БА – хронический рецидивирующий эозинофильный бронхит с проявлениями гиперреактивности на разнообразные неспецифические стимулы и клинические признаками бронхоспазма, гиперсекреции вязкой мокроты и отёка слизистой оболочки ДП./ хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся

• Гиперреактивностью бронхов

• Бронхиальной обструкцией обратимого характера.

Распространённость –3-8% (max - Австралия, Новая Зеландия),в России – по статистике - /10 – учитываются только инвалидизирующие формы. Max – Кириши, Ангарск, Волгоград (биотехнология)

Атопия – min у 30% детей, , гиперреактивность ДП – у 10-20%

Всё большее значение в этиологии будут приобретать генетические факторы:  количество людей с  Ig Е

ФАКТОРЫ РИСКА. ПРИВОДЯЩИЕ К РАЗВИТИЮ АСТМЫ

• ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ

• АТОПИЯ

• НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

• ПРИЧИННЫЕ ФАКТОРЫ > ДОМАШНИЕ АЛЛЕРГЕНЫ

• домашняя пыль

• аллергены животных

• тараканий аллерген

• грибы

> ВНЕШНИЕ АЛЛЕРГЕНЫ

• пыльца

• грибы

> АСПИРИН

> ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ АЛЛЕРГЕНЫ

• ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ТЕЧЕНИЮ АСТМЫ

• РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ

• ДЕТСКИЙ ВОЗРАСТ

• ПИЩА

• ВОЗДУШНЫЕ ПОЛЛЮТАНТЫ

  • внешние поллютанты

  • внутренние поллютанты

• КУРЕНИЕ

• пассивное курение

• активное курение

• ФАКТОРЫ, ОБОСТРЯЮЩИЕ ТЕЧЕНИЕ АСТМЫ: ТРИГГЕРЫ > АЛЛЕРГЕНЫ

> РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ

> ФИЗИЧЕСКАЯ НАГРУЗКА И ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИЯ

> ПОГОДНЫЕ УСЛОВИЯ

>ДВУОКИСЬ СЕРЫ (SO2)

>ПИЩА, ПИЩЕВЫЕ ДОБАВКИ, ЛЕКАРСТВА

Этапы патогенеза:

1. Иммунный

- Ig Е-зависимый

- Ig Е –не зависимый (Т-лимфоциты под воздействием АГ высвобождают цитокины, что вызывают накопление и активацию лимфоцитов, нейтрофилов и пр. Т-лимфоциты усиливают рост и дифференцировку тучных клеток.

2. Патохимический

Выделение медиаторов – заранее образованные (гистамин, аденозин, хемотаксический фактор э/ф и нейтрофилов)

- вновь образованные (ЛТ, ПГD₄ и ПГ_F2, ФАТ)

3. Патофизиологический

Первичные эффекторные клетки – тучные клетки, макрофаги, эпителий

Вторичные эффекторные клетки – э/ф, нейтрофилы, моноциты

В ранней астматической реакции, возникающей вскоре после контакта с аллергеном, большое патогенетическое значение имеют медиаторы, оказывающие бронхосуживающее действие, такие как ЛТС4 и ЛТ D4, ФАТ, выделяемые тучными клетками в лёгких в результате опосредованной Ig Е дегрануляции. В развитии поздней астматической реакции, развивающейся спустя несколько часов после контакта с алллергеном, играет роль воспаление в ДП, характеризующееся эмиграцией э/ф и нейтрофилов в эпителий и бронхиальную жидкость. На этом этапе бронхосуживающее действие обеспечивается сульфидопептидными ЛТ, ФАТ и продуктами ЦОГ, выделяемыми клетками инфильтрирующими ДП. Эти же факторы вызывают отёк слизистой и гиперсекрецию бронхов.

