2, О.Ап. Понятие. Этиология. Ds-ка.

Воспаление червеобразного отростка. О. ап.явл. самым распр-ным хир. заб-ем. Ежегодно из к. 200-250 человек один заболевает о. ап.. Жен. болеют в 2-3 раза чаще, чем муж. Послеопер. леталь сост 0,2-0,3%, причем ее причин чаще всего явл. осл-я, развив-с у оперирован в поздние сроки от нач заб-я. В связи с этим требует постоян разъясн населению необходим раннего обращен за мед/помощью при болях в животе, отказа от самолечения.Этиолог.В рез.нар-я нерв.регуляц ЧО в нем проис нар-е кровообр, что ведет к троф. изменен. Причины нар-я регуляц м. раздел на 3 груп:1,сенсибилизация орг-ма (пищ. аллергия, глистная инвазия);2,рефлекторн путь (бол. желудка, к-ка, жел/пуз);3,непосредст. раздр-е нерв/ оконч (инород/тела в ЧО, кал. конкременты, перегибы).Примерно в 1/3 случаев о. ап. обусловлен обструкцией ЧО кал. конкрементами (копродитами), инор/телами. Копролиты обнар. почти у 40% бол прост ап., у 65%- деструктивн и у 99% -перфоративным. При обструкции проксимал. отдела ЧО в его дист. части продолж секреция слизи, что приводит к значит.  давлен внутри просвета и нар. кровообр в стенке ЧО.Нар. нерв/регуляции ЧО приводит к спазму его мышц и сосудов. В рез. нар-ний кровообр-я в аппендиксе происходит отек его стенки. Набухшая слиз/об закрывает устье аппендикса, скапливающ в нем содерж растягив его, давит на стенку,еще больше нар-я ее трофику.В рез. слиз/об теряет устойчивость по отн-ю к м/о, кот. всегда им. в просвете ЧО (кишечн палочка, стафилококки, стрептококки, энтерококки и др.). Они внедряются в его стенку и выз. восп-е. О. ап. явл., следовательно, неспециф. восп-ным пр-сом.DS-ка. При осмотре живота выявл отставан во время дыхан пр. его половин от левой. Ин. наблюд асимметрию живота вследств напряж его мышц. При перфорат. ап. пр. полов живота в акте дыхания не уч.Поверх. пальпацию живота выполн для опр-я напряж мышц и болезн зон. Начинать пальпацию надо с лев. подвзд/обл., постепен приближ к правой.Проводя рукой вдоль бр/ст.(без сильн надавливан) ч/з рубашку больного опр. нал-е зоны бол-сти (кожной гиперестезии) в пр. подвзд/обл. (симптом Воскресенского).Оч. важным симптомом явл. защит. напр-е мышц живота, возн-щее рефлекторно и соответст-щее лок-ции ЧО.Глуб. пальпацию начин вдали от пат/пр. Ее провод для опр-я болев с-мов. При пальпац выявляют бол-сть в пр.подвзд/обл.Важн-им с-мом явл. с-м Щ-Б. Боль возн. в рез-те сотр-я восп-ной бр., т. е. свидетел о вовлечен ее в пат/пр. С-м Щ-Б м/б оч. слабо выражен при ретроцек. расп. ЧО.С-м Раздольского(болезнен при перкус над очагом воспаления) возн. в рез. сотрясения восп-ной бр. С-м Ровсинга-усил-е болей в пр. подвзд/обл при нанесении толчков в лев. подвзд/обл. в зоне нисход. обод. к-ки (сигмовид. к-ку при этом придавлив кистью др. руки к зад. ст. живота). Мех-зм с-ма Ровсинга связывают с ретроградным перемещ газов по толст. к-ке и растяжением ими слеп/к-ки, а также с перемещением (при толчках) внутр/орг и смещен при этом восп-но измененн ЧО и слеп/к-ки.Перемена положения тела больн-поворот со спины на лев. бок-также выз боли в пр.подвзд/обл при о. ап., что связано со смещен сл/к-ки и ЧО, натяжен воспален бр. (с-м Ситковского).При пальпац в положен больн на лев. боку бол-сть в пр. подвзд/обл возраст (с-м Бартомье), т.