53.

Лечение психических заболеваний: Биологическая терапия Биологическая терапия обозначает методы лечебного воздействия на биологические процессы, лежащие в основе психических нарушений. Она включает в себя применение психотропных средств (психофармакотерапия), шоковых методов лечения (инсулинокоматозная и электросудорожная терапия), а также других средств - гормонов, витаминов, диеты.

Психофармакотерапия

Психофармакотерапия - с давних пор применялись разные лекарства, влияющие на психику человека. Арсенал таких средств был ограничен некоторыми растительными препаратами (опиум, валериана, кофеин, женьшень) и минеральными веществами (соли брома).

Психофармакотерапия стала бурно развиваться лишь с начала пятидесятых годов, когда был открыт аминазин. Началась буквально новая эра в лечении и содержании психически больных. Одна за другой открывались новые группы препаратов: транквилизаторы, антидепрессанты, ноотропы. В настоящее время продолжаются поиски новых, более эффективных препаратов с минимальными побочными действиями и осложнениями.

Выделяют несколько групп психотропных препаратов:

Нейролептики (галоперидол, трифтазин, стелазин, тизерцин, аминазин и др.) - устраняют болезненные расстройства восприятия (галлюцинации), мышления (бред), страх, возбуждение, агрессивность. Это основное средство при лечении психозов. Применяют как внутрь, так и в инъекциях. Для амбулаторной поддерживающей терапии используют препараты пролонгированного (длительного) действия. Например, модитен-депо вводят внутримышечно 1 раз в 3-4 недели, семап дают внутрь 1-2 раза в неделю. При применении нейролептиков, особенно больших доз, могут возникать побочные явления и осложнения. Из побочных явлений наиболее часто наблюдаются: тремор рук, скованность движений, маскообразность лица, судорожное сведение отдельных мышц (чаще жевательной, глотательной мускулатуры, мышц языка, губ, глаз), непоседливость (чувство "беспокойства" в ногах с потребностью постоянно двигаться, "не находит себе места").

Даже легкие проявления этих расстройств требуют назначения специальных корректоров (циклодол, паркопан), дозы которых подбираются индивидуально. Такие нейролептики, как эглонил, лепонекс, не вызывают вышеописанных побочных действий и нет необходимости назначать корректоры. Нейролептики очень широко используются в психиатрии: для лечения любых психотических состояний, в том числе шизофрении, инволюционных, алкогольных, реактивных психозов.

Транквилизаторы (седуксен, элениум, феназепам, тазепам и т.п.) - обладают успокаивающим действием, устраняют эмоциональную напряженность, тревогу, чрезмерное волнение, вызывают расслабление мышц, способствуют засыпанию. Снимая эмоциональное напряжение и тревогу, транквилизаторы способствуют нормализации вегетативно-сосудистых проявлений, в частности, снижению артериального давления, уменьшению сердцебиения, снятию различных "спазмов" и связанных с ними дыхательных и желудочно-кишечных расстройств. У каждого транквилизатора есть свой преимущественный спектр действия.

У одних препаратов больше выражен успокаивающий эффект, у других вместе с успокаивающим расслабляющий, у третьих - снотворный (гипнотический). Этот факт обязательно учитывается при назначении лечения. Если больной страдает бессонницей, рекомендуются такие препараты, как радедорм, эуноктин, рогипнол, способствующие засыпанию и углублению ночного сна.

В тех случаях, когда необходимо получить успокаивающий эффект без мышечной релаксации и снотворного действия (например, чтобы снять повышенное волнение на экзамене, во время ответственной встречи, доклада), применяются так называемые дневные транквилизаторы (рудотель, стратиум, грандаксин, уксепам), которые обладают даже некоторым стимулирующим действием.

В связи с широким спектром психотропной активности транквилизаторы находят применение не только в психиатрической практике, в частности при лечении неврозов, невротических реакций, патохарактерологических расстройств, но и при многих соматических болезнях.

Антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин, герфонал, азафен, лудиомил, пиразидол и др.) - повышают болезненно пониженное настроение, устраняют заторможенность психической деятельности и двигательной активности. Выделяют две группы антидепрессантов - со стимулирующим и седативным (успокаивающим) действием. Препараты первой группы (мелипрамин, нуредал) назначают в тех случаях, когда наряду с подавленным настроением присутствует выраженная двигательная и речевая заторможенность. Антидепрессанты второй группы (амитриптилин, триптизол) применяют при сильной тревоге, беспокойстве.

