропные средства: 1) антидепрессанты: коаксил (12,5 мг 3 раза в день, 6-8 недель), ципрамил (20 мг/сут) и др.; 2) анксиолитики: грандаксин (50-100 мг/сут) и др.; 3) нейролептики: эглонил (50-100 мг/сут, 3-4 недели).

б) Препараты мелатонина: мелаксен по 3 мг на ночь, 4 недели.

в) Про- и пребиотики (синбиотики): бифиформ, линекс (по 1-2 капс. 2 раза в день, 3-4 недели); по показаниям (до начала приема пробиотиков) – кишечные антисептики (интетрикс, эрсефурил и др.) 5-7 дней; биологические антимикробные препараты (энтерол, бактисубтил и др.).

г) Агонисты и антагонисты рецепторов серотонина: при диарее – алосетрон по 1 мг 2 раза в день, 6-8 недель (побочное действие: риск развития ишемического колита); при запорах тегасерод (6 мг 2 раза в сутки, 8-12 недель).

д) Симптоматическая терапия: 1) при абдоминальных болях и метеоризме: миотропные спазмолитики (метеоспазмил, дюспаталин, дицетел, спазмомен, дротаверин; дебридат); М1,3-холинолитики (бускопан); 2) при СРК с запором: осмотические слабительные средства (дюфалак, форлакс); мукофальк (псиллиум); 3) при СРК с диареей: имодиум (лоперамид); адсорбенты (смекта, аттапульгит, энтеросгель; при холагенной диарее - холестирамин).

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ

Дефиниция

Хронический гастрит – заболевание желудка, характеризующееся наличием воспалительных, дисрегенераторных, дис- и атрофических изменений в слизистой оболочке желудка, приводящих, в конечном итоге, к её функциональной недостаточности.

Строение слизистой оболочки желудка (СОЖ)

Железа фундального отдела желудка

1 – желудочная ямка; 2 – перешеек; 3 – шейка; 4 – основание и тело; клетки: 5 – поверхностные слизистые; 6 – париетальные; 7 – слизистые;

8 – аргентаффинная; 9 - главные.

Helicobacter pylori (Hp)-инфекция

1. Нр – грамотрицательные бактерии спиралевидной формы длиной 2,9-6,6 мкм и шириной 0,5-0,8 мкм, имеющие на одном конце от 2 до 5 жгутиков с булавовидными утолщениями, позволяющими им перемещаться в желудочной слизи.

2. Нр были впервые обнаружены в 1983 г. J.R.Warren и B.J.Marshall (Австралия).

3. Излюбленное место колонизации Нр – СОЖ пилороантрального отдела, но Нр могут мигрировать и в антрокардиальном направлении, захватывая фундальный отдел СОЖ.

4. Распространенность Нр в развитых странах 35-50%, в развивающихся – 73-91% (44-50% дети до 10 лет).

Распространенность Нр-инфекции

1. В мире количество инфицированных Нр достигает (ориентировочно) 3,5-4 млрд. человек, особенно в развивающихся странах Африки, Азии и Латинской Америки.

2. В развитых странах распространенность Нр-инфекции составляет 35-50%.

3. Распространенность Нр среди неорганизованной популяции Сибири (по г.Новосибирску):

(Бессонов П.П., 1997)

1. Дети до 14 лет – 35%.

2. Молодые люди от 15 до 20 лет – 50%.

3. Взрослые:

Пути инфицирования:

1. Фекально-оральный (основной).

2. Орально-оральный.

3. Ятрогенный (при введении в желудок гастро-скопов, рН-метров и т.п.).

• Важнейшее значение - внутрисемейное распространение инфекции Нр.

• Во внешней среде резервуары Нр-инфекции пока не обнаружены.

В неблагоприятных условиях существования Нр приобретают кокковидную форму (обычно - спиралевидная), у которой резко снижен обмен веществ и редуцирована способность к репродукции (размножению), но повышена устойчивость к неблагоприятным условиям внешней среды.

У части Нр обнаружены «островки патогенности» (PAI): CagA, VacA и IceA-гены; однако «ульцерогенных» и «канцерогенных» штаммов Нр в природе не существует.

В неблагоприятных условиях существования Нр приобретают кокковидную форму (обычно - спиралевидная), у которой резко снижен обмен веществ и редуцирована способность к репродукции (размножению), но повышена устойчивость к неблагоприятным условиям внешней среды.

У части Нр обнаружены «островки патогенности» (PAI): CagA, VacA и IceA-гены; однако «ульцерогенных» и «канцерогенных» штаммов Нр в природе не существует.

КОНЦЕПЦИЯ взаимоотношений Нр с организмом человека (Я.С.Циммерман, 1998 г.)

Первая «встреча» человека с Нр-инфекцией произошла много тысячелетий (или даже миллионов лет) назад.

Нр (в отличие от других микроорганизмов) сумели приспособиться к существованию в резко кислой среде желудка и колонизировали его слизистую оболочку: произошел естественный отбор.

Между организмом человека и Нр-инфекцией в процессе эволюции сложились симбионтные взаимоотношения: Нр заняли свою экологическую «нишу» в желудке и комфортно сосуществовали с человеком на протяжении многих тысячелетий в качестве комменсалов («сотрапезников»), не вызывая каких-либо заболеваний: здоровье человека служило гарантией сохранения популяции самих бактерий.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХГ (Сидней, 1990; Я.С.Циммерман, 1994; Хьюстон, 1996)

По этиологии и патогенезу (префикс)

1. ХГ типа А: аутоиммунный (в т.ч. в сочетании с мегалобластной анемией).

2. ХГ типа В: ассоциированный с Нр-инфекцией.

3. ХГ типа АВ: сочетанного происхождения (пангастрит).

4. ХГ типа С: токсико-химический (рефлюкс-гастрит, НПВП-гастрит и др.).

5. Идиопатический ХГ (с невыясненной этиологией).

6. Особые формы ХГ: а) эозинофильный; б) гранулематозный; в) лимфоцитар-ный (в т.ч. в сочетании с целиакией); г) радиационный; д) инфекционный (исключая Нр-инфекцию): Нelicobacter heilmanni, цитомегаловирус и др.

По топографо-морфологическим особенностям (корень или ядро)

1. По локализации: а) фундальный (тип А); б) антральный (тип В); в) пангастрит (тип АВ).

2. По морфологическим критериям: а) поверхностный; б) интерстициальный; в) атрофический (с легкой, средней степенью и тяжелой атрофией); г) ХГ с кишечной метаплазией (тонко- и толстокишечной).

По специфическим морфологическим признакам (суффикс)

1. По выраженности воспалительного процесса в СОЖ: а) незначительный; б) умеренный; в) выраженный (определяются по выраженности лимфоцитарно-плазматической инфильтрации СОЖ).

2. По активности ХГ: а) активность отсутствует; б) легкая; в) средняя; г) высокая степень (определяется по выраженности нейтрофильного компонента в воспалительной инфильтрации СОЖ).

3. По наличию и выраженности контаминации СОЖ Нр: а) отсутствует; б) легкая; в) средняя; г) высокая.

По функциональным особенностям (флексия)

1. ХГ с сохраненной (и повышенной) секрецией.

2. ХГ с секреторной недостаточностью.

Аутоиммунный ХГ (тип А): 8-10%

1. Этиология неизвестна.

2. Патогенез: выработка аутоантител к париетальным клеткам желудочных желез и (иногда) к внутреннему фактору Касла.

3. Поражается преимущественно фундальный отдел желудка с развитием атрофического ХГ.

4. Секреторная функция желудка угнетена, вплоть до ахлоргидрии и желудочной ахилии (стимуляторы секреции: пентагастрин или гистамин).

5. В 40% случаев сочетается с миелобластной (В12-дефицитной) анемией Аддисона-Бирмера.

