РОСЗДРАВ

Государственное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

Кафедра терапии педиатрического и стоматологического факультетов

Зав.кафедрой: : профессор Рудь С.С.

История болезни

Больная: Кострикина Нина Ивановна, 63 года

Куратор: студентка 505 группы

педиатрического факультета

Василенко О.В.

Преподаватель: к.м.н. Дроздова Н.Ф.

г. Хабаровск

2011 г

Паспортные данные больного

1. Ф.И.О.: Кострикина Нина Ивановна

2. Возраст: 63 года (06.07.1948)

3. Домашний адрес: г. Хабаровск, ул. Краснореченская 7 кв. 28

4. Место работы, профессия, занимаемая должность: пенсионер

5. Дата поступления в клинику: 18.10.2011 года

6. Направившее учреждение: СМП

7. Диагноз направившего учреждения: цирроз печени

8. Предварительный диагноз при поступлении в клинику: хронический гепатит смешанного генеза ассоциированный с циррозом печени класс В

9. Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит В ассоциированный с циррозом печени, класс В, стадия декомпенсации, отечно-асцитический синдром. Гидроторакс слева, СД 2 степени, инсулинпотребный в стадии компенсации, ЖКБ, ПХЭС.

Жалобы на момент поступления

Больная предъявляет жалобы на слабость, одышку в покое до степени удушья, массивные отеки нижних конечностей, увеличение в размерах живота.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с февраля 2011 года, когда пропал аппетит, резко начала терять вес, на ногах появились отеки, постепенно увеличивался в объеме живот.

Обратилась в поликлинику по месту жительства, где были выявлены признаки цирроза печени с портальной гипертензией. При вирусологическом исследовании были выявлены положительные антитела к вирусному гепатиту В.

В течение последнего месяца резкое ухудшение состояния: нарастание одышки, слабость, массивные отеки. Последнюю неделю спала сидя.

18 ноября 2011 года утром почувствовала сильную слабость, одышку в покое до степени удушья, массивные отеки нижних конечностей, увеличение в размерах живота. Вызвала бригаду СМП, госпитализирована в ЛПУ больницу №11 г. Хабаровска в терапевтическое отделение.

Anamnesis vitae

Родилась в 1948 году в городе Хабаровске. Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Имеет среднетехническое образование. Наличие профессиональных вредностей отрицает. Сейчас не работает.

Живет в семье, имеет одну дочь. Со слов пациентки наследственность не отягощена.

Бытовой анамнез – гигиенический режим соблюдает, питание регулярное, полноценное.

Эпидемиологический анамнез: туберкулез, венерические заболевания – отрицает. Вирусный гепатит В подтвержден в 2011 году.

Гинекологический анамнез: климакс с 1992 года.

Перенесенные заболевания:

операции – 1966 год аппендэктомия, 2007 год холецистэктомия, 2007 и 2009 годах протезирование зубов. Хронические заболевания – желчнокаменная болезнь, постхолицистэктомический синдром, сахарный диабет 2-го типа.

Наличие вредных привычек отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузий - нет.

Контакт с инфекционными больными отрицает.

Аллергический анамнез – не отягощен.

Status praesens

Общий осмотр

Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, адекватна, положение активное, выражение лица спокойное, сон не нарушен. В словесный контакт вступает легко. Телосложение правильное, гиперстеническое. Рост 160 см, вес 65 кг (до начала заболевания вес составлял 78 кг). Наблюдается резкое снижение массы тела.

Кожные покровы: бледные с тенденцией к желтезне, чистые, эластичность снижена, умеренной влажности. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, нормального цвета. Видимые расчёсы, эрозии, сыпь отсутствуют. Слизистая: склер не изменена, зев не гиперемирован. Подкожно-жировая клетчатка: развита хорошо, равномерно, симметрично, тургор тканей снижен. Наблюдаются выраженные отеки на ногах. Периферические лимфоузлы – не увеличены. Щитовидная железа не увеличена.

