1. По механизму возникновения:

1. Самопроизвольные

2. Насильственные

2. По степени повреждения тканей:

1. Разрыв I степени — повреждается задняя спайка больших половых губ, часть задней стенки влагалища и кожа промежности без повреждения мышц

2. Разрыв II степени — помимо задней спайки и кожи промежности повреждается сухожильный центр промежности и идущие к нему луковично-губчатая, поверхностная и глубокая поперечные мышцы промежности

3. Разрыв III степени — кроме кожи, фасций и упомянутых выше трёх мышц, надрывается или разрывается наружный сфинктер заднего прохода без повреждения стенки прямой кишки

4. Разрыв IV степени — нарушение целостности наружного сфинктера заднего прохода с повреждением стенки прямой

кишки

3. По клиническому течению:

1. Угрожающий разрыв промежности — развивается цианоз и отёк тканей из-за нарушения венозного оттока, к которому присоединяются признаки обескровливания (кожа промежности становится бледной и блестящей)

2. Начавшийся разрыв промежности — появляются мелкие трещины эпидермиса на глянцевой поверхности кожи

3. Совершившийся разрыв промежности — вульва зияет, появляется незначительное кровотечение, а при разрывах III - IV степени — недержание газа и кала.

ЭТИОЛОГИЯ

1. Факторы, способствующие разрыву промежности:

• Нарушение микроэкологии женских половых органов, БВ, кольпит

• Недостаточная эластичность мягких тканей родовых путей

• Неполноценная физическая подготовка к родам

• Неадекватное акушерское пособие при тазовом или головном предлежании плода

• Прорезывание головки при неблагоприятном вставлении

• Большая окружность головки, её повышенная плотность и низкая способность к изменению формы

• Некоторые анатомические особенности промежности и таза (высокая промежность, узкая лонная дуга), наблюдаются при общеравномерносуженном тазе

• Оперативные вмешательства в родах

2. Причины разрывов промежности

1. Предшествующие изменения в области промежности и наружных половых органов

Эти изменения могут происходить на почве инфантилизма или вследствие ригидности у пожилых первородящих, или при рубцовых сужениях после предшествующих разрывов

2. Быстрое прохождение головки через вульварное кольцо

При быстром прохождении головки плода через вульварное кольцо промежность растягивается также очень быстро, что ведет к её разрывам.

3. Прохождение головки плода большим размером через вульварное кольцо

Наиболее благоприятный для прохождения через вульварное кольцо размер головки плода — малый косой и соответствующая ему окружность.Этим размером головка проходит через вульварное кольцо при затылочном предлежании. Для предохранения промежности от чрезмерного растяжения важно, чтобы головка при ротации вокруг точки фиксации прорезывалась

наименее объёмистой частью. Особенно неблагоприятны для промежности роды при разгибательном типе (переднее-головное, лицевое предлежание), когда головка проходит через вульварное кольцо большими размерами. Большое значение имеет и величина плода

ПАТОГЕНЕЗ

Растяжимость мягких тканей родового канала имеет определённые пределы. Продвигающаяся по родовому каналу предлежащая часть плода всё сильнее давит на окружающие структуры, растягивая их, что ведёт вначале к угрозе травмы, а затем к разрыву мягких тканей. Разрыв промежности происходит при прорезывании головки, реже — при выведении плечиков плода.

Механизм разрыва промежности (последовательность изменений):

• в результате сжимания венозного сплетения нарушается отток крови

• появляется цианоз кожи промежности (венозный застой), отёк кожи (пропотевание жидкой части крови из сосудов в ткани)

• за счёт сжатия артерий появляется своеобразный блеск и бледность кожи

• снижается прочность тканей в силу нарушения обменных процессов

• происходит разрыв тканей промежности

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основные клинические признаки угрожающего разрыва промежности:

• выпячивание промежности

• цианоз

• отёк

• побледнение

• кровотечение сразу после рождения

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение всех разрывов заключается в восстановлении целостности повреждённых тканей путём наложения швов. Лечение проводят после рождения последа.

• Приготовить: стерильный материал (тампоны,салфетки), инструментарий для проведения влагалищных операций, шовный материал:кетгут —для наложения несъёмных глубоких швов; викрил — для восстановления мышц промежности; викрил–рапида — для косметического кожного шва; стерильный шёлк — для поверхностных отдельных швов на кожу

• Перед наложением швов следует острыми ножницами обрезать оборванные и размозжённые края раны и разобраться в анатомии разрыва.

