47. Терминальные состояния. Понятие о терминальном (пограничном) состоянии. Причины и фазы терминального состояния (предагональное, агональное, клиническая смерть). Оказание первой медицинской помощи.

Терминальные состояния – состояния, пограничные между жизнью и смертью, в основе которых лежат нарастающая гипоксия всех тканей (в первую очередь головного мозга) и интоксикация продуктами нарушенного обмена. Во время терминальных состояний происходит распад функций сердечно-сосудистой системы, дыхания, центральной нервной системы, почек, печени, гормональной системы, метаболизма.

К терминальным состояниям относят: тяжёлый шок (шок IV степени); запредельная кома; коллапс; преагональное состояние; терминальная пауза; агония; клиническая смерть

Причины, вызывающие терминальное состояние: самые разнообразные: тяжелые травмы, острая кровопотеря, воздействие высоких или низких температур, электротравма, тяжелое острое отравление, нарушение кровообращения сердца.

Терминальные состояния включают 3 фазы:

1. Преагональное состояние характеризуется расстройством дыхания, пульс частый, чувствуется плохо, кожные покровы бледные. Сознание спутанное.

– Терминальная пауза или агональная пауза бывает не всегда. Клинически она проявляется остановкой дыхания и преходящими периодами ослабления сердечных сокращений от 1–2 до 10–15 сек.

2. Агональное состояние. При агонии наблюдается: резкая бледность кожных покровов, дыхание аритмичное. Пульс не определяется. Зрачки расширены. Преагональное и агональное состояния могут длиться от нескольких минут до нескольких часов (иногда они могут быть очень кратковременные, поэтому не всегда возможно их отследить).

3. Клиническая смерть: дыхание отсутствует; пульс не определяется, кожные покровы бледные; зрачки расширены, не реагируют на свет.

Необходимо немедленно приступить к реанимации – массажу сердца и искусственному дыханию. Следует помнить о том, что массаж сердца всегда должен проводиться одновременно с искусственным дыханием, в результате которого циркулирующая кровь снабжается кислородом.

При проведении наружного массажа сердца больного укладывают на спину на твердое основание (пол, земля). Ладонными поверхностями рук, наложенных одна на другую, надавливают на грудину с такой силой, чтобы прогнуть ее по направлению к позвоночнику на 4-5 см. Частота сжатий 50-70 в минуту. Руки должны лежать на нижней трети грудины, т. е. на 2 пальца выше мечевидного отростка. У детей массаж сердца следует проводить одной рукой.

Если реанимацию проводит один человек, то через каждые 15 сдавливаний грудины с интервалом в 1с он должен, прекратив массаж, произвести 2 сильных вдоха по методу рот в рот. При участии в реанимации двух человек следует производить одно раздувание легких после каждых 5 сдавливаний грудины.

Эффективность массажа оценивают по признакам: 1) появление пульса на сонных, бедренных артериях; 2) сужение зрачков и появление реакции их на свет; 3) исчезновение синюшной окраски и "мертвенной" бледности; 4) последующее восстановление самостоятельного дыхания.

48. Первая помощь при шоке. Понятие шока, причины возникновения. Виды шоковых состояний. Фазы шока (эриктильная, торпидная). Оказание первой медицинской помощи при шоковом состоянии.

Шок – тяжелое общее состояние пострадавшего, выражающееся в угнетении нервной системы и функций всех физиологических систем организма. Основное проявление шока – резкое падение артериального давления. Для этого состояния характерны: бледность кожных покровов; кожа на ощупь прохладная и липкая; пульс учащенный и слабый; испуг, беспокойство или возбуждение; сильная жажда; зевота; головокружение; внезапная потеря сознания.

Шок может наступить в результате травмы, кровотечения, ожога, переливания несовместимой крови. В настоящее время принято все виды шока определять как «травматический шок».

Виды шока:

- гиповолемический (при кровотечениях, потерях жидкости в случае рвоты, поноса и т. д.);

- кардиогенный (при инфаркте миокарда);

- бактериальный (особенно при анаэробном сепсисе);

- гиперсенситивный (анафилактический);

- неврогенный, который многие называют вазомоторным коллапсом (после введения ганглиоблокирующих средств и средств, угнетающих центральную нервную систему);

- обструктивный, наступающий при возникновении препятствий к кровотоку (эмболия легочных сосудов, тампонада сердца, тромбоз его полостей, расслаивающая аневризма аорты);

- эндокринный - при гормональной недостаточности (гипокортицизм, микседема).

Кроме того, различают легкий и тяжелый шок, причем тяжесть состояния зависит от воздействия и реактивности организма.

В развитии шока различают 2 фазы: эректильная (фаза возбуждения) и торпидная (фаза торможения).