При лечении антидепрессантами могут отмечаться побочные действия, такие как сухость во рту, запоры, учащенное сердцебиение, задержка мочеиспускания или, наборот, слюнотечение, понос, урежение пульса, снижение артериального давления. Однако эти побочные эффекты не опасны для жизни и устраняются с помощью врача. Антидепрессанты используют при лечении депрессий различного происхождения: депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза, невротической депрессии, депрессивных состояниях при соматических болезнях.

Антидепрессанты, как и другие псйхотропные средства, назначаются только врачом. Не рекомендуется самостоятельно применять эти препараты во избежание побочных эффектов и неприятных осложнений.

Психостимуляторы (сиднокарб, кофеин, цефедрин) - повышают психическую (мышление) и двигательную активность, снимают усталость, заторможенность, вялость. Применение их ограничено определенным кругом расстройств: тяжелые астенические состояния, апатии. Стимуляторы назначаются врачом-психиатром. Возможно привыкание.

Ноотропы или препараты метаболического действия. Эту группу составляют разные по химической структуре и механизму действия препараты (ноотропил, пирацетам, пиридитол, энцефабол, гаммалон, фенибут), объединяемые общностью оказываемого ими эффекта. Ноотропы повышают умственную работоспособность, общий тонус, улучшают внимание, память, повышают защитные свойства организма. Спектр их применения очень щирок. Ноотропы используют при многих психических расстройствах, для снятия похмельного и интоксикационного синдрома у алкоголиков, при атеросклерозе сосудов головного мозга, при нарушениях мозгового кровообращения, при черепно-мозговых травмах и т.д.

Препараты этой группы практически не вызывают побочных действий. В редких случаях, в основном у пациентов старческого возраста, повышается возбудимость, сексуальное влечение, нарушается сон. Рекомендуется применять ноотропы в первой половине дня, учитывая их активизирующий эффект.

Стабилизаторы настроения (соли лития) - устраняют болезненные колебания настроения, нормализуют чрезмерно повышенное настроение. Применяют в основном для профилактики депрессивных и маниакальных приступов у больных маниакально-депрессивным психозом (циклотимией), периодической шизофренией. Лечение солями лития проводят под контролем его содержания в сыворотке крови, для чего у больных периодически берут кровь на анализ. Побочные действия и осложнения обычно появляются при передозировке препарата или при наличии тяжелых соматических заболеваний (болезни почек, сердца и кровеносных сосудов, тиреотоксикоз, нарушения обмена).

Наиболее часто встречаются мелкий тремор рук, мышечная слабость, усталость, тошнота, которые легко устраняются путем снижения дозировки препарата.

Шоковые методы лечения

Инсулино-шоковая терапия - в основе этого метода лежит неспецифическое стрессорное влияние на организм, повышающее его защитные силы. Другими словами, в результате шоковой терапии адаптационные возможности повышаются настолько, что организм сам борется с заболеванием.

Лечение состоит в ежедневном введении нарастающих доз инсулина до появления сначала симптомов гипогликемии (снижения содержания сахара в крови), а затем - коматозного состояния (полного выключения сознания). Из комы выводят путем внутривенного введения глюкозы, а также приема сахарного сиропа внутрь. Курс лечения обычно составляет 20-30 ком.

Перед проведением лечения больного тщательно обследуют. Инсулинокоматозную терапию проводят только молодым, физически здоровым лицам. Показания к применению этого метода в настоящее время ограничены. Его используют для лечения некоторых форм шизофрении.

Электросудорожная терапия (ЭСТ) - это метод заключается в искусственном вызывании судорожных припадков путем воздействия переменным электрическим током. Механизм действия электросудорожного лечения до настоящего времени недостаточно выяснен.

Эффект этого метода связывают с воздействием электрического тока на подкорковые мозговые центры, а также на обменные процессы в центральной нервной системе. ЭСТ применяют при эндогенных (психотических) депрессиях в рамках маниакально-депрессивного психоза, шизофрении. Курс лечения - 4-10 шоков.