Воспалительный процесс при БА включает активацию тучных клеток в ДП, участие в процессах клеточной инфильтрации л/ц (в основном, Т-л/ц) и э/ф, способных к дегрануляции. У больных БА происходит слущивание эпителия, развивается отёк слизистой и подслизистой, нарушение МЦ-ии. Отмечаются проявления субэпителиального фиброза, гипертрофия гладкой мускулатуры ДП.

Нехолинергическая и неадренергическая регуляция кровообращения, слизеобразования, тонуса гладкой мускулатуры – капсаицинчувствительные первичные афферентные нервные окончания содержат пептиды (субстанция Р, тахикинины, бомбезин, ВИП), волокна содержат пептид, связанный с геном кальцитонина. Стимуляция этих окончаний антидромной импульсацией по аксон-рефлексу ПГ, брадикинином, раздражителями (капсаицин, толуол и пр.) вызывает локальное освобождение нейропептидов  см  + хеморефлекс ( ЧСС, бронхокострикцию и апноэ, сменяющиеся частым поверхностным дыханием) . Такие аксоны встречаются в собственной пластинке слизистой, иногда проникают в эпителий, а также в гладкой мускулатуре, локальных ганглиях, лимфатических ткани

Биологически активные вещества

Гистамин

Протеазы (эндопептидаза, триптаза)

Протеогликаны, содерж. гепарин

Кислые гидролазы

SRS-A (ЛТ C4, D4, E4)

PAF (ФАТ)

ПГ D₂ F_2

ИЛ-3

Лимфоциты

Макрофаги

Специфические стимулы

Неспецифические стимулы

Гиперреактивность бронхов

Поздняя фаза – обструкция бронхов

Ранняя фаза - бронхоспазм

Хемотаксис

МЕХАНИЗМЫ БРОНХИАЛЬНОй ОБСТРУКЦИИ

• ОСТРАЯ БРОНХОКОНСТРИКЦИЯ

• ОТЁК БРОНХИАЛЬНОЙ СТЕНКИ

• ФОРМИРОВАНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКЦИИ ВЯЗКИМ СЕКРЕТОМ

• ПЕРЕСТРОЙКА БРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА

КЛИНИКА СИНДРОМА БРОНХООБСТРУКЦИИ

ПОКАЗАТЕЛИ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА

• Ф Ж Е Л (F V С) ФОРСИРОВАННАЯ ЖИЗНЕННАЯ ЁМКОСТЬ ЛЁГКИХ (ФАКТИЧЕСКИ ОБЩИЙ ОБЪЁМ ОРСИРОВАННОГО ВЫДОХА) ПРИ БА В НОРМЕ >80% ОТ ДОЛЖНОГО

• О Ф В ₁ (F E V) - ОБЪЁМ ФОРСИРОВАННОГО ВЫДОХА ЗА 1 СЕКУНДУ ПРИ БА . В НОРМЕ >80% ОТ ДОЛЖНОГО

• ОФВ₁ /ФЖЕЛ , Т.К. ИЗ-ЗА ВЫСОКОГО СОПРОТИВЛЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ОФВ₁ И СКОРОСТЬ ВЫДОХА СНИЖАЮТСЯ В БОЛЬШЕй СТЕПЕНИ, ЧЕМ ФЖЕЛ, СНИЖЕНИЕ К-РОЙ ОБУСЛОВЛЕНО ТЕМ, ЧТО ДО ТОГО, КАК БОЛЬНОЙ СДЕЛАЕТ ПОЛНЫЙ ВЫДОХ, ДЫХАТЕДЬНЫЕ ПУТИ ЗАКРЫВАЮТСЯ, ОГРАНИЧИВАЯ ВЫДОХ

• М С В (Р Е F) - МАКСИМАЛЬНАЯ СКОРОСТЬ ВЫДОХА И ПОС - ПИКОВАЯ ОБЪЁМНАЯ СКОРОСТЬ  ПРИ УВЕЛИЧЕНИИ РАЗБРОСА ПОКАЗАТЕЛЯ >20%

