- •316 Группы лечебного факультета
- •Анамнез настоящего заболевания.
- •1.1Основные жалобы больного при поступлении
- •Общий анамнез
- •2.4Сердечно - сосудистая система.
- •2.5Система пищеварения.
- •2.7Половая система.
- •Анамнез жизни
- •Объективное исследование Общий осмотр больного
- •Исследование системы дыхания.
- •1.Осмотр грудной клетки.
- •2.Пальпация.
- •Исследование системы кровообращения
- •2.Пальпация.
- •3.Перкуссия сердца.
- •4.Аускультация.
- •Исследование системы пищеварения.
- •1.Осмотр полости рта
- •4. Глубокая пальпация живота по Образцову – Стражеско:
- •Исследование органов мочеотделения.
- •Предварительный диагноз и его обоснование.
- •План обследования:
- •Результаты лабораторно – инструментального исследования.
- •Клинический диагноз и его обоснования:
- •Лечение.
- •D. S: По 1 таблетке 3 раз в день
Исследование органов мочеотделения.
1.Осмотр.
Осмотр поясничной области : припухлости, покраснения кожных покровов в поясничной области нет, в надлобковой области ограниченного выбухания не наблюдается.
2.Пальпация.
Пальпация почек по Образцову и Боткину: почки и мочевой пузырь не пальпируются.
3.Перкуссия.
Симптом Пастернацкого отрицательный, над мочевым пузырем тимпанический перкуторный звук.
Предварительный диагноз и его обоснование.
На основании жалоб пациента и объективного исследования органов и систем. Ставлю предположительный диагноз внеболничная острая левосторонняя плевропневмония с локализацией воспалительного очага в нижних отделах легкого, дыхательная недостаточность II степени. Данный диагноз можно предположить на основании основных жалоб больного при поступлении: боли в области грудной клетки с левой стороны, уменьшающиеся при принятии вынужденного положения лежа на левом боку. Приступообразный кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой, зеленоватого цвета, объемом 10 мл. Повышение температуры тела до умеренно высоких температур (38.5С), преимущественно в дневное время, одышку развивающуюся после физической нагрузки ( 1км по ровной горизонтальной поверхности, подъем пешком по лестнице на 6 этаж). Исходя из данных объективного исследования диагноз можно подтвердить на основании: выявления объективных признаков одышки (участие вспомогательной мускулатуры и крыльев носа в акте дыхания, акроцианоз, увеличение числа дыхательных движений до 21), усиления голосового дрожания слева в области Х межреберья по лопаточной линии, при сравнительной перкуссии выявляется притупление перкуторного легочного звука слева в подлопаточной области. В левой подлопаточной области выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. (длительность 2/3 вдоха и 1/3 выдоха),побочные дыхательные шумы: в левой надлопаточной области выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы (выслушиваются в обе дыхательные фазы, исчезают при покашливании), а также в этой же области выслушивается слабый шум трения плевры ( не исчезает при покашливании, усиливается при нажатии фонендоскопом, выслушивается при втягивании и выпячивании живота с одновременной задержкой дыхания ), усиление бронхофонии в левой подлопаточной области.
План обследования:
Для уточнения диагноза и дифференцировки с другими патологическими состояниями необходимо проведение лабораторно – инструментальных исследований:
Общий анализ крови
Биохимический анализ крови: глюкоза, мочевина, креатинин, фибриноген, сиаловые кислоты, СРБ, серомукоиды.
Анализ мочи
Микроскопическое исследование мокроты
Исследование мокроты на наличие бациллы Коха
Исследование кала на скрытую кровь
ЭКГ
Рентгенография органов грудной клетки.
Результаты лабораторно – инструментального исследования.
Общий анализ крови:
Эритроциты: 4.4*10¹²
Гемоглобин: 135г/л
Цветной показатель: 0.84
Ретикулоциты: 0.5
Тромбоциты: 314*10 9
СОЭ 31мм/ч
Лейкоциты: 5.6*109
Базофилов: 0
Эозинофилов: 3
Миелоцитов:0
Юные: 0
Палочкоядерные: 0
Сегментоядерные: 58
Лимфоцитов: 31
Моноцитов: 8
Биохимический анализ крови:
Глюкоза: 7.6 ммоль/л
Мочевина: 3.7 ммоль/л
Креатинин: 0.086 ммоль/л
Сиаловые кислоты: 2.5ммоль/л
СРБ: 0
Серомукоидов: нет
Анализ мочи:
Цвет: Соломенный
Прозрачность: позрачная
Относительная плотность: 1012
Белок: 0
Микроскопия:
Эпителиальные клетки: 2-3 в поле зрения
Лейкоциты: 1-2 в поле зрения
Исследование мокроты:
Количество: 1.0
Цвет: зеленый
Характер: слизистый
Консистенция: полувязкая
Микроскопическое исследование:
Спирали Крушмана: - -
Кристалы Шарко – Лейдена: - -
Эозинофилы: - -
Эластические волокна: - -
Лейкоциты: 30-40-50 в поле зрения
Эритроциты: - -
Эпителиальные клетки: 1 в поле зрения
Альвеолярные клетки: 2-3 в поле зрения
В исследуемой мокроте выявлен микроорганизм streptococcus viridans.
Бациллы Коха в исследуемом материале не обнаружены.
Исследование кала на скрытую кровь:
Реакция на скрытую кровь: 0
Рентгенография органов грудной клетки:
Заключение: Тотальная пневмоническая инфильтрация в нижней доле левого легкого. Корни легких реактивно суженные. Усиление легочного рисунка справа за счет гиперемии. Затемнение левого синуса.
Электрокардиограмма:
Ритм синусовый, правельный, частота сердечных сокращений 84 ударов в минуту, выявлена синусовая тахикардия, вертикальное положение электрической оси сердца. Систолический показатель 0.28*100%/0.36=77.7%.