II. Лист первичного сестринского обследования

ДЫХАНИЕ

Субъективные данные:

Одышка: да нет

Кашель: да нет

Мокрота: да нет

Требуется ли специальное положение в постели (да, нет)

Объективные данные:

Окраска кожных покровов и слизистых_________________

Частота дыхания__________

Глубина дыхания__________

Ритм дыхания _____________

Одышка (экспираторная,

инспираторная, смешанная)

Мокрота (гнойная, кровянистая,серозная, пенистая)

запах (да, нет)

Пульс_________в мин.; ритмичный, аритмичный

АД______________мм рт. ст.

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

ПИТАНИЕ И ПИТЬЁ

Субъективные данные:

Жажда: да нет

Аппетит (сохранен, повышен,

понижен, отсутствует)

Что предпочитает____________

____________________________

Погрешности в диете (да, нет)

Диспепсия (изжога, отрыжка,

тошнота, рвота)

Сухость во рту (да, нет)

Способность самостоятельно питаться (да, нет)

Объективные данные:

Диета № ____________________

Рост_________________________

Вес__________________________

Должныйвес_________________

Суточное потребление

жидкости____________________

Характер рвотных масс________________________

Зубные протезы (да, нет)

Нарушение жевания (да, нет)

Нарушение глотания (да, нет)

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА:

ВЫДЕЛЕНИЕ

Кратностьстула______________

Характер стула (жидкий,

оформленный)

Патологические примеси­­­­______

_____________________________

Недержание кала (да, нет)

Мочеиспускание (нормальное,

болезненное, затруднено,

недержание, неудержание)

Суточное количество________

Встает ночью (да, нет)

Способность самостоятельно пользоваться туалетом (да, нет)

Вздутие живота (да, нет)

Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев)

Катетер_____________________

Отеки (да, нет)______________

__________________________________________________________

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

СОН

Спит ночью (Да, нет)

днем (Да, нет)

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ

Зуд (да, нет)

Локализация____________________________________________________________________________

Заботится ли о своей внешности__________________________________________________________________________________________________________

Способность самостоятельно умываться и причёсываться, ухаживать за полостью рта, мыть всё тело, переодеваться

Состояние кожи и слизистых: (нормальная, сухая, влажная)

Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность)

Тургор

Пролежни______________________________________________________________________________________________________________________________________

Другие дефекты (расчесы, опрелости)__________________________________________________________________________________________________________

Слизистые оболочки_________

_______________________________________________________________________________________

Запах изо рта (да, нет)

Белье (чистое, грязное)

Санитарная обработка (полная,

частичная)

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА

Температура тела ____________

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

БЕЗОПАСНОСТЬ

Факторы риска:

Аллергия____________________

Курение_____________________

Алкоголь (избыточно)

Падения (да, нет)

Частые стрессовые ситуации (да, нет)

Другие_____________________________________________________________________________________________________________

Отношение к болезни___________________________________________________

Боль_______________________________________________________________________________________________________________

Ориентация во времени и пространстве, собственной личности (да, нет, бывают эпизоды дезориентации)

Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы, трость, другие ____________________________________________________________________________________________________________________

Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность (да, нет) _____________________________________________________________________________________

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

ДВИЖЕНИЕ

Передвигается самостоятельно (да, нет)

Передвигается с

помощью________________

__________________________________________________________

Ходит до туалета (да, нет)

Поворачивается в постели (да, нет)

Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный)

Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное)

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

ОБЩЕНИЕ

_________________________

Поддержка семьи (да, нет)

_______________________________________________________________________________________

Трудности при общении ____________________________________________________________________________________________________________________

Сознание (ясно, спутанное, отсутствует) ___________________

Речь (нормальная, нарушена,

отсутствует)

Память (нарушена, не нарушена)___________________

Зрение (нормальное, нарушено)

Слух (нормальный, снижен)

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

ОТДЫХ И ТРУД

Досуг __________________________________________________________

Трудоспособность (да, нет)

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА