Экг (от 6.12.2011 года)

Ритм синусовый, горизонтальная ось, умеренные гипертрофические изменения миокарда левого желудочка. ЧСС 58/мин.

Колоноскопия (от 6.12.2011 года)

Баугиниева заслонка полулунной формы, ориентирована в просвет слепой кишки. Тонус и моторика слепой кишки нормальные, гаустры и складки слизистой оболочки выражены обычно. Слизистая оболочка толстой кишки гладкая, блестящая, розового цвета, сосудистый рисунок сохранен. Межкишечный анастомоз (после резекции сигмовидной кишки) широкий; ткани, его формирующие мягкие, эластичные; локально слизистая оболочка не изменена.

Заключение: Признаки перенесенной резекции сигмовидной кишки.

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки. Спаечная болезнь.

Осложнения основного заболевания: Дивертикулит сигмовидной кишки.

Сопутствующие заболевания: Послеоперационная вентральная грыжа. Язвенная болезнь ДПК в стадии ремиссии.

Обоснование диагноза

1) на основании жалоб: периодические схваткообразные боли в левой подвздошной области различной интенсивности, периодически возникающую тошноту, вздутие живота, запоры при несоблюдении диеты – по данным жалобам можно предположить наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта.

2) на основании осмотра и обследования: при объективном обследовании - пальпаторно и перкуторно отмечается умеренная локальная болезненность в левой подвздошной области, что свидетельствует о вовлечении в патологический процесс сигмовидной кишки и органов, граничащих с ней; имеется локальное напряжение мышц передней брюшной стенки, в месте локализации болей при проведении глубокой пальпации; объективные данные указывают на поражение сигмовидной кишки.

3) на основании анамнеза: из анамнеза: проведена лапаротомия в связи с подозрением на диффузный перитонит (август 2010 г.) при ревизии органов брюшной полости – выявлены множественные дивертикулы с перфорацией сигмовидной кишки. Произведена резекция сигмовидной кишки, наложена колоностома. В марте 2011 при плановой госпитализации проведено оперативное вмешательство – ликвидация колостомы и наложение кишечного анастомоза; через 2 недели проведена ирригоскопия по клиническим показаниям – результат: множественные дивертикулы, ранее не выявляемые. В связи, с имеющимся лапаротомическим доступом, наличием резекции кишки можно говорить о наличии спаечной болезни. Анамнестические данные и имеющиеся предположения подтверждают сомнения в отношении дивертикулита, спаечной болезни.

4) на основании лабораторных и инстументальных методов исследования: по результатам ОАК- лейкоциты - 9,4 *10⁹/л, нейтрофилез палочкоядерный 12% (сдвиг влево); увеличение СОЭ 12 мм/ч; данные колоноскопии указывают на наличие перенесенной резекции сигмовидной кишки, без прочих изменений. На основании данных жалоб, осмотра, анемнеза заболевания, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, клинический диагноз «Дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки. Дивертикулит. Спаечная болезнь» не подлежит сомнению.