к. петли к-к и сальник отходят влево, что делает ЧО хорошо доступн для пальпац.При пальпации пр. подвзд/обл в полож больного на спине бол-сть усил-ся при поднимании боль выпрямлен пр. ноги (с-м Образцова).В ан/крови выявляют лейкоцитоз, сдвиг влево. Исслед-е крови приобрет особен важное DS-кое значение при динам. наблюд за больным, оно позволяет судить о хар-ре развития пат/пр.В ан/мочи каких-либо отклонений от N обычно не находят. В моче м. появ. Э и лейк. вследствие перехода на моч/пуз восп/пр при ретроцекальном расп-нии ЧО или прилежании его к моч/пуз. У больных с о. ап. необход выполн пальцевое исследов пр/к-ки и исслед-е ч/з влагал; информатив их возраст при тазовом положен ЧО.При аппендикуляр колике хар-ны появ. ноющих болей в пр. подвзд/обл незначит. интен-сти, сохр-е удовлетв. общ. состояния, N t. При пальпации живота м. выявить незначит. бол-сть в пр. подвзд/обл., с-м Щ-Б отр. Боли самостоят проходят ч/з 2-3 ч.О. простой (катаральный) ап. прояв-ся болями умер. интен-сти, тошн, однократ. рвотой. Нередко опред с-м перемещ болей. Общ. состояние остается удовл-м. Язык влажный. Т  до 37,2-37,4 °С, пульс учащается соотв-но t.При пальпации четко опр. бол-сть в пр. подвзд/обл и выражен в той или иной степен напр-я мышц. С-м Щ—Б не выявляется, в то время как др. с-мы (Ровсинга, Ситковского, Бартомье, Образцова) опр-ся довольно отчетливо.В кр.-умер. лейкоцитоз (10-12*10 /л), незначит. СОЭ. В ан/мочи изменений нет.Для флегмонозного ап. хар-ны пост. интенс. боли в пр. подвзд/обл, тошнота, ин. рвота. Изм-ся общ. состояние больного: появ. чувство недомог, слабость. При осмотре живота выявляют отстав его пр. половины от левой при дыхан. Т  до 38-38,5 °С, пульс уч-ся соотв-но tдо 80-90 в 1 мин.Язык влажн, облож белым налетом.При пальпации в пр. подвзд/обл опр. значит. бол-сть и четко выражен напряж мышц. У худых мускулистых людей в рез. напряж мышц м. заметить асимметрию живота (смещение пупка нескол вправо).Отчетливо опр-ся + с-м Щ-Б в пр. подвзд/обл и др. с-мы, хар-ные для о. ап. (Воскресенского, Ровсинга, Ситковского, Бартомье, Образцова).Лейкоцитоз 16-18*10 /л со сдвигом влево,СОЭ. В ан/мочи изменений нет.Гангренозный ап. прояв. стиханием или даже полным исчезновением сил. болей в пр. подвзд/обл. в рез. пораж-я нерв/окончаний ЧО, рвотой, кот. м/б неоднократ. и не принос облег-я. В рез. выраж. интоксик общ. сост-е тяжелое, t N, но частота пульса 100-120 в 1 мин. Язык обложен, сухой.При пальпации живота отчетливо опр. резкую бол-сть и напр-е мышц в пр. подвзд/обл. С-мы Щ-Б, Ровсинга, Ситковского, Бартомье, Образцова +.В ан/кр выяв. незнач лейкоцитоз (10-12*10 /л) или его отсутствие при выраженном сдвиге влево. В моче белок, Э, цилиндры - признаки токсич. нефрита.Перфорация ЧО в рез. расплавления участка его стенки при флегмоноз. ап. или ее омертвения при гангреноз. сопровождается усил-ем болей в пр. подвзд/обл и быстрым распр-ем их по всему животу. Это усиление болей ин. бывает мало заметным на фоне и без того интенсивных, порой «пульсирующих», «дергающих» болей, отмечаемых при флегмоноз. ап., но оно всегда отчетливо выражено на фоне стихающих болей при гангреноз. ап. С развитием разлитого перитонита бр/ст перестает принимать уч-е в акте дыхания, напряжена. Т . Язык сухой, обложен. В крови - лейкоцитоз, сдвиг влево, резкое СОЭ.