• Операционное поле обрабатывают раствором

• Методы обезболивания: местная инфильтрационная анестезия, эпидуральная анестезия (если катетер был установлен в родах), в нутривенный наркоз (по показаниям)

• При разрыве промежности I степени накладывают швы на края раны (шёлк или капрон). При разрыве промежности II степени накладывают швы на мышцы (кетгут, викрил), а затем шёлк или капрон на кожу промежности и заднюю спайку больших половых губ.

• Зашивание разрывов I–II степени

На верхний угол раны, который обычно находится во влагалище, немного в стороне от средней линии, накладывают шов, захватывают его зажимом и передают помощнику. Восстанавливают целостность стенки влагалища до гимена непрерывным или отдельными узловыми кетгутовыми швами. Осушив марлевым туфиком рану, накладывают несколько (2–4, обычно — 3) отдельных глубоких швов кетгутом (№ 2) или викрилом на мышцы промежности. Кожу промежности зашивают отдельными швами (шёлк, капрон) или косметическим внутрикожным швом (викрил–рапид)

• Зашивание разрывов III–IV степени

При разрыве промежности III степени сначала зашивают стенку кишки (кетгут или викрил), двумя П-образными швами сшивают наружный сфинктер заднего прохода, а затем действуют, как при разрыве промежности II степени.

• Зашивание разрыва IV степени

Прежде всего, накладывают швы на мышечный и подслизистый слой прямой кишки, затем восстанавливают сфинктер. Перед следующим этапом операции хирург меняет перчатки и только после этого накладывает швы на промежность.

Осложнения

Расхождение швов, заживление вторичным натяжением, нагноение.

Особенности ведения послеоперационного периода

• Необходимо обрабатывать наружные половые органы дезинфицирующими растворами (0,02–0,1% раствор калия перманганата, раствор хлоргексидина, раствор гидроксиметилхиноксилиндиоксида) не менее 3 раз в день в течение первых 2–3 сут

• проводить сухую обработку швов на промежности (5% раствором калия перманганата, 5% раствором йода, бриллиантовым зелёным) 3 раза в день до 5 сут

• Ведение послеродового периода должно быть активным, что позволяет нормализовать кровообращение, способствует заживлению и формированию рубца.

• При разрыве промежности I–II степени ходить разрешают через 8–10 ч, сидеть — через 7–10 сут. На 4-е сутки проводят очистительную клизму, на 5-е сутки снимают швы.

• При разрыве промежности III–IV степени назначают строгую диету для задержки дефекации до 6–7 дней, вазелиновое масло внутрь с первых суток после операции (по 1 чайной ложке 3 раза в день), постельный режим в течение 3 сут. Сидеть разрешают не ранее, чем через 14 дней. Общий стол назначают с 10 дня. На 6-е сутки назначают слабительное, на 7-е — снимают швы.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Необходимо проводить гигиенические мероприятия, соблюдать половой покой в течение 6–8 нед.

ПРОФИЛАКТИКА

• Правильное ведение родов

• Бережное выполнение акушерских операций

• Своевременное рассечение промежности при угрозе её разрыва

ГЕМАТОМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ РОДОВЫХ ПУТЕЙ

КЛАССИФИКАЦИЯ

• Гематомы возникают в клетчатке в области больших половых губ, промежности или околовлагалищной клетчатке

• По локализации гематомы подразделяют на лежащие выше или ниже мышцы, поднимающей задний проход

• Обычно гематома образуется после рождения плода, реже — в периоде изгнания.

ЭТИОЛОГИЯ

• Изменения сосудистой стенки (повышенная ломкость сосудов, варикозная болезнь, застой крови)

• быстрое течение родов

• сдавливание тканей головкой плода

• проведение акушерских операций (акушерские щипцы и др.)

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Гематома имеет вид сине-багровой припухлости. При локализации во влагалище она выступает в его просвет и флюктуирует. При большом скоплении крови возникает напряжение тканей и болезненность. Отмечают такие клинические симптомы, как боль, чувство давления на прямую кишку или мочевой пузырь, тенезмы.

При гематомах родовых путей температура обычно не повышается, в отличие от гематом параметрия.

Характерна клиническая картина нарастающей гематомы. Очень быстро одна половина наружных половых органов отекает, приобретая синюшную окраску. Больная ощущает сильную боль вследствие напряжения тканей.