Бактериальный ХГ (тип В): 35-80%

1. Этиология: Нр-инфекция.

2. Поражается преимущественно пилороантральный отдел желудка (неатрофический ХГ).

3. Секреторная функция желудка сохранена и даже повышена.

4. В части случаев протекает с эрозиями; сочетается с язвенной болезнью ДПК (гастрит-ассоциированная ЯБ).

Токсико-химический ХГ (тип С): 5-10%

1. Рефлюкс-гастрит оперированного (культя желудка) и неоперированного желудка (при дуодено-гастраль-ном рефлюксе).

2. Медикаментозный ХГ (в основном: НПВП-гастрит, или НПВП-гастропатия).

3. Профессиональный ХГ (токсико-химические воздействия различных производственных вредностей).

4. Курение, алкоголь (?).

5. Чаще поражается антрум, реже – тело желудка.

Особые формы ХГ: 1%

1. Эозинофильный (при аллергических заболеваниях, пищевой аллергии, паразитозах).

2. Гранулематозный (Крон-гастрит – при болезни Крона; саркоидоз; гранулематоз Вегенера; инородные тела в желудке).

3. Лимфоцитарный (при иммунопатологической реакции СОЖ на Нр-инфекцию (?); в части случаев ассоции-руется с целиакией (глютеновой энтеропатией).

4. Радиационный (при лучевых поражениях).

5. Инфекционный (исключая Нр): Helicobacter heilmanni; цитомегаловирус, патогенные грибы (Candida).

Клиника ХГ

1. Латентное течение (около 50%).

2. Клинически манифестные формы (болевой, диспепсический синдромы).

3. Вовлечение в патологический процесс других органов пищеварения (кишечник, гепатобилиарная система, поджелудочная железа) с типичной симптоматикой этих болезней.

Диагностика ХГ

1. Тщательно собранный анамнез.

2. Исследование функции желудка: секреторной (аспирационно-зондовый метод; внутрижелудочная рН-метрия), моторно-эвакуаторной (электрогастрография, динамическое сканирование желудка после приема «пробного завтрака» с радиационной меткой).

3. Инструментальная диагностика: а) рентгенография и –скопия желудка; б) гастроскопия желудка с прицельной биопсией (антрум, тело); в) гистологическое (морфологическое) исследование биоптатов СОЖ (основной метод диагностики).

Визуально-аналоговая шкала морфологических изменений СОЖ при ХГ (M. Dixon et al., 1996)

Лечение ХГ типа А

1. Иммуносупрессоры и иммуномодуляторы: преднизолон, метипред, будесонид; нуклеинат натрия, имунофан, тактивин.

2. Антигистаминные препараты: фенкарол, диазолин, супрастин и др.

3. Антиоксиданты: антиокс, дибунол, альфа-токоферол-ацетат (вита-мин Е) и др.

4. Гастропротекторы и стимуляторы метаболических процессов в СОЖ: метилурацил, рибоксин, сукральфат, де-нол; масло облепихи; аскорбиновая и никотиновая кислота, кокарбоксилаза, пиридоксин (витамин В6), цианокобаламин (витамин В12) - при миелобластной анемии.

5. Заместительная терапия (при ахлоргидрии и ахилии): пепсидил, сугаст-2, креон, мезим-форте и др.

6. Регуляторы моторики: мотилиум, церукал, дебридат.

Лечение ХГ типа В

• Эрадикация Нр-инфекции:

Омепразол 20 мг 2 раза

+

Кларитромицин 500 мг 2 раза 7 дней

+

Амоксициллин 1000 мг 2 раза или

Метронидазол 500 мг 2-3 раза

Контроль эффективности: через 4-6 недель.

Лечение ХГ типа С

1. При НПВП-гастропатии:

а) мизопростол (простагландин Е1) 200 мкг 4 раза в день (800 мкг/сут), 3-4 недели;

б) ИПП: омепразол по 20 мг 2 раза в день, рабепразол по 10 мг 2 раза в день и др., 3-4 недели;

в) даларгин по 1 мг внутримышечно 2 раза в день, 3-4 недели;

г) гастропротекторы: сукральфат по 1000 мг 3 раза в день; де-нол 120 мг 4 раза в день, 3-4 недели.

2. При рефлюкс-гастрите:

а) урсофальк (урсосан) – связывание «детергентов» (желчные кислоты, лизолецитин);

б) гастропротекторы (сукральфат, де-нол);

в) прокинетики (мотилиум, церукал) по 10 мг 3-4 раза в день, 3-4 недели

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Т опография поджелудочной железы в брюшной полости

Обозначения: 1-поджелудочная железа; 2-головка поджелудочной железы; 3-большой дуоденальный сосочек; 4-желчный пузырь; 5-печень; 6-желудок; 7-общий желчный проток; 8-селезенка; 9-толстая кишка; 10-двенадцатиперстная кишка

С троение поджелудочной железы и ее протоковой системы

Р егуляция внешнесекреторной функции поджелудочной железы

Ацетилхолин, секретин, ВИП стимулируют секрецию бикарбонатов. ХЦК-ПЗ – усиливает секрецию панкреатических ферментов. ПП – угнетает секрецию поджелудочной железы. Сомаститатин –подавляет секрецию бикарбонатов и ферментов. Энкефалин – угнетает секрецию поджелудочной железы. Условные обозначения: ХЦК-ПЗ – холецистокинин-панкреозимин; ВИП-вазоактивный интестинальный полипептид; ПП – панкреатический полипептид; БДС – большой дуоденальный сосочек.

Хронический панкреатит (ХП)

Определение (дефиниция): ХП – это группа воспалитель-ных заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) различной этиологии, характеризующихся фазово-прогрессирующим течением с периодичес-кими приступами острого панкреатита, ответственного за рецидивирующую боль, фокальными повреждениями (некрозами) ее ткани с последующей заменой фиброзной тканью и нарастающей в течение ряда лет внешне-секреторной и (не всегда) инкреторной недостаточностью.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ХП

Примерно (точных данных нет) 10 случаев ХП на 100 тыс. населения

В стационарах: 3,5 – 4 случая на 100 тыс. населения

Этиологическая классификация форм хронического панкреатита «tigar-o»

1. Toxic-metabolic (токсико-метаболический ХП): алкоголизм, курение, лекарственные повреждения; гиперкальциемия, гиперлипидемия.

2. Idiopathic (идиопатический ХП) – неизвестного происхождения.

3. Genetic (наследственный ХП) с аутосомно-доминантным (мутация гена катионного трипсиногена) и аутосомно-рецессивным (мутация гена муковисцидоза) типом наследования.

4. Autoimmuna (аутоиммунный ХП) – изолированный или синдромный (при наличии других заболеваний аутоиммунной природы: болезнь Шёгрена и т.п.).

5. Recurrent and severe acute pancreatitis (рецидивирующий постнекротичес-кий ХП и острый панкреатит тяжелого течения); в эту группу включены также ишемический и радиационный ХП.

6. Obstructive (обструктивный ХП) с нарушенным оттоком панкреатического сока (гипертонус сфинктера Одди; папиллит и папиллостеноз, вколочен-ный камень ампулы БДС, рак БДС или головки ПЖ; посттравматический рубец с вовлечением панкреатических протоков и др.).

РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА (Я.С.Циммерман; 1995, 2002)

По этиологии и патогенезу

1. Первичные формы ХП: 1) алкогольный (при хроническом алкоголизме); 2) наследственный (при мутациях гена катионного трипсиногена, при мутациях гена муковисцидоза, при врожденных аномалиях ПЖ и ее протоковой системы); 3) тропический (квашиоркор: болезнь детей в зоне тропиков при хроническом белковом голодании); 4) лекарственный (при приеме панкреатотропных лекарств); 5) аутоимунный ХП; 6) метаболи-ческий (при гиперпаратиреоидизме, при первичной гипер- и дислипидемии); 7) идиопатический ХП (неизвестной этиологии).

