Практические рекомендации
Анализ симптомов при первоначальной оценке. Анализ клинических симптомов является очень рациональным и недорогим методом диагностики, который позволял идентифицировать большинство больных эзофагитом и эндоскопически негативной формой болезни. Тем не менее, клиническая симптоматика не дает возможность дифференцировать метаплазию Баррета или тяжелый эзофагит от других форм рефлюксной болезни. При первичном обследовании необходимо отделять больных с диспепсией от больных с изжогой (рис. 1).
Рис. 1. Схема ведения больных с симптомами в области верхней части живота и/или нижней части грудины.
Нужна ли ранняя эндоскопия? На рабочей встрече не были приняты какие-либо положения по поводу роли эндоскопии в обследовании больных с рефлюксной болезнью, у которых имеются диспепсия, атипичные симптомы или тревожные симптомы (дисфагия, снижение массы тела или признаки желудочного кровотечения). По мнению экспертов, в таких случаях показана эндоскопия, учитывая неопределенность диагноза и необходимость исключения стриктура пищевода, язвенной болезни или рака. Тактика ведения больных, у которых отсутствуют тревожные симптомы, а изжога легко выражена и не позволяет диагностировать рефлюксную болезнь, на рабочей встрече прямо не обсуждалась. Отмечена необходимость выделения этой группы пациентов, которых не следует вести так же, как больных рефлюксной болезнью. Широкое применение эндоскопии у таких пациентов не рекомендуется.
Риск развития аденокарциномы пищевода на фоне метаплазии Баррета у пациентов с типичными проявлениями рефлюксной болезни, обращающихся к участковому терапевту, мал и не является основанием для решения вопроса о необходимости эндоскопии. Если изжога возникает по крайней мере два раза в неделю в течение по крайней мере 6 мес, то следует провести эндоскопию (даже при отсутствии тревожных симптомов), если она не проводилась ранее. Целесообразность ранней эндоскопии в исследованиях прямо не оценивалась.
Основаниями для эндоскопии являются оценка наличия и тяжести рефлюкс-эзофагита, исключение рака. По мнению экспертов, ее раннее проведение не обязательно (она может быть выполнена после курса пробной терапии).
Эндоскопия наиболее информативна в диагностике рефлюкс-эзофагита, если ее проводят до начале лечения цисапридом, блокатором Н2-гистаминовых рецепторов или блокатором протонного насоса. Тем не менее, после лечения бывает легче распознать метаплазию Баррета.
Диагностическое значение пробной терапии или мониторирования рН. Проводить мониторирование рН пищевода в случае необходимости следует после эндоскопии или пробной терапии блокатором протонного насоса. По мнению экспертов, целесообразность проведения пробного курса терапии блокаторами протонного насоса после эндоскопии обусловлена тем, что такой подход проще и лучше переносится, чем мониторирование рН.
Цели лечения. Выше было отмечено, что целью лечения рефлюксной болезни является адекватный контроль симптомов, которые по крайней мере не должны ухудшать качество жизни. Участники рабочей встречи не согласились с мнением о том, что сохранение небольших эрозий слизистой оболочки пищевода является приемлемым эндоскопическим результатом лечения. Это связано с отсутствием прямых данных о риске сохранения легкого эзофагита в отдаленном периоде.
Основные принципы начальной и поддерживающей медикаментозной терапии. Эрадикация Helicobacter pylori не приводит к ремиссии рефлюксной болезни и не позволяет предупредить ее рецидивы. Следовательно, применение антихеликобактерных препаратов не является компонентом стратегии лечения рефлюксной болезни.
У большинства больных рефлюкс-эзофагитом отсутствует хеликобактерная инфекция. Если у пациента с рефлюксной болезнью обнаруживают Helicobacter pylori, то эрадикация этого микроорганизма может способствовать обострению заболевания, хотя данные, подтверждающие эту гипотезу, ограничены и противоречивы.
Оптимальная начальная терапия эзофагита предполагает применение блокатора протонного насоса (см ниже) с последующим ослаблением интенсивности терапии. Хотя данные, прямо подтверждающие целесообразность такой стратегии лечения рефлюксной болезни, отсутствуют, тем не менее, непрямые доказательства достаточно убедительны.
Наиболее эффективная начальная терапия рефлюксной болезни обладает и наиболее высокой затратной эффективностью. Стоимость препарата является лишь частью общих затрат на лечение. Результаты фармакоэкономических исследований свидетельствуют о том, что отсутствие эффекта от менее интенсивной терапии приводит к увеличению затрат на лечение, которые в конечном итоге перевешивают общие расходы на применение более эффективных средств. Следует отметить, что стоимость терапии зависит от стратегии ведения больных. В фармакоэкономических исследованиях отсутствие эффекта от лечения обычно рассматривалось как показание к повторной эндоскопии. Такой подход сопровождается существенным увеличением расходов и, по-видимому, неадекватен. Кроме того, не следует обобщать результаты отдельных фармакоэкономических исследований, проведенных в определенных регионах, учитывая существенные различия практики ведения больных, стоимости препаратов и процедур и т.п.
При проведении поддерживающей терапии рефлюксной болезни (исключая пациентов с тяжелым эзофагитом) целесообразно постепенно снижать ее интенсивность до минимальной эффективной без повторных эндоскопии. Подобная стратегия позволяет ограничить расходы на лечение. Результаты различных исследований свидетельствуют о том, что адекватный симптоматический эффект поддерживающей терапии надежно подтверждает стойкую ремиссию эзофагита и делает ненужным повторную эндоскопию. В связи с этим эффект ступенчатой терапии можно достаточно точно оценить на основании динамики клинических симптомов. Повторная эндоскопия более оправдана у больных тяжелым эзофагитом (С и D класса), учитывая меньшую эффективность лечения и более высокий риск.
Более чем у 75%больных эзофагитом уменьшение частоты изжоги до менее двух эпизодов в неделю на фоне лечения сопровождается заживлением язв и эрозий пищевода.
Лечение больных тяжелым эзофагитом (С и D класса). Ведение этой сравнительно небольшой (5—10%) группы больных на рабочей встрече специально не обсуждалось. По мнению экспертов, немедикаментозные меры и антациды при этом состоянии неэффективны, а блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и цисаприд обладают сравнительно низкой эффективностью (рис. 2). Ступенчатая терапия при тяжелом эзофагите неприемлема, так как в двух рандомизированных исследованиях было показано, что только блокаторы протонного насоса в полной дозе позволяют предупредить рецидивы эзофагита и предотвратить формирование стриктур пищевода.
Рис. 2. Схема лечения больных тяжелым эзофагитом (С или D класса)
Лечение больных эндоскопически негативным или легким (А и В класса) эзофагитом и больных, которым эндоскопия не проводилась. Начальная терапия. Лечение таких пациентов также целесообразно начинать с блокаторов протонного насоса (рис. 3). Сравнительная эффективность 4-недельного курса терапии блокатором протонного насоса в стандартной дозе и 1—2-недельно-го курса терапии более высокими дозами требует дальнейшего изучения.
Рис. 3. Схема начального лечения больных легким эзофагитом и эндоскопически негативной формой рефлюксной болезни, а также пациентов, которым эндоскопия не проводилась.
Длительная терапия. Рекомендации по поддерживающей терапии приведены на рис. 4. С целью снижения затрат на лечение рекомендуется постепенное уменьшение его интенсивности — ступенчатая терапия (рис. 5). По мнению экспертов, привлекательным средством для длительного лечения является блокатор протонного насоса в половине от стандартной дозы (в тех случаях, когда снижение дозы препарата приводит к существенному уменьшению расходов на лечение). Схема поддерживающей терапии, приведенная на рис. 4, предполагает попытку отмены блокатора протонного насоса, блокатора Н2-гистаминовых рецепторов или цисаприда после достижения эффекта начальной терапии, хотя в клинических исследованиях такая возможность прямо не изучалась. Тем не менее, такой подход позволяет подтвердить необходимость в непрерывной терапии у конкретного больного. Сведения о частоте рецидива симптомов после прекращения лечения у больных эзофагитом А или В класса противоречивы. В одних исследованиях она составляла около 50% в течение 6 мес., однако в других достигала 80—90%. По данным отдельных исследований, частота рецидива после отмены лекарственных препаратов при эндоскопически негативной форме рефлюксной болезни является сопоставимой. Возможным подходом к лечению является прием лекарственных препаратов по мере необходимости. Данные, подтверждающие эффективность такой терапии, ограничены, поэтому она не была включена в схему ведения больных эзофагитом А или В класса.
Рис. 4. Схема ведения больных с рефлюксной болезнью после начальной эффективной терапии. * при отсутствии эндоскопических изменений возможна терапия "по потребности".
Рис. 5 Распределение препаратов по эффективности в лечении рефлюксной болезни.