Кровотечение в подкожную клетчатку может быть настолько сильным, что появляются симптомы общей анемии. В некоторых случаях «опухоль» самопроизвольно вскрывается, и тогда наружу выливается большое количество жидкой и свернувшейся крови.

ДИАГНОСТИКА

• Осмотр наружных половых органов и мягких тканей родовых путей при помощи зеркал

• тщательное ректальное и влагалищное исследование, а также пальпация

брюшной полости

• При гипотензии без признаков наружного кровотечения дифференциальный диагноз проводят с разрывом матки и внутренним кровотечением (проводят УЗИ и диагностическую лапароскопию).

ЛЕЧЕНИЕ

Тактику лечения гематом вульвы и влагалища определяют, исходя из размеров кровоизлияния.

• Если опухоль небольших размеров, можно ограничиться выжидательной тактикой, положив на гематому пузырь со льдом. Иногда такая гематома вскрывается самопроизвольно наружу. При отсутствии признаком увеличения гематомы, небольших её размерах, возможно консервативное лечение: холод, аскорбиновая кислота+рутозид, менадиона натрия бисульфит, вобэнзим©, физиотерапия. Для профилактики инфицирования в течение 5–7 дней назначают антибиотики

• При нарастании гематомы показано оперативное лечение: вскрытие и лигирование кровоточащего сосуда.

• Инфицированную гематому вскрывают, тампонируют и лечат по правилам гнойной хирургии

Техника операции

• Приготовить: стерильный материал (тампоны, салфетки), инструментарий для проведения влагалищных операций, шовный материал

• Операционное поле обрабатывают раствором антисептика

• Установить инфузионную систему и проводить заместительную терапию

• Методы обезболивания: эпидуральная анестезия (если катетер был установлен в родах), внутривенный наркоз

• Гематому вскрывают по наиболее выступающей, флюктуирующей её поверхности

• Скальпелем рассекают ткани над гематомой, вскрывают и опорожняют саму гематому (удаляют сгустки крови), лигируют кровоточащий сосуд

Осложнения

Нагноение гематомы

Особенности ведения послеоперационного периода

Консервативное лечение: холод, физиотерапия. Для профилактики инфицирования в течение 5–7 дней назначают антибиотики. Проводят профилактику и лечение анемии. Местное лечение заключается в обработке шва.

ПРОФИЛАКТИКА

• Каждую родильницу, у которой в послеродовом периоде появились необычные боли в малом тазу или в области промежности, необходимо обследовать для исключения гематомы малого таза

• Своевременное рассечение промежности

• Бережное ведение родов

• Осторожное применение щипцов и вакуум-экстрактора (инструмент следует вводить во влагалище только под контролем пальцев)

• Тщательный осмотр мягких тканей родовых путей после родоразрешения и восстановления целостности нарушенных

тканей

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Необходимо проводить гигиенические мероприятия, лечение анемии, соблюдать половой покой в течение 6–8 нед.

РАЗРЫВЫ ШЕЙКИ МАТКИ

Разрывом шейки матки называют нарушение её целостности вследствие повреждений при родовом акте.

Края зева матки ко времени прохождения головки плода сильно истончены, а поэтому нередко рвутся. Разрывы обычно происходят по бокам шейки, чаще слева. Надрывы чаще отмечаются на той стороне, где при сгибательном положении плода лежат его теменные и затылочный бугры, а при разгибательном — лобные.

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. По механизму повреждения различают самопроизвольные и насильственные разрывы шейки матки.

2. Различают 3 степени разрыва шейки матки в зависимости от глубины:

• I степень — разрыв с одной или двух сторон не более 2 см

• II степень — разрыв более 2 см, но на 1 см недостигающий свода влагалища

• III степень — разрыв, доходящий до свода влагалища или переходящий на него

ЭТИОЛОГИЯ

Возникновению самопроизвольных разрывов способствуют:

• Ригидность шейки матки (особенно у первородящих старше 30 лет)

• Чрезмерное растяжение краёв зева (крупный плод, разгибательные положения плода)

• Быстрые роды

• Длительное сдавление шейки матки при узком тазе, ведущее к нарушению питания тканей

• Ущемление шейки матки между головкой плода и стенками таза

• Изменения воспалительного и дистрофического характера (эрозия шейки матки, рубцовые её изменения, как последствия электродиатермокоагуляции)

Насильственные разрывы шейки матки возникают при оперативных родах.