За рубежом этот метод применяют довольно часто из-за достаточно быстрого эффекта и более низкой цены по сравнению с медикаментозным методом лечения. Отечественные психиатры используют ЭСТ довольно редко, лишь в случаях резистентных к психотропным средствам депрессий. Все методы биологической терапии проводятся при согласовании с больным или его родственниками, если больной в остром психозе и не дает отчета своим действиям.

54.

Для стационарного лечения существуют психиатрические

больницы и психиатрические отделения в многопрофильных

больницах. Эти отделения могут быть профилированы специаль

но для лечения больных с пограничными непсихотическими со

стояниями (неврозы, психосоматические заболевания, неврозо

подобные и цереброастенические расстройства) и лиц, страдаю

щих психозами и одновременно соматическими заболеваниями,

требующими активной терапии или оперативного вмешательства.

В психиатрических больницах принят территориальный

принцип распределения больных: больные из определенного рай

она или участка психоневрологического диспансера поступают в

одно и то же отделение (таким образом осуществляется преемст

венность в лечении между этими лечебными учреждениями).

Кроме того, в больнице имеются отделения для лечения боль

ных с пограничными состояниями, лиц пожилого возраста, детей

и подростков.

Последние годы в больших психиатрических больницах со

здаются специальные отделения психореанимации.

Вполне достаточной обеспеченность психиатрическими кой

ками по данным экспертов ВОЗ считается 1,0–1,5 койки на 1000

населения. В нашей стране имеется 1,2 на 1000 населения, или

10% От общего числа коек (Жариков н.М., Киселев а.С., 1990 в детских и подростковых отделениях больные не только по

лучают лечение, но и обучаются по программе массовой школы.

С целью уменьшения неблагоприятных влияний изоляции

психически больных от общества в некоторых отделениях психи

атрических больниц используется система «открытых дверей», но

она приемлема для определенных групп больных, главным обра

зом с пограничными нервнопсихическими заболеваниями.

В связи с увеличением продолжительности жизни населения

возникает необходимость в развитии психиатрической помощи

пожилым лицам. В психиатрических больницах наряду со специ

альными отделениями для лечения пожилых лиц с психозами от

крываются отделения для людей этого возраста с пограничными

расстройствами.

В психиатрических больницах стремятся создать условия и ре

жим, приближающийся к таковым в соматических стационарах. В

связи с тем что в психиатрических отделениях больные проводят

более длительный период, здесь должны быть специальные поме

щения для отдыха, трудовой терапии, музыкальных занятий и др.

Все помещения отделения должны быть спланированы так, что

бы облегчить наблюдение персонала за больными.

55.

Психотравмирующие ситуации(длительный процесс)

1. тотальные негативные психологические воздействия.

- перманентные изменения социума (стабильная нестабильность)

- отсутствие перспектив

2. неблагоприятные межличностные отношения

3. хроническое заболевание человека

4. хроническое заболевание родственников

5. изменение стереотипа жизни и социального статуса

6. недостижимость запланированного

7. проблемы материального плана

56.

57.

58.

При лечении больных эпилепсией нужно исходить из двух

принципиальных положений: 1) строго индивидуально подби

рать не только наиболее эффективное лекарство и его дози

ровку, начиная с наименьшей, но часто и смесь противоэпи

лептических средств; 2) проводить терапию длительно с посте

пенным изменением дозировки и ни в коем случае не обры

вать лечение сразу (опасность резкого обострения вплоть до

появления эпилептического статуса!). Все лечебные меропри

ятия при эпилепсии можно разбить на 3 группы: 1) медика

ментозная терапия, 2) правильная организация режима труда

и отдыха и особенно режима питания (диетотерапия) и 3) тру

дотерапия. Медикаментозная терапия. Довольно широкое применение

имеет люминал (фенобарбитал). Люминал обычно назначается

длительно (месяцы и даже годы), но все же следует помнить, что

иногда он дает побочное действие в виде отеков, крапивницы,

альбуминурии. В ряде случаев бывает помехой выраженное сно

творное действие люминала.

Помимо люминала, применяется также другой барбитурат –

бензонал (бензобарбитал). Бензонал является более мягким сред

ством, чем многие другие противоэпилептические препараты, он

обычно не оказывает побочного наркотического или возбуждаю

щего действия. Противопоказан при тяжелых заболеваниях пече

ни и почек, а также при декомпенсации сердечной деятельности.

Близким по строению к люминалу является и гесамидин (майсо

лин, примидон и т.д.).