Мускулатура развита удовлетворительно. Мышечная сила – хорошая, тонус - нормальный. Отклонений в развитии костей, деформаций и искривлений – не выявлено. Суставы безболезненны. Объем движений сохранен полностью.

Дыхательная система

Носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка правильной формы, тип дыхания - смешанный. Частота дыхания 24 в мин., дыхательные движения ритмичные, средней глубины, при дыхании ограничение подвижности грудной, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Пальпация грудной клетки безболезненна, голосовое дрожание снижено.

Топографическая перкуссия: положение верхних границ справа и слева спереди на 4 см выше ключиц, сзади на уровне 7-го шейного позвонка и на 3 см латеральнее.

Нижние границы:

Топографические линии	правое легкое	левое легкое
Окологрудинная линия	V	-
Среднеключичная линия	VI	-
Передняя подмышечная линия	VII	VII
Средняя подмышечная линия	VIII	VIII
Задняя подмышечная линия	IX	IX
Лопаточная линия	X	X
Околопозвоночная линия	на уровне 11 грудного позвонка

При сравнительной перкуссии слева определяется тупой перкуторный звук (в месте скопления жидкости), тимпанический оттенок звука над ее верхней границей. При аускультации в легких дыхание ослаблено, жесткое, приглушенное, слева влажные крупнопузырчатые хрипы.

Сердечно - сосудистая система

Видимой патологической пульсации сосудов шеи не определяются. Пульс ритмичный, нормального напряжения, удовлетворительного наполнения. ЧСС 76 уд/мин. АД 130/80 мм рт. ст. Грудная клетка в области сердца без изменений. Верхушечный толчок не пальпируется. При перкуссии:

Границы сердца	Относительная сердечная тупость
Правая: IV м/р III м/р	На 2,0 см от правого края грудины На 0,5 см от правого края грудины
Левая: V м/р IV м/р	на 2,5 см кнаружи от l.medieclavicularis sinistra на 2,5 см кнаружи от l.medieclavicularis sinistra
Верхняя	соответствует нижнему краю III ребра по l. Parasternalis

При аускультации: тоны сердца приглушенные, ритмичные. Патологические шумы не прослушиваются.

Пищеварительная система

Язык влажный, несколько обложен беловато-желтым налетом. Миндалины не выступают за небные дужки, задняя поверхность глотки розовой окраски, налетов нет. Живот симметричный с обеих сторон, увеличен в размере за счет скопления жидкости, брюшная стенка в акте дыхания участвует. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах, без признаков раздражения брюшины. Симптомы Щеткина – Блюмберга, Ортнера, Менделя - отрицательны. При глубокой пальпации: в пилоро-дуоденальной области болезненности не выявляется. Нижняя граница желудка на 3 см выше пупка. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка шириной 2 см, подвижная, эластичная, гладкая, безболезненная, не урчащая. Слепая кишка шириной 2,5 см, эластичная, подвижная, гладкая, безболезненная, слегка урчащая. Поперечно – ободочная кишка ширина 2 см, на протяжении 8 см, эластичная, гладкая, безболезненная, не урчащая.

При перкуссии печени выявлено увеличение ее размеров. Размеры печени по Курлову: 11*10*9. Пальпация печени – край закруглен, мягко-эластической консистенции, гладкий, безболезненный. Симптомы Керра, Мюсси, Курвуазье – отрицательны.

Селезенка - не пальпируется.

Мочевыделительная система

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпация почек: не пальпируются. Мочеиспускание - учащено.

Стул – регулярный, оформленный.

Нервно –психическая сфера:

Сознание ясное, больная адекватна, нарушение чувствительности нет, менингиальных симптомов - нет.

Органы чувств:

Зрение, обоняние, вкус в норме. Чувствительность слуха не снижена.

