История жизни больного

(Anamnesis vitae)

Пациентка М.Н.А., 55 лет, родилась в Москве 14.10.1955 года, в срок 1-м ребенком. Родители на момент родов были здоровы. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. С 7 лет пошла в школу, училась хорошо, окончила 10 классов, после окончания школы поступила в институт. Работала инженером до 2010 года.

Режим питания распределен - 3 раза в день, включает диетическую пищу небольшими порциями, исключает животные жиры.

Семейное положение – замужем, имеет 2-х сыновей и дочь.

Перенесенные инфекции: в 7 лет ветряная оспа, в 10 лет эпидемический паратит, в 17 лет эпидемический гепатит А.

Оперативные вмешательства: Экстирпация матки без придатков (2008 г.), холецистэктомия (2009 г.), обструктивная резекция сигмовидной кишки (август 2010 г.), внутрибрюшинное снятие колостомы (март 2011 г.).

Туберкулез, ревматизм, сифилис, ВИЧ, сахарный диабет – отрицает.

Непереносимость пищевых продуктов, лекарственных препаратов, парфюмерных изделий, запахов растений пациентка - отрицает.

Не курит, алкоголь не употребляет, применение наркотических средств пациентка отрицает.

Настоящее состояние больного

(Status praesens)

Состояние пациентки удовлетворительное. Положение активное. Лицо не выражает болезненных проявлений. Тип телосложения – (нормостеническое).

Температура тела 37,1ºС. Рост – 165 см, масса тела – 85 кг.

Окраска кожных покровов бледно – розовая, умеренно влажные, чистые - кровоизлияний, сосудистых звездочек, высыпаний, шелушения и расчесов нет. Окраска конъюнктивы бледно-розовая, склеры белые, окраска кожи верхнего и нижнего век бледная, в медиальных углах глаз имеется цианотическая окраска. Оволосение по женскому типу. Эластичность кожи на различных участках хорошая. Ногтевые пластинки вытянутой формы без видимых повреждений и изменений. Имеется рубец по срединной линии живота с обходом слева после проведенной лапаротомии, в левой подвздошной области рубец после имеющейся колостомы. Подкожно – жировая клетчатка развита умеренно Отеков подкожно - жировой клетчатки не выявлено.

При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные, подмышечные размером, паховые. Лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Шейные, надключичные, локтевые, бедренные лимфатические узлы не пальпируются.

Общее развитие мышечной системы — хорошее. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при пальпации и перкуссии не отмечается.

При осмотре суставов - нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов - припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.

Щитовидная железа не визуализируется, не пальпируется. Молочные железы симметричны, патологических образований не обнаружено при пальпации.