2. Вторичные формы ХП: 1) билиарнозависимый (при заболеваниях билиарной системы: хроническом бескаменном и калькулезном холецистите, постхолецистэктомическом синдроме); 2) при патологических процессах в ДПК (язвенная болезнь, особенно с постбульбарной дуоденальной локализацией язвы и ее пенетрацией в ПЖ; при парапапиллярном дивертикуле ДПК); 3) инфекционный (при вирусных гепатитах, инфекционном мононуклеозе, цитомегаловирусной инфекции и эпидемическом паротите); 4) ишемический (при атеросклерозе брюшной аорты и ее ветвей); 5) травматический (при травматизации ткани ПЖ, питающих ее кровеносных сосудов, БДС, конечных отделов холедоха и вирсунгова протока); 6) радиационный ХП (при проникающей радиации).

По клиническим особенностям

1. Болевой ХП: а) с интенсивной рецидивирующей болью; б) с умеренной постоянной (монотонной) болью.

2. Псевдотуморозный («головочный») ХП: а) с подпеченочным холестазом и желтухой; б) с вторичной хронической дуоденальной непроходимостью (ХДН).

3. Безболевой ХП (с экзокринной и/или эндокринной недостаточностью ПЖ).

4. Латентный ХП.

По морфологическим особенностям

1. Кальцифицирующий ХП.

2. Обструктивный ХП.

3. Инфильтративно-фиброзный («воспалительный») ХП.

4. Индуративный (фиброзно-склеротический) ХП.

По функциональным особенностям

1. С нарушением экзокринной функции ПЖ: а) гиперсекреторный (гиперферментный) тип; б) гипосекреторный (гипоферментный) тип (компенсированный, декомпенсированный); в) обтурационный; г) дуктулярный тип секреции ПЖ.

2. С нарушением инкреторной функции ПЖ: а) гиперинсулинизм; б) гипофункция инсулярного аппарата ПЖ (панкреатический сахарный диабет).

По тяжести течения

1. Легкого течения. 2. Средней тяжести. 3. Тяжелого течения.

Осложнения ХП

1. Ранние: а) холестаз с признаками подпеченочной желтухи; б) подпеченочная форма портальной гипертензии; в) желудочно-кишечные кровотечения; г) ретенционные и постнекротические кисты и псевдокисты.

2. Поздние: а) дуоденальный стеноз и хроническая (органическая) дуоденальная непроходимость (ХДН); б) панкреатическая стеаторея и креаторея; в) локальные инфекции (абсцесс ПЖ, парапанкреатит, левосторонний экссудативный плеврит и пневмонит, паранефрит); г) прочие (артериопатии нижних конечностей, остеомаляция и др.).

Патогенез алкогольного (первичного) ХП

1. Снижение секреции бикарбонатов ПЖ.

2. Повышение концентрации химотрипсина и его частичная активация (в присутствии лактоферрина) непосредственно в протоках ПЖ.

3. Повышение секреции протеинов и их осаждение (преципитация) с образованием в протоках белковых гранул.

4. Дефицит «белка панкреатических камней» (PSP) – особого фосфогликопротеина, синтезируемого в ПЖ.

5. Выпадение в осадок кальция карбоната и его отложение в белковых гранулах с образованием конкрементов (камней).

6. Нарушение оттока панкреатического сока с повышением внутрипротокового давления (основная причина боли).

7. Проникновение панкреатических ферментов в окружающую ткань ПЖ (воспаление, некроз) и в кровь (феномен «уклонения» панкреатических ферментов в кровь).

8. Замещение некротизированной ткани ПЖ фиброзной тканью и отложение кальция карбоната с образованием кальцификатов в ткани ПЖ.