Предварительный диагноз при поступлении в клинику

Хронический гепатит смешанного генеза ассоциированный с циррозом печени классВ

План обследования больного

1. Общий анализ крови (количество эритроцитов, Hb, СОЭ, лейкоциты, лейкоцитарная формула);

2. Глюкоза крови

3. Общий анализ мочи

4. Ацетон мочи

5. Биохимическое исследование крови (билирубин, креатинин, холестерин - указывают на патологию печени, почек; повышенный холестерин способствует дальнейшему развитию атеросклероза; калий, натрий, АЛТ, АСТ - маркеры, указывающие на наличие инфаркта миокарда);

6. Маркеры вирусных гепатитов

7. Анализ крови на RW;

8. УЗИ печени

9. УЗИ плевральных и брюшных полостей

10. Пункционная биопсия печени

11. Диагностическая лапароскопия

12. Исследование плевральной жидкости

13. ФГДС

14. ЭКГ

15. Рентген грудной клетки

Данные проведенных исследований

ЭКГ (18.10.2011)

Ритм синусовый, нормокардия, преобладают потенциалы правого желудочка. Миокард без особенностей.

УЗИ плевральных полостей, брюшных полостей (18.10.2011)

Гидроторакс. Цирроз печени. Выраженный асцит.

Рентгенография грудной клетки (18.10.2011)

Гидроторакс справа.

Анализ крови (18.10.2011)

Гемоглобин - 117 г/л

Эритроциты – 3,8 * 10¹²/л

Лейкоциты – 3,0 * 10⁹/л

п/я – 17

с/я – 47

Эозинофилы – 1

Лимфоциты – 33

Моноциты - 2

19.10.2011 СОЭ - 58 мм/ч

Анализ мочи (19.10.2011)

Кол-во - 50 мл

Цвет - желтый

Прозрачность - полная

Относительная плотность 1020

Реакция 5,0

Белок - нет

Глюкоза - нет

Эпителий плоский 10-15

Лейкоциты 3-5

Эритроциты ед.

Цилиндры - геалиновые 1-2

Слизь +

Бактерии +

Биохимия крови (19.10.11)

Мочевина - 12,3 ммоль/л

Креатинин - 122,0 мкмоль/л

Билирубин - 15,4 мкмоль/л

АЛТ - 118

АСТ - 40

Общий белок - 75 г/л

Анализ мочи (20.10.2011)

Кол-во - 50 мл

Цвет - желтый

Прозрачность - полная

Относительная плотность 1025

Реакция 6,0

Белок - 0,033 г/л

Глюкоза - нет

Эпителий плоский 8-10

Лейкоциты 3-4

Эритроциты неизмененные 5-6

Цилиндры - в поле зрения

Биохимия крови (20.10.11)

Амилаза крови - 18,3

Щелочная фосфатаза 202 мкмоль/л

Рентгенография грудной клетки (20.10.2011)

Гидроторакс справа.

Исследование плевральной жидкости (20.10.2011)

Доставлено - 300 мл. Цвет красный, мутный, относительная плотность 1010. Проба Ривельта - отрицательна. Белок.

Микроскопия осадка - эритроцитоз в поле зрения, лейкоциты 0-1-2 в поле зрения. Стрессовый лимфоцитоз, выраженный фагоцитоз, вакуолизация цитоплазмы.

Анализ кала (21.10.2011)

Консистенция - плотная

Форма - оформленный

Цвет - коричневый

Кровь - отрицательна

Реакция на скрытую кровь - отр.

Слизь +

Лейкоциты - 1-2 в поле зрения

Растительная клетчатка - ед.

Ацетон мочи

18.10.2011 - отр.

19.10.2011 - отр.

20.10.2011- отр.

21.10.2011- отр.

22.10.2011- отр.

23.10.2011- отр.

24.10.2011- отр.

Глюкоза крови (ммоль/л)

18.10.2011 5,8

19.10.2011 12.00 - 9,8

18.00 - 9,3

21.00 - 10,5

20.10.2011 6.00 - 4,5

18.00 - 9,0

21.00 - 13,6

21.10.2011 6.00 - 5,0

12.00 - 6,6

18.00 - 7,2

21.00 - 8,0

24.10.2011 6.00 - 4,5

12.00 - нет

26.10.2011 6.00 - 7,6