ПАТОГЕНЕЗ

Шейка матки во время родов сглаживается, края наружного зева сильно растягиваются и истончаются. В связи с этим часто возникают неглубокие надрывы краёв зева, не сопровождающиеся значительным кровотечением. При патологических родах могут возникать разрывы шейки матки, сопровождающиеся значительным кровотечением.

Разрывы шейки матки чаще всего происходят снизу вверх, от наружного зева к внутреннему, располагаются обычно сбоку (чаще слева) и ограничиваются только областью влагалищной части, не заходя выше на своды и не вызывая заметного кровотечения. Иногда они могут перейти в более глубокие — осложнённые разрывы, которые могут доходить до влагалищных сводов и даже переходить на них или подниматься по цервикальному каналу кверху до внутреннего зева матки.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

• Неглубокие разрывы шейки матки длиной 0,5–1,0 см обычно бессимптомны

• Более глубокие разрывы сопровождаются кровотечением различной интенсивности

• Кровь вытекает алой струйкой или ввиде большого количества кровяных сгустков, кровотечение сохраняется и после отделения последа и при хорошо сократившейся матке

• Отсутствие наружных повреждений

ДИАГНОСТИКА

Необходимо выполнить осмотр влагалища и шейки матки с помощью широких зеркал и мягких зажимов. Осмотру с помощью зеркал подлежат все родильницы в первые 2 ч после родов. При кровотечении осмотр следует проводить сразу после отделения и осмотра последа.

Диагноз разрыва шейки матки подтверждается при осмотре с помощью зеркал.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Разрыв шейки матки необходимо отличать от:

• других повреждений мягких тканей родовых путей

• маточных кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах

• разрывов матки

ЛЕЧЕНИЕ

• При любых разрывах шейки матки, кроме поверхностных не кровоточащих трещин, следует восстановить целостность мягких тканей

• Приготовить: стерильный материал (тампоны, салфетки), инструментарий для проведения влагалищных операций, шовный материал

• Операционное поле обрабатывают раствором антисептика

• Методы обезболивания

При разрывах шейки матки II–III степени родильнице проводят общее обезболивание

• Для зашивания разрывов шейки матки используются рассасывающиеся шовные нити (кетгут, викрил)

• Обнажают влагалищную часть шейки матки широкими длинными зеркалами и осторожно захватывают окончатыми (мягкими овариальными) зажимами переднюю и заднюю губу шейки матки, после чего приступают к восстановлению тканей шейки матки

• Отдельные кетгутовые швы накладывают от верхнего края разрыва по направлению к наружному зеву, причём первую лигатуру (провизорную) — несколько выше места разрыва.

• Чтобы края разорванной шейки при зашивании правильно сопоставились, вкол иглы делают непосредственно у края, а выкол — на 0,5 см отступя от него. Переходя на противоположный край разрыва, иглу вкалывают на 0,5 см отступя от него, а выкалывают непосредственно у края. Швы при таком наложении не прорезываются, так как прокладкой служит толща шейки. После сращения линия швов представляет собой тонкий, ровный, почти незаметный рубец.

Осложнения

Плохо заживающие или незашитые разрывы шейки матки приводят к образованию эктропиона.

Особенности ведения послеоперационного периода

Проводят гигиенические мероприятия, а при глубоких разрывах и высоком риске инфекционных осложнений — профилактическую терапию антибиотиками.

ПРОФИЛАКТИКА

• Бережное, рациональное ведение родов

• адекватное обезболивание и применение достаточного количества спазмолитических средств

• предупреждение преждевременных потуг

• своевременная диагностика ущемления шейки матки

• осторожное применение утеротонических препаратов

• бережное, по строгим показаниям и с соблюдением соответствующих условий выполнение влагалищных родоразрешающих операций.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

• Гигиенические мероприятия

• Половой покой в течение 6–8 нед

• Консультация гинеколога и осмотр шейки матки — через 2 мес после родов

• Кольпоскопия при необходимости

РАЗРЫВЫ МАТКИ

Разрывом матки называют нарушение целостности её стенок.Разрыв матки — тяжелейшее осложнение беременности и родов.

Виды разрывов:

1. По времени:

• Во время беременности примерно у 10%,

• во время родов — у 90%;

2. по механизму разрыва:

• Самопроизвольный

• Насильственный (например, вследствие акушерских операций или пособий, вследствие травмы);