Аппендицит

1. О. Ап. Классификация. Клиника. Лечение.

О. ап. явл. самым распр-ным хир. заб-ем. Ежегодно из к. 200-250 человек 1 заболевает о. ап.. Жен. болеют в 2-3 раза чаще, чем муж. Послеопер. летальность сост 0,2-0,3%, причем ее причин чаще всего явл. осл-я, развив-ся у оперирован в поздние сроки от начала заб-я. В связи с этим требуется постоянное разъяснение населению необходимости раннего обращения за мед/помощью при болях в животе, отказа от самолеч.Классиф. Формы: 1.Катаральный-6-12 часов, т. слизистая об.; 2. флегмон – (в т.ч. эмпиема) ч/з 12 ч с мыш. об.; 3.гангренозн–ч/з 24-48 ч А.первичн–развитие процесса со слизис, до развит флегмоны;Б.вторичн–с серозной об., после флегмоны; 4. перфоративный. Положение слеп/к-ки: подвзд., тазовое и подпеч.Клиника разнообразна, что связано не т. с формой заб-я, но и с особ-ми лок-ции ЧО, нал. или отсут-ем осложнений, реактивностью орг-ма больного.Наиб. пост-ным и обязат. с-мом о. ап. явл. боли, вызван раздражением нерв. окончаний в ЧО. Именно этот с-ом служит первым признаком заб-я. В начале приступа боли ощ-ся в эпи-г/области, около пупка (висцер. боль), и по мере развития заб-я перемещаются в пр. подвзд/обл.-с-ом перемещения болей (Кохера-Волковича). Лок-ция болей соотв. месту распол-я восп. отростка, поэтому они м. ощущаться не т. в пр. подвзд/обл., но и в обл. пупка, внизу живота (при тазовом расп.), в поясн/обл. (при ретроцекальном расп.)-соматичес боль. Нередко с самого начала приступа боли лок-ся в пр. подвзд/обл. При прогрессировании восп/пр. и возн-нии диффуз. перитонита четкая лок-ция болей утрачивается,зона их распр-ния ,они охватыв весь живот. Для о. ап. хар-но внезап. появ-е болей, интенсивность кот. прогрессирует по мере развития восп-х изменений в ЧО. Боли постоянные, ин. схваткообразно усил-ся, интен-сть их не оч. велика,как прав, они не иррадиир. В то же время при сил. растяжен ЧО (при эмпиеме) боли м. достиг бол.интен-сти, стан-ся пульсир,дергающи.В таком случае при разрыве отростка в перв/вр боли неск. ум-ся, з/м усил. за счет разв-я перитонита.Полного параллелизма м/у интен-стью болей и морф. изменен в стенке ЧО м. не быть. Более того, с разв-ем гангрены ап. и омертвен его нерв. окончаний боли стихают. Наобор, при прободен ЧО боли м. внезапно резко усил.Тошнота появ. вскоре после начала болей, м. сопр-ся однок. рвотой.Задерж стула возн. часто с самого начала заб-я вследств пареза к-ка. Понос,особенно сопр-щ частыми болезнен. позывами на испражнение (тенезмы), м. появ. при тазов расп. ЧО, когда он своей верхушкой прилежит к стенке пр/к-ки.При сборе анамнеза у 80% больных м. устан. нал-е болей в пр. подвзд/обл. в прошлом, выяв наличие с-ма перемещ болей.Общ. с-мы заб-я (слабость, недомог, потеря аппет) вначале выражены незначит.; при развитии перитонита общ. сост-е утяж-ся. Т  до 37,2-37,6 °С, ин. сопр ознобом.Частота пульса ,но соответ. t.С началом перитонита это соответствие нар-ся.Язык обложен, вначале влажный, с развитием перитонита стан-ся сухим.При осмотре живота выяв. отставание во вр. дыхания пр. его половины от левой. Ин. наблюдают асимметрию живота вследствие напр-я его мышц. При перфорат. ап. правая половина живота в акте дыхания не уч.