Щитовидка

1, Зоб - патологическое увеличение щитовидной железы. Эндемический зоб - патологическое увеличение щитовидной железы, встречающееся в определенных географических районах с недостаточностью йода в окружающей среде.Спорадический зоб - патологическое увеличение щитовидной железы, встречающееся вне районов зобной эндемии, связанное с нарушением метабо­лизма йода в организме или приемом зобогенных веществ (в ряде случаев при­чина остается неизвестной).Этиология и патогенезОбщепринята теория, согласно которой дефицит йода или изме­нения его метаболизма (нарушения всасывания в ЖКТ либо окисле­ния при генетических дефектах в энзимной системе и др.) приводят к снижению концентрации тиреоидных гормонов в крови, что по механизму обратной связи увеличивает образование тиреотропного гормона (ТТГ) гипофиза, и щитовидная железа подвергается мощ­ной стимуляции. В результате развивается компенсаторная гиперт­рофия щитовидной железы, способствующая восполнению недостат­ка тиреоидных гормонов, и в гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системе наступает временное равновесие. При продолжающемся воз­действии первичных этиологических факторов такое равновесие бы­стро нарушается, наступает новый виток тиреотропной стимуляции. В конечном итоге компенсаторный процесс переходит в патологи­ческий, что знаменуется образованием зоба.Известно два механизма гипертрофии щитовидной железы при дефиците йода: повышенное накопление коллоида в фолликулах (кол­лоидный зоб) и пролиферация клеток фолликулярного эпителия (па­ренхиматозный зоб). Чаще всего выявляют их сочетание, в результа­те чего развивается коллоидный в разной степени пролиферирующии зоб. Вместе с тем представленная теория не может полностью объяс­нить процесс образования зоба. Остаётся не совсем понятным, поче­му в одних случаях развивается диффузное увеличение щитовидной железы, а в других она подвергается узловой трансформации. Воз­можно, это связано с несовершенством механизмов компенсаторной гиперплазии. Отдельные тиреоциты могут приобретать свойства ав­тономии, проявляющейся в секреции тиреоидных гормонов незави­симо от эффектов ТТГ либо в форме их бесконтрольного деления и роста (неоплазии).КлассификацияПроисхождение зоба: эндемический; спорадический. Степень увеличения железы.0 — нормальной величины, не видна и не пальпируется.I — отчётливо прощупывается, но не заметна при глотании.II — прощупывается и видна при глотании.III — хорошо заметна при осмотре («толстая шея»).IV — значительно изменяет форму шеи, возможно сдавление со­седних органов.V — достигает гигантских размеров, нередко сдавливает трахею и пищевод с нарушением дыхания и глотания.Форма зоба:диффузный;узловой; многоузловой (полинодозный);смешанный.Функциональное состояние железы:

эутиреоидное;гипотиреоидное;гипертиреоидное (тиреотоксический зоб).В основе эндемического зоба лежит абсолютный или относитель­ный дефицит йода, приводящий к нарушению тиреоидного гормо-ногенеза и пролиферации тиреоцитов, а регионы с недостаточным содержанием йода в почве называют биогеохимическими провинци­ями, эндемичными по зобу. В России к ним относят Алтай, верховья Волги, ряд районов Забайкалья и Дальнего Востока, долины боль­ших сибирских рек, Северный Кавказ, Московский регион.Спорадический зоб связан с врождёнными (генетическими) или приобретёнными дефектами образования и'секреции тиреоидных гормонов, приводящими к пролиферации тиреоцитов. Как энде­мический, так и спорадический зоб классифицируют по степени увеличения щитовидной железы, форме и функциональным про­явлениям.Более точное представление о наличии зоба и степени увеличе­ния щитовидной железы можно получить по данным УЗ И: опреде­лить размеры железы, диагностировать смещение трахеи. Объём каж­дой доли рассчитывают по формуле:V = AxBxCx0,52,где, А — длина доли (см); В — толщина доли (см); С — ширина до­ли (см); 0,52 — поправочный коэффициент на эллипсоидную фор­му доли.Нормальный объём щитовидной железы для женщин не превы­шает 18 мл, а для мужчин — 25 мл.По форме различают диффузный, узловой, многоузловой, смешан­ный (диффузно-узловой, диффузно-многоузловой) и конгломерат­ный многоузловой зоб.Узловой зоб представлен солитарным узловым образованием.При многоузловом зобе в щитовидной железе выявляют множе­ственные (не менее двух) узловые образования, не спаянные между собой.Многоузловой конгломератный зоб характеризуется наличием не­скольких узлов, интимно спаянных между собой и формирующих единый конгломерат.

Для хирурга важно различать степени тяжести тиреотоксикоза, так как от этого зависит предоперационная подготовка больных. Разли­чают следующие степени тяжести тиреотоксикоза.Субклинический (лёгкого течения) тиреотоксикоз характеризуется тахикардией от 80 до 100 в минуту, слабым тремором рук, психоэмо­циональной лабильностью. Лабораторно выявляют сниженное содержание ТТГ при нормальной концентрации ТЗ (трийодтирони-на) и Т4 (тироксина).Манифестный (средней тяжести) тиреотоксикоз проявляется раз­вёрнутой клинической картиной. ЧСС достигает 100-120 в минуту, увеличивается пульсовое давление, определяют выраженный тре­мор рук, похудание до 20% исходной массы тела. Гормональный про­филь: сниженный или полностью подавленный синтез ТТГ в соче­тании с повышенным содержанием ТЗ и Т4.При осложнённом (тяжёлом) тиреотоксикозе пульс превышает 120 в минуту, пульсовое давление высокое, характерны мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, тиреогенная надпочечнико-вая недостаточность, дистрофические изменения паренхиматозных органов. Масса тела резко снижена, вплоть до кахексии. Гормональ­ный профиль: резко сниженное содержание ТТГ в сочетании с очень высокой концентрацией ТЗ и Т4.Клиническая картинаБольные отмечают дискомфорт в области шеи, чувство дав­ления при ношении высокого воротничка. Жалобы на одышку и дис-фагию появляются при зобе IV и V степеней или при загрудинной локализации узлов.возраст моложе 20 или старше 60 лет;мужской пол;облучение области головы и шеи в анамнезе;проживание в условиях природного йодного дефицита;быстрое увеличение размеров узла (особенно на фоне приёма L-тироксина);охриплость голоса;спаяние плотного узла с окружающими тканями;наличие увеличенных шейных лимфатических узлов.Под быстрым ростом подразумевают увеличение объёма узла бо­лее чем в 2 раза в течение 6 мес. Стремительное (в течение несколь­ких часов) увеличение размеров узлового образования, которое обыч­но сопровождается внезапными, интенсивными болями, характерно для спонтанного кровоизлияния. Появление охриплости голоса мо­жет быть связано как с прорастанием опухолью возвратного гор­танного нерва, так и с его сдавлением извне растущим доброкаче­ственным узловым образованием. Появление одиночного узла у лиц молодого возраста, а также у пожилых пациентов, особенно мужчин, с большей степенью вероятности указывает на злокачественную при­роду заболевания.Лабораторная и инструментальная диагностикаВедущими методами в диагностике природы узловых образований щитовидной железы в наши дни признаны УЗИ и тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия. Критерии при ультразвуковом описании узла в щитовидной железе Локализация узла (в каком анатомическом отделе ЩЖ располагается узел).Форма узла (округлая, овальная, неправильная, полициклическая).Край узла - четкий, нечеткий (фестончатый, размытый, не определяет­ся).Ободок («венчик» - «halo») вокруг узла - есть или нет (характеризует наличие и выраженность капсулы).Эхогенность узла и экстранодулярной ткани ЩЖ (изо-, гипо-, гипер-, гетерогенная).Структура - однородная или неоднородная (мелко-, крупнодольчатая, недифференцируемая). Наличие или отсутствие микрокальцинатов (микрокальцинаты могут свидетельствовать о малигнизации узла). Состояние регионарных лимфоузлов. Анатомо-топографические изменения органов шеи и взаимоотношение их со щитовидной железой.Исследование в сыворотке крови концентрации ТЗ, Т4 и ТТГ с помощью радиоиммунного анализа. Радионуклидное сканирование, выполняемое с помощью ¹³¹1 или "Тс, позволяет получить представление о расположении щитовидной же­лезы, её форме, размерах и контурах. Рентгенологическое исследование. Обзорная рентгенография шеи и грудной клетки в прямой и боковой проекциях позволяет выявлять смещение трахеи при зобе больших размеров, а также диагностиро­вать загрудинный (внутригрудной зоб), при котором на рентгенограм­мах выявляют расширение тени средостения. Рентгенография пищево­да с барием даёт возможность обнаружить смещение и сдавление пище­вода зобом и таким образом определить истинную причину дисфагии.Непрямая ларингоскопия и фиброларингоскопия позволяют оценить локализацию и подвижность голосовых связок при охриплости голо­са у больных зобом.КТ и МРТ щитовидной. Лечение. Консервативное лечениеА. Патогенетическое Угнетение внутритиреоидного гормоногенеза Блокада синтеза тиреоидстимулирующих антител (мерказолил) Б. Симптоматическое Глюкокортикоиды Бета-блокаторы Сердечные гликозиды Диуретики Анаболики Седативная терапия Плазмаферез Хирургическое лечение (показания) Сочетание ДТЗ с неопластическими процессами в ЩЖ. ДТЗ больших размеров с кризами, компрессией окружающих органов. ДОТ с тяжелым тиреотоксикозом Отсутствие стойкого эффекта от консервативной терапии Наличие загрудинно расположенного зоба Рецидивы после операции. Объем щитовидной железы по данным УЗИ более 45 см³