9. Нарушение внутриорганного кровоснабжения ПЖ.

10. Образование внутрипротоковых ретенционных кист и постнекротических псевдокист в ПЖ.

11. Фиброз ПЖ с развитием экзокринной недостаточности.

Патогенез билиарнозависимого (вторичного) ХП

1. Первичные заболевания билиарной системы (хронический калькулезный и бескаменный холецистит, ПХЭС; гипермоторные дискинезии и спазм сфинктера Одди и др.).

2. Повышение давления в общем желчном протоке.

3. Билиарно-панкреатический рефлюкс инфицированной желчи.

4. Частичная активация панкреатических протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин, эластаза и др.) в протоках ПЖ.

5. Аутолиз ткани ПЖ с развитием отека, кровоизлияний, некрозов в ткани ПЖ и деструкцией ее протоков.

6. Развитие фиброзной ткани в ПЖ, экзо- и эндокринной недостаточности.

Клиника и диагностика ХП

1. Приступы («атаки») ОП с типичной панкреатической болью (интенсивная рецидивирующая боль в надчревной области с иррадиацией кзади (дорзально), в виде левостороннего полупояса или опоясывающая боль. Провоцируется обильной, жирной пищей, алкоголем.

2. Диспепсический синдром: тошнота и рвота, не приносящая облегчения; снижение аппетита; метеоризм; похудание.

3. Астеновегетативный синдром (слабость, утомляемость, снижение работоспособности).

4. В части случаев: желтуха, портальная гипертензия, панкреатическая мальдигестия и мальабсорбция.

5. Физикальная диагностика: болевые зоны Шоффара, М.Губергрица-Скульского; болевые точки Дежардена, Мэйо-Робсона-1, А.Губергрица; болезненность в левом реберно-позвоночном углу (с. Мэйо-Робсона-2).

Методы лабораторной и инструментальной диагностики

Лабораторные:

1. Общий анализ крови.

2. Секретин-панкреозиминовый тест.

3. Соляно-масляный тест.

4. Стандартный завтрак (тест) Лунда.

5. Беззондовые тесты оценки внешней секреции ПЖ:

- Бенда-Желтвая, Ласуса, прозериновый;

- по клиренсу креатинина и альфа-амилазы (определение в крови и моче);

- с йодолиполом;

- по «уклонению» панкреатических ферментов в кровь (уровень альфа-амилазы, липазы, трипсина повышается).

6. Копрологический анализ (стеаторея, креаторея, амилорея; полифекалия, характерный «панкреатический» стул).

7. Биохимическое исследование крови (сахар до и после «сахарной нагрузки», аминотрансферазы, уровень инсулина и С-пептида и др.).

Инструментальные:

1. Рентгенологические (релаксационная дуоденография и др.).

2. Ультрасонография ПЖ.

3. Компьютерная томография ПЖ.

4. Радионуклидные методы: с 75селен-метионином, с 131йод-триолеат- глицерином и 131йод-олеиновой кислотой

5. ЭРХПГ.

6. Тонкоигольная биопсия ПЖ под контролем УЗИ.

Кембриджская классификация признаков ХП - по данным эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ)

Стадия	ЭРХПГ	УЗИ или КТ
Норма	Нормальный вид всей ПЖ	Нормальный вид всей ПЖ
Вероятный панкреатит	Менее трех изменений мелких протоков	Один из следующих признаков: главный панкреатический проток 2-4 мм; -увеличение железы в 1,1-2 раза -полости <10 мм; -участки неравномерного просвета главного протока; -очаговый острый панкреатит; -неоднородность ткани железы; -повышенная эхогенность стенок главного протока; -волнистый контур головки и/или тела железы.
Хронический панкреатит: -легкий	Более трех измененных протоков	Два или более перечисленных выше признаков
Стадия	ЭРХПГ	УЗИ или КТ
Норма	Нормальный вид всей ПЖ	Нормальный вид всей ПЖ
-среднетяже-лый	Признаки легкого ХП + изменения главного панкреатического протока.	Как при легком ХП (не дифференцируются).
-тяжелый	Признаки среднетяжелого ХП + по крайней мере один из следующих признаков: -полости >10 мм; -увеличение железы > чем в 2 раза; -внутрипротоковые пробки; -кальцификация пробок и ткани железы; -обструкция протока (стриктура); -выраженная дилатация или нерав-номерность главного протока ПЖ; -поражение окружающих тканей и органов, выявляемое при УЗИ и КТ.	䦋㌌㏒㧀좈໱琰茞ᓀ㵂Ü

Общие принципы лечения ХП

1. 1. Лечебное питание: лечебный стол № 5-п (панкреатический) – щадящий и расширенный его варианты: дробный прием пищи; исклю-чение жареной, жирной пищи, острых приправ, маринадов, солений, газированных и спиртных напитков.

2. Лечебное голодание (1-3 дня и более); обильное щелочное питье; энтеральное (специальный зонд с введением нутриентов непосредст-венно в тощую кишку, минуя ДПК); парентеральное (глюкоза, амино-кислотные смеси, жировые эмульсии, электролиты и т.п.).

2. Фармакотерапия

А) Болевая форма ХП, гиперсекреторный (гиперферментный) тип панкреатической секреции:

1. Обезболивающая терапия:

Цель: создание «функционального покоя» поджелудочной железы. Эта цель достигается:

а) максимальным подавлением кислой желудочной секреции (блокато-ры Н2-рецепторов гистамина: ранитидин, фамотидин; ингибиторы про-тонной помпы: омепразол, рабепразол, эзомепразол и др. – предпочти-тельнее);

б) введением в ДПК препаратов панкреатических ферментов (креон, панцитрат, мезим-форте -10 тыс. ЕД и др.) – феномен обратного торможения панкреатической секреции.

2. Вспомогательные обезболивающие средства:

а) М1,3-холиноблокаторы (атропин, хлорозил, бускопан - парентерально);

б) миотропные спазмолитики (дротаверин, дицетел, дюспаталин, спазмомен, метеоспазмил и др.);

в) антациды (маалокс, фосфалюгель, альмагель-нео и др.).

3. Препараты соматостатина: октреотид, сандостатин.

4. Протеазно-кининовые ингибиторы (при феномене «уклонения» панкреатических ферментов в кровь): трасилол, контрикал, гордокс.

5. Ненаркотические анальгетики: метамизол натрия, или анальгин (парентерально); вольтарен (диклофенак); баралгин (парентерально) и др. Прокаин (новокаин): блокады (паранефральная, ваго-симпатическая и др.).

6. Наркотические анальгетики: промедол (1-2%, 1-2 мл); трамадол – агонист опиоидных рецепторов (50-100 мг – 1-2 амп., внутримышечно или внутривенно струйно медленно); пентазоцин (фортрал) – опиоидный анальгетик (50-100 мг подкожно или внутримышечно каждые 4 ч).

Б) Безболевая форма ХП, гипосекреторный (гипоферментный) тип панкреатической секреции:

1. Заместительная терапия: препараты панкреатических ферментов (креон, панцитрат, ликреаза, мезим-форте -10 тыс. ЕД и др.).

2. По показаниям:

а) альбумин (10-20%) и аминокислотные смеси (полиамин, аминоплаз-маль, альвезин новый и др.);

б) белковые анаболизаторы (ретаболил, нандролон и др.);

в) устранение эндотоксемии: кишечные антисептики (интетрикс, нифуроксазид и др.), фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин и др.), биологические антимикробные препараты (энтерол, бактисубтил и др.), гемосорбция, плазмаферез; инфузионная терапия (полиглюкин, трисоль, ацесоль и др.);

г) при инфекционных (гнойных) осложнениях (абсцесс ПЖ, парапанкреа-тит и др.): антибиотики (карбапенемы, циклоспорины III-IV поколения и др.).