Эректильная фаза: больной возбуждён, испуган, тревожен. Часто бывает агрессивен. Сопротивляется обследованию, попыткам лечения. Он может метаться, кричать от боли, стонать, плакать, жаловаться на боль, просить или требовать анальгетиков, наркотиков. Наблюдается учащённое сердцебиение, учащённое дыхание, страх смерти, холодный липкий пот, дрожание или мелкие подёргивания мышц. Зрачки расширены (реакция на боль), глаза блестят. Взгляд беспокойный, ни на чём не останавливается. Температура тела может быть слегка повышена

Торпидная фаза: больной заторможен, вял, апатичен, сонлив, депрессивен, может лежать в полной прострации или потерять сознание. Зрачки расширены. Взгляд неподвижен и устремлен вдаль. Озноб даже в тёплое время года. Обращает на себя внимание резкая бледность больных, синюшность (цианотичность) губ и других слизистых.

Отмечаются явления интоксикации: губы сухие, запекшиеся, язык сильно обложен, больного мучит постоянная сильная жажда, тошнота. Может наблюдаться рвота. Кожа у больного с торпидным шоком холодная, сухая (холодного пота уже нет – нечем потеть из-за большой потери жидкости при кровотечении), тургор (упругость) тканей понижена. Заострение черт лица, сглаживание носогубных складок. Подкожные вены спавшиеся. Пульс слабый, плохого наполнения, может быть нитевидным или вообще не определяться.

ПМП: Проведением ряда профилактических мероприятий можно предупредить возникновение шока или ослабить его проявление. Очень важное значение имеют следующие мероприятия:

– быстрая остановка кровотечения;

– бережное наложение асептических повязок на раны;

– применение любых обезболивающих средств непосредственно на месте происшествия;

– обездвиживание при переломах, обширных повреждениях мягких тканей и кровотечениях;

– предупреждение охлаждения и согревание озябших;

– утоление жажды горячим питьем;

– быстрая и бережная эвакуация пострадавшего с места происшествия.

49. Понятие о ранах. Понятие раны. Классификация раневых повреждений. Характерные признаки ран. Классификация по степени тяжести. Оказание первой помощи при ранениях с использованием бинтовых повязок.

Рана – механическое повреждение кожных покровов, слизистых оболочек, тканей, глубже расположенных биологических структур и органов. У каждой раны есть входное отверстие (место нарушения целостности кожи или слизистой оболочки) и раневой канал (повреждение тканей по ходу продвижения ранящего предмета). Если ранящий предмет проходит через тело человека и выходит из него, тогда в месте выхода появляется выходное отверстие.

В зависимости от механизма травмы и характера ранящего предмета различают резаные, колотые, рубленые, укушенные, ушибленные, огнестрельные и другие раны.

Резаные имеют ровные края, сильно кровоточат и в меньшей мере подвергаются инфицированию.

Колотые характеризуются небольшой зоной повреждения тканей, но могут глубоко проникать и повреждать жизненно важные органы.

Рубленые окружены травмированными, часто размозженными тканями.

Укушенные наносят чаще всего собаки, реже – дикие животные. Раны неправильной формы, загрязнены слюной животных. Особенно опасны они после укуса бешеных животных.

Ушибленные раны возникают под воздействием тупого ранящего орудия большой массы или обладающего большой скоростью. Такие ранения характерны для землетрясения, смерчей, ураганов, автомобильных катастроф. Их форма неправильная, края неровные. Обычно сильно загрязнены, что в сочетании с наличием в ране большого количества омертвевших ушибленных тканей делает их особенно опасными в отношении развития раневой инфекции. Их разновидностью являются рваные и рвано-ушибленные раны.

Огнестрельные ранения, как правило, характеризуются обширными разрушениями мягких тканей и костей. Раны могут быть поверхностными или проникающими в полость черепа, груди, живота. Проникающие представляют особую угрозу для жизни.

По причинам повреждения раны делятся на операционные и случайные.

По микробному загрязнению различают раны: антисептические; микробно-загрязненные.

Признаки ран: боль; зияние краев раны; кровотечение; нарушение функции поврежденной части тела.

По степени тяжести различают следующие виды повреждений: 1) легкие – незначительные повреждения, обычно скоро и бесследно заживающие; 2) средней тяжести – не опасные для жизни, но требующие более длительного срока лечения; с временной нетрудоспособностью; 3) тяжелые, создающие в определенной мере угрозу жизни, или травма, влекущая потерю какого-либо органа либо его функции, а также повреждения, требующие длительного лечения и приводящие к стойкой утрате трудоспособности; 4) крайне тяжелые повреждения – несовместимые с жизнью, которые приводят к непосредственному или в ближайшее время после получения травмы смертельному исходу.

Первая медицинская помощь при ранениях:

1. наложение стерильной повязки на рану;

2. при наличии сильного кровотечения, прежде всего, осуществляют его остановку;

3. свободнолежащие на раневой поверхности обрывки одежды или другие инородные тела осторожно удаляют, не касаясь при этом поверхности раны;

4. если инородные тела прилипли или глубоко внедрились в ткани, извлекать их не следует, так как это может усилить кровотечение, а также привести к дополнительному инфицированию раны;

5. не следует применять различные мази.