Оценка действия гексамидина может быть произведена не ра

нее чем через 3–5 нед от начала приема этого препарата. Гексами

дин может дать побочные действия в виде чувства опьянения,

сонливости, нарушения координации, головных болей, тошноты.

Противопоказанием к назначению гексамидина являются за

болевания почек, печени и кроветворной системы.

В некоторых случаях хороший эффект дает применение дифе

нина (дилантин, эпанутин, алепсин, солантил). Дифенин чаще

других препаратов оказывает побочные влияния в виде голово

кружения, рвоты, тремора, нистагма, повышения температуры

тела, кожных сыпей, желудочнокишечных расстройств, иногда

поражения печени (Болдырев А.Н.). Для смягчения действия ди

фенина в ряде случаев рекомендуется начинать лечение с люми

нала и лишь постепенно заменять его дифенином.

На некоторых больных неплохое действие оказывает диа

карб (диамокс, фонурит), обычно в сочетании с другими препа

ратами.

Из сопутствующих явлений отмечается похудание (препарат

вызывает усиленное выделение воды из организма). Могут быть

осложнения в виде рвоты, головных болей, вялости, плохого сна

или, наоборот, сонливости и т.д.

Неплохой эффект на некоторых больных оказывает хлоракон

(бекламид, хибикон и др.). Однако при его применении все же на

до следить за функцией почек, печени и картиной крови.

Препаратом, проявляющим как противосудорожный, так и

психотропный эффект, является карбамазепин (тегретол, фин

лепсин, стазепин и т.д.). Благодаря своим психотропным свойст

вам этот препарат эффективен не только при больших судорож

ных припадках, но и при состояниях эмоционального напряже

ния, дисфориях, смягчающе действует при наличии эпилептичес

ких черт характера, активирует мыслительные процессы. В еди ничных случаях препарат может вызвать так называемые тегрето

ловые психозы в виде делириозноонейроидных состояний шизо

френоподобной клинической картины, слухового галлюциноза и

т.д. Иногда возникают анорексия, тошнота, рвота, сонливость,

нарушения координации, аллергические реакции. Возможны

также изменения крови.

Для лечения эпилепсии, проявляющейся главным образом

малыми припадками и абсансами, применяются этосуксимид,

морсуксимид (морфолеп), триметин (тридион, триметадион

и т.д.). Может давать осложнения в виде светобоязни, кожных

сыпей, сонливости или бессонницы, головных болей, пораже

ния костного мозга (лечение триметином поэтому должно про

водиться под постоянным контролем за кровью). Противопока

занием к применению триметина являются болезни кроветвор

ных органов, а также изменения почек, печени и зрительного

нерва.

Этосуксимид (суксилеп, пикнолепсин и т.д.) менее токсичен,

чем триметин, однако могут быть осложнения со стороны крови,

а также тошнота, рвота, головные боли, головокружения. Необхо

димо регулярно производить анализы крови и мочи.

Относительно новой группой противоэпилептических препа

ратов, применяемых при разных видах припадков, являются так

называемые вальпроаты – производные вальпроевой кислоты:

ацедипрол и его синонимы (конвулекс, депакин и др.). Побочные

явления могут быть в виде желудочнокишечных расстройств, ал

лергических реакций, ухудшения свертываемости крови, наруше

ния функций печени и поджелудочной железы. Поэтому необхо

дим контроль за системой свертывания крови, деятельностью

поджелудочной железы и печени.

Для лечения эпилепсии применяются также различные ком

бинации как противосудорожных средств, так и последних с ко

феином, витаминами группы В, никотиновой кислотой и т.д.

Для купирования сумеречных состояний сознания, а также

при трудностях поведения больных эпилепсией (склонность к

злобным реакциям) одновременно с противоэпилептическими

средствами назначается аминазин внутримышечно. При этом

следует следить за артериальным давлением ввиду возможного

резкого его снижения. При выраженных аффективных наруше

ниях показаны сибазон (диазепам, седуксен, валиум, апаурин),

хлозепид (хлордиазепоксид, элениум, либриум), феназепам, ами

триптилин, тизерцин и т.д.