ИЗМЕРЯЕТСЯ ПИКФЛОУМЕТРОМ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ (УТРОМ И В ТЕЧЕНИЕ ДНЯ, В ТОМ ЧИСЛЕ ДО И ЧЕРЕЗ 15 МИНУТ ПОСЛЕ ПРИМЕНЕНИЯ ₂-АГОНИСТОВ КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ)

• Ф С В_25-75%-МАКСИМАЛЬНАЯ ФОРСИРОВАННАЯ СКОРОТЬ ПОТОКА ВОЗДУХА В СЕРЕДИНЕ ВЫДОХА  БОЛЕЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫЙ ПОКАЗАТЕЛЬ, МЕНЯЕТСЯ РАНЬШЕ, ЧЕМ ОФВ₁.

КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

1 .ИНФЕКЦИОННО-ЗАВИСИМАЯ 2.АТОПИЧЕСКАЯ (lgE-зависимая)

З.ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ

4.АСПИРИНОВАЯ

5.АСТМА ФИЗИЧЕСКОГО УСИЛИЯ

6.СТЕРОИДОЗАВИСИМАЯ

Сравнение клинической картины атопической и инфекционно-зависимой астмы.

Особенности клиники аспириновой астмы и БАФН.

ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

м ишени

ВОСПАЛЕНИЕ

• ГКС

• Стабилизаторы мембран тучных клеток (СМТК)

• Пролонгированные ₂-АМ

• Антагонисты лейкотриеновых рец. (монтелукаст -Сингуляр и др.)

БРОНХОСПАЗМ

• 2-АМ

• Холинолитики (ХЛ)

• Теофиллины

 ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

• ГКС

• А эрозоли

к ороткого действия

- беклометазон = бекломет = бекотид 50 мкг- mite, 250 мкг- forte 2-4 р/д

при дозе > 1200 мкг/сут - угнетение надпочечников

пролонгированного действия

- флунизолид=ингакорт (Inhacort) 250 мкг те же суточные дозы, 2 р/д

• будесонид=пульмикорт

200 мкг те же суточные дозы, 2 р/д

• Таблетки (в 1т преднизолона - 5 мг)

Короткий курс 20-25 мг 3-5 дней с полной отменой

Повторный короткий курс + с 4-го дня бекотид

Длительный (пролонгированный) курс

5 дн - 25-30 - (40 мг)  4 дн 15-20 мг  3 дн - 10-15 мг  3 дн 5-7 мг

Постоянная терапия

• СТАБИЛИЗАТОРЫ МЕМБРАН ТУЧНЫХ КЛЕТОК

- интал = кромолин = ломудал ингалируется 1 капсула х 4 р/д  (3 мес.)  1 капс х 3р  (3 мес.)  1 капс х 2р  (3 мес.)  1 капсула в сутки - всего 12 месяцев. Эффект через 1-4 нед - 3 мес. (урежение приступов)

* дитек = интал + беротек

- тайлед=недокромил натрия 2 ингаляции по 2мг х 4р/д, затем 2 инг. х 2 р/д

СОБСТВЕННО БРОНХОЛИТИКИ

•  2-адреномиметики (2-агонисты)

КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ

- беротек (фенотерол)

0,2 мг в ингаляции 2 вдоха х 4 р

- сальбутамол =вентолин 0,1 мг в ингаляции 2 вдоха х 4 р

ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

• форадил (формотерол)

12 мкг х 2 раза

• кленбутерол = спиропепт

10-20 мкг х 2 раза

• сальметерол = серевент

50 мкг х 2 раза *(b2 - АМ + пр/восп)

Формы применения:

• дозированный аэрозоль для ингаляций

• дозированный аэрозоль для ингаляций со спейсером

• раствор для ингаляций с помощью небулайзера

• порошок для ингаляций в ротадисках, СПИНХАЛЕРАХ< ТУРБОХАЛЕРАХ