При возможности кожу вокруг раны обрабатывают спиртом или 5%-м раствором йода. После этого приступают к наложению повязки, которая представляет собой перевязочный материал, как правило, стерильный. Ею закрывают рану. Сам процесс наложения повязки называют перевязкой. Повязка состоит из двух частей: стерильная салфетка или ватно-марлевая подушечка, которой непосредственно закрывают рану и материал, которым их закрепляют.

Правила наложения повязок

1. оказывающий медицинскую помощь должен находиться лицом к пострадавшему, чтобы, ориентируясь по выражению его лица, не причинять ему дополнительной боли;

2. для предупреждения боли поддерживать поврежденную часть тела в том положении, в котором она будет находиться после перевязки;

3. бинтовать начинать лучше снизу вверх, разматывая бинт правой рукой, а левой придерживая повязку и расправляя ходы бинта;

4. бинт раскатывать не отрывая от тела, перекрывая каждый предыдущий ход наполовину;

5. конечности бинтовать с периферии, оставляя свободными кончики неповрежденных пальцев;

6. если не требуется давящая повязка для временной остановки кровотечения, накладывать ее не очень туго, чтобы не нарушалось кровообращение в поврежденной части тела, но и не очень слабо, иначе она сползет;

7. при закреплении конца повязки узлом он должен находиться на здоровой части, чтобы не беспокоить пострадавшего.

50. Оказание первой медицинской помощи при ранениях.

Возможные ранения головы, грудной клетки, области живота. Особенности оказания первой помощи при ранениях головы, грудной клетки и живота. Использование бинтовых повязок и подручных средств.

Первая помощь при ранениях мягких тканей головы должна быть направлена на остановку кровотечения. Благодаря тому, что под мягкими тканями находятся кости черепа, наилучшим способом временной остановки кровотечения является наложение давящей повязки. Иногда кровотечение можно остановить пальцевым прижатием артерии (наружной височной – впереди ушной раковины, наружной челюстной – у нижнего края нижней челюсти, в 1–2 см от ее угла). При ранении головы наибольшая опасность заключается в том, что нередко одновременно происходит повреждение головного мозга (сотрясение, ушиб, сдавливание). Первая помощь при таком ранении – придать раненому горизонтальное положение, создать покой, приложить холод к голове и организовать немедленную транспортировку в стационар.

Проникающие ранения грудной клетки чрезвычайно опасны тем, что при них могут быть повреждены сердце, аорта, легкие и другие жизненно важные органы, ранения которых ведут к тяжелому внутреннему кровотечению и быстрой смерти. Проникающие ранения грудной клетки и без повреждения жизненно важных органов представляют большую опасность для жизни. Это обусловлено тем, что при ранении в плевральную полость проникает воздух и развивается открытый пневмоторакс. В результате этого спадается легкое, происходят смещение сердца и сдавливание здорового легкого, развивается общее тяжелое состояние. Оказывающий первую помощь должен знать, что герметическое закрытие такой раны может предупредить развитие осложнения или значительно уменьшить его. Надежно закрыть рану грудной клетки можно при помощи липкого пластыря, накладываемого в виде черепицы. При отсутствии пластыря рану следует закрыть прорезиненной оберткой от индивидуального пакета и туго прибинтовать ее. Можно наложить окклюзионную повязку с помощью марли, густо пропитанной вазелином клеенки, воздухонепроницаемой пленки, и др., наложенных по типу давящей повязки. Необходимо проведение противошоковых мероприятий. Транспортировать раненого нужно в полусидячем положении.

Ранения живота (брюшной стенки) чрезвычайно опасны: даже небольшие раны могут быть проникающими, при которых возможно повреждение органов брюшной полости. Это влечет за собой осложнения, требующие немедленной операции: внутреннее кровотечение и истечение содержимого кишечника в брюшную полость с последующим развитием гнойного (калового) воспаления брюшины (перитонит). При оказании первой помощи рану передней брюшной стенки обрабатывают по общим правилам обработки ран. При обширных ранах через отверстие в брюшной стенке могут выпадать органы брюшной полости, иногда поврежденные. Такая рана также должна быть закрыта асептической повязкой. Выпавшие органы нельзя вправлять в брюшную полость – это приведет к перитониту. После обработки кожи вокруг раны на выпавшие органы накладывают стерильную марлю, поверх марли и по бокам от органов – толстый слой ваты и все это закрывают циркулярной бинтовой повязкой. Можно закрыть полотенцем, простыней, прошив края ниткой. У раненых с эвентрацией (выпадением) органов брюшной полости очень быстро развивается шок, поэтому необходимо проводить противошоковые мероприятия, кроме введения жидкостей через рот. В связи с тем, что при любых ранениях в живот возможно повреждение внутренних органов, запрещается пострадавшего кормить, поить, давать через рот лекарства. При проникающих ранениях кишечника это ускоряет развитие перитонита. Транспортировать раненых в живот нужно в положении лежа с приподнятой верхней частью туловища и согнутыми в коленях ногами. Такое положение уменьшает боль и предупреждает распространение воспалительного процесса во все отделы живота.