Лечение эпилепсии следует начинать с меньших доз и посте

пенно повышать их, отыскивая оптимальную для данного боль

ного дозировку. При переводе больных на другой препарат замену

нужно производить также постепенно. Если лечение эффективно (исчезновение пароксизмов),

уменьшать дозу препарата следует не раньше чем через два года

после последнего припадка, полностью прекращать лечение

(очень постепенно!) не следует раньше чем через 5 лет.

Организация режима и диетотерапия. Правильно организо

ванный режим и питание имеют большое значение для больных

эпилепсией. С лечебной целью больным эпилепсией предлага

ется четыре вида диеты: голодная, бессолевая, с резким ограни

чением жидкости и так называемая кетогенная (уменьшение

белков и углеводов с заменой их жирами). Практически все эти

пищевые режимы, особенно в течение длительного времени,

трудновыполнимы, однако больные эпилепсией должны при

держиваться в еде следующих правил: 1) ограничивать жидкость,

а в связи с этим не употреблять острые и соленые блюда; 2) ог

раничивать белковую пищу, особенно мясо, по возможности

строго соблюдая молочнорастительную диету; 3) не употреб

лять крепких напитков (крепкий чай и кофе) и категорически

исключить все алкогольные напитки.

Трудотерапия. Больным эпилепсией запрещается работать

около движущихся механизмов, на высоте, у огня и воды. Однако если эпилепсия протекает без частых приступов, то больным ре

комендуется посильный физический и умственный труд. Еще

Авиценна отмечал положительное влияние на больных эпилепси

ей бега и ходьбы. Именно через трудовую деятельность, специ

ально подобранную со строгим учетом состояния и индивидуаль

ных особенностей больного (при исключении условий, способст

вующих перенапряжению и переутомлению), наиболее полно

осуществляется такая важная мера, как социальная реадаптация

больных эпилепсией.

Профилактика. Следует предупреждать причины, которые мо

гут вызвать эпилепсию: инфекционные заболевания мозга, трав

матические поражения, особенно родовой травматизм, и т.д.

Большая роль в профилактике эпилепсии принадлежит медико

генетическим консультациям.

59.

Для купирования эпилептического статуса (грозное состоя

ние, требующее немедленной медицинской помощи) показано

как можно более быстрое внутривенное (вводить медленно при

хорошей фиксации руки!) вливание диазепама (седуксен, релани

ум и т.д.). В некоторых случаях хороший эффект дает внутримы

шечное введение гексенала. Следует помнить, что гексенал для

купирования эпилептического статуса можно вводить только де

тям школьного возраста. Гексенал противопоказан при наруше

ниях функции печени и почек, при лихорадочных состояниях,

кислородной недостаточности. Иногда прибегают (для пониже

ния внутричерепного давления) к кровопусканию или к пункции

спинномозгового канала (при хорошей фиксации). В случаях,

когда все указанные мероприятия не принесли эффекта, следует

перевести больного на управляемое дыхание с применением ло

кальной гипотермии головного мозга (Карлов В.А.). Из сердеч

ных средств лучше всего вводить кордиамин и кофеин. Отдель

ный припадок не требует особой медицинской помощи. Необхо

димо только уберечь больного от ушибов (подложить подушку

под голову или взять ее на колени) и от прикусов языка (вставить

между зубами шпатель или ложку, обернутые марлей). Иногда

(при отсутствии какого либо эффекта от других видов терапии и

при четком определении так называемого эпилептогенного фоку

са) можно прибегнуть к максимально щадящему хирургическому

удалению эпилептогенного очага.

60.

Лечение больных неврозами должно проводиться психиатром

или психотерапевтом, которые решают вопрос о целесообразнос

ти стационарной или амбулаторной терапии. При тяжелых невро

зах больного желательно «вывести» из травмирующей ситуации, а

так как это чаще всего семейный конфликт, то в связи с этим луч

ше всего его поместить в специальное отделение для лечения

больных неврозами при соматической или психиатрической

больнице.

Комплекс лечебных мероприятий включает общеукрепляю

щее лечение (применение витаминов, ноотропных средств, ре

жим питания, прогулки, физические упражнения, массаж, вод

ные процедуры и др.), лекарственную терапию, которая при

каждом неврозе имеет свои особенности, и обязательно психо

терапию.

Так, при истерическом неврозе назначают нейролептики типа

тиоридазина (сонапакс, меллерил) в дозах до 40–60 мг/сут, тера

лен до 20–30 мг/сут, можно применять аминазин или тизерцин по