Несмотря на отсутствие строгого параллелизма м/у морф/изм-ми в ЧО и клин/картиной о. ап., все же к. форме ап. соотв-ет опред. клин/картина. При аппендикулярной колике хар-ны появ. ноющих болей в пр. подвзд/обл незначит. интен-сти, сохр-е удовлетв. общ. состояния, N t. При пальпации живота м. выявить незначит. бол-сть в пр. подвзд/обл., с-м Щ—Б отр. Боли самостоят проход ч/з 2-3 ч.Острый простой (катаральный) ап. прояв болями умер. интен-сти, тошнот, однократ. рвотой. Нередко опред-ся с-м перемещения болей. Общ. состояние остается удовл-м. Язык влажный. Т  до 37,2-37,4 °С, пульс учащ соотв-но t.Для флегмонозного ап. хар-ны пост. интенс. боли в пр. подвзд/обл, тошнота, ин. рвота. Изм-ся общ. сост-е больн: появ. чувство недомог., слабость. При осмотре живота выявл отставание его пр. половины от лев. при дыхании. Т  до 38-38,5 °С, пульс учащ. соот-но t до 80-90 в 1 мин. Язык влажный, обложен бел. налетом.Гангренозный ап. прояв. стиханием или даже полным исчезнов сил. болей в пр. подвзд/обл в рез. пораж-я нерв. окончаний ЧО, рвотой, кот. м/б неоднократ. и не приносящей облегчения. В рез. выраж. интоксикации общ. состояние тяжелое, t обычно N, но частота пульса достиг 100-120 в 1 мин. Язык обложен, сухой. Перфорация ЧО в рез. расплавления участка его стенки при флегмон. ап. или ее омертвения при гангреноз. сопр-ся усил-ем болей в пр. подвзд/обл и быстрым распр-ем их по всему животу. Это усил. болей ин. бывает мало заметным на фоне и без того интенсивных, порой «пульсирую», «дергающ» болей, отмечаемых при флегмоноз. ап., но оно всегда отчетливо выражено на фоне стихающих болей при гангреноз. ап. С разв. разлитого перитонита бр/ст. перест приним участие в акте дыхан, напряжена. Т . Язык сухой, обложен. О. ап. при ретроцекальном располож ЧО отл-ся нерезкой выраж-тью с-мов заб-я, что приводит к запоздалой DS-ке и позднему поступлен в стационар. Боли обычно лок-ся в пр. подвзд/обл, но м/б и в пр. поясн/обл, иррадиируя в бедро. Отмеч тошн, рвота,  t.О. ап. при располож ЧО в малом тазу отл-ся стертостью и атипизмом клин. проявлений. Боли выражены незнач.,лок-ся внизу живота, над лобком.Нередко у больн наблюд понос, тенезмы (если ЧО прилежит к пер. стенке пр/к-ки) или дизурия (если он прилеж к моч/пуз.), защитн напр мышц бр/ст. выражено незначит. При левостор расположен ЧО или при подвижн слеп/к-ке с-мы о. ап. будут выявл слева.Леч. 1 типичная: отсек брыжейку, з/м ЧО 2 ретроград- наобор 3ретроперитониальн. Удален ЧО осущ. косым разрез в пр.подвзд/обл 1.по Волковичу-Дьяконову или параректальным разрезом 2.по Ленандеру. Наиб. распр-е получил разрез Волковича-Дьяконова (линию, соед-щую пупок и пр. пер. верх.ость делят на 3 части,разрез провод на границе наруж и средн трети т.о., чтобы 1/3 его длины находил над линией и 2/3 ниже её). Он мало травматичен, обеспечив достат. доступ к ЧО и к слепой кишке. Операция производ под местн инфильтрац анестези по Вишневскому или под наркозом. Разрез по Ленандеру примен реже, хотя он открывает более широкий доступ к органам бр/пол (на 1см кнутри от нар. края прав. прямой мышцы живота; 1/3 длины разреза – выше линии соед-щей пупок и пр. верх. пер. ость, 2/3 ниже её). 3.внебрюшинный доступ по Пирогову (при вскрытии и дрениров аппенд. абсцесса). 4.срединная лапаротомия при распр-ом аппенд. перитоните.