О. ап. при ретроцекальном расп-нии ЧО отл-ся нерезкой выраж-тью с-мов заб-я, что приводит к запоздалой DS-ке и позднему поступлению больного в стационар. Боли обычно локализуются в пр. подвзд/обл, но м/б и в пр. поясн/обл, иррадиируя в бедро. Отмечаются тошнота, рвота, t. Вследствие того что ЧО прилежит к зад. стенке живота, находясь позади слеп/к-ки, напряжение мышц в пр. подвзд/обл невелико или совсем отсутствует, но оно м. выяв-ся в обл. пр. бок. стенки живота или в поясн/обл. Обычно слабо выражены с-мы раздражения бр.; бол-сть в пр. подвзд/обл незначит. даже при глуб. пальпации. Нередко отмечаются бол-сть при надавливании в поясн/области, + с-м Пастернацкого. Лишь с-м Образцова опр-ся с большим постоянством.При распол. в малом тазу отл-ся стертостью и атипизмом клин/прояв. Боли выражены незначит., лок-ся внизу живота, над лобком. Нередко наблюдаются понос, тенезмы (если ЧО прилежит к пер. стенке пр/к-ки) или дизурия (если он прилежит к моч/пуз), защитное напр. мышц бр/ст. выражено незначит. Бол. ценность им. пальцевое исслед-е пр/к-ки и исслед-е ч/з влагалище, позвол-щие выявить зону резкой бол-сти, а ин. опр-ть плотный бол-ный инфильтрат в прямокишечно-маточном углублении.При левостор. расп. или при подвижной слеп/к-ке с-мы о. ап. будут выявляться слева.

3, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА О. АП. весьма разнообразна, что связано не т. с формой заб-я, но и с особ-ми лок-ции ЧО, нал. или отсут-ем осложн, реактивност орг-ма больн.Наиб.пост-ным и обязат.с-мом о.ап. явл. боли, вызван раздраж нерв. окончан в ЧО. Именно этот с-ом служ первым призн заб-я. В начале приступа боли ощ-ся в эпи-г/ области, около пупка (висцер. боль), и по мере развит заб-я перемещ в пр. подвзд/обл.-с-ом перемещ болей (Кохера-Волковича). Лок-ция болей соотв. месту распол-я восп. отростка, поэт они м. ощущ не т. в пр. подвзд/обл., но и в обл. пупка, внизу живота (при тазовом расп.),в поясн/обл. (при ретроцекальном расп.)-соматическая боль. Нередко с самого начала приступа боли лок-ся в пр. подвзд/обл. При прогрессировании восп/пр. и возн-нии диффуз. перитонита четкая лок-ция болей утрачивается, зона их распр-ния , они охватывают весь живот. Для о. ап. хар-но внезап. появ-е болей, интенсивность кот. прогрессирует по мере развития восп-х изменений в ЧО. Боли постоянные, ин. схваткообразно усил-ся, интен-сть их не оч. велика, как правило, они не иррадиируют. В то же время при сил. растяжении ЧО (при эмпиеме) боли м. достигать бол. интен-сти, стан-ся пульсирующими, дергающими. В таком случае при разрыве отростка в перв/вр боли неск. ум-ся, з/м усил. за счет разв-я перитонита. Полного параллелизма м/у интен-стью болей и морф. изменениями в стенке ЧО м. не быть. Более того, с разв-ем гангрены ап. и омертвением его нерв. окончаний боли стихают. Наоборот, при прободении ЧО боли м. внезапно резко усил.Тошнота появ. вскоре после начала болей, м. сопр-ся однократ. рвотой.Задержка стула возн. часто с самого начала заб-я вследствие пареза к-ка. Понос, особенно сопр-щийся частыми болезнен. позывами на испражнение (тенезмы), м. появ. при тазовом расп. ЧО, когда он своей верхушкой прилежит к стенке пр/к-ки.При сборе анамнеза у 80% больных м. устан. нал-е болