Диагностика
Роль эндоскопии. Эрозии и язвы слизистой оболочки пищевода отсутствуют более чем 50% пациентов жалующихся на изжогу (два раза в неделю или чаще) в течение 6 мес. Рефлюксную болезнь не следует исключать на основании отрицательных результатов эндоскопии. Незначительные изменения слизистой оболочки пищевода (эритема, отек, ранимость) не имеют значения в диагностике рефлюкс-эзофагита. При их наличии следует диагностировать эндоскопически негативную форму рефлюксной болезни. Неточное описание эндоскопических изменений пищевода часто снижает полезность эндоскопии в диагностике рефлюксной болезни. Термины типа "легкий эзофагит" неприемлемы, так как под ними могут скрываться как незначительные изменения слизистой оболочки пищевода, не имеющие диагностического значения, так и эзофагит А или В степени, имеющий важное диагностическое значение. В связи с этим необходимо давать четкое описание выявленным изменениям. Биопсия слизистой оболочки пищевода не играет роли в рутинной диагностике эндоскопически негативной рефлюксной болезни.
Среди нелеченных больных рефлюксной болезнью, обращающихся к участковому терапевту, частота обнаружения тяжелого эзофагита, сопровождающегося риском местных осложнений (стриктура, пищевод Баррета, глубокие язвы), низкая (5% и менее).
Среди осложнений ГЭРБ - пептические язвы пищевода наблюдаются у 2—7% больных ГЭРБ, из них у 5% язвы осложняются перфорацией, чаще всего в средостение, острые и хронические кровопотери различной степени встречаются практически у всех пациентов с пептическими язвами пищевода, причем сильные кровотечения отмечаются у половины из них.
Стенозирование пищевода придает заболеванию более стойкий и тяжелый характер: прогрессирует дисфагия ухудшается самочувствие, снижается масса тела. Стриктуры пищевода встречаются примерно у 10% больных ГЭРБ, осложненной пептической язвой пищевода. Клинические симптомы стеноза (дисфагия) появляются при сужении просвета пищевода до 4 мм.
К серьезному осложнению ГЭРБ относятся появление пищевода Баррета поскольку при этом резко повышается (в 30—40 раз) риск возникновения рака. Этим термином обозначается появление в пищеводе на несколько см выше кардии, который представлен, с одной стороны, клетками желудочного, ас другой – кишечного типа. В первом случае чаще наблюдаются пептические изъязвления, во втором – рак. Риск, связанный с наличием метаплазии менее 3 см, не известен. На фоне цилиндрической метаплазии эпителия часто образуются пептические язвы и развиваются стриктуры пищевода. Пищевод Баррета обнаруживается при эндоскопии у 8—20% больных рефлюкс-эзофагитом. Клинически пищевод Баррета проявляется общими симптомами рефлюкс-эзофагита и его осложнениями и должен подтверждаться гистологически обнаружение в биоптатах цилиндрического, а не многослойного плоского эпителия).
Роль мониторирования рН и других методов.
При рентгенографии пищевода удается зафиксировать попадание контраста из желудка в пищевод, обнаружить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Но её наличие не может служить надежным критерием диагностики рефлюксной болезни.
Более надежным методом выявления гастроэзофагеального заброса является длительная рН-метрия пищевода, позволяющая оценить частоту, продолжительность и выраженность рефлюкса. Для оценки выраженности рефлюкса выводится коэффициент закисления (отношение времени, в течение которого рН пищевода опускается до 4,0 и ниже, к продолжительности записи, выраженное в процентах). В норма этот коэффициент paвен 4,2%. Однако суточное мониторирование рН пищевода не обладает достаточной чувствительностью, чтобы считаться золотым стандартом диагностики рефлюксной болезни. Величина рН остается нормальной у четверти больных с типичными признаками рефлюкс-зофагита и примерно трети больных с эндоскопически негативной рефлюксной болезнью. Оценка связи симптомов с эпизодами рефлюкса, регистрируемыми при мониторировании рН (больной нажимает специальную кнопку на аппарате при появлении изжоги), повышает чувствительность этого исследования.
В последние годы для оценки эзофагеального клиренса применяют сцинтиграфию пищевода с радиоактивным технецием. Задержка в пищеводе более, чем на 10 мин изотопа указывает на замедление эзофагсалыюго клиренса. Исследование суточной pH и пищеводного клиренса позволяет выявить случаи рефлюкса до развития эзофагита.
Роль лекарственной терапии в диагностике. С диагностической целью может быть проведен курс лечения блокаторами протонного насоса, которые по симптоматической эффективности превосходят другие препараты. Наиболее информативными считают результаты применения блокаторов протонного насоса в высокой дозе (например, омепразол 20 или 40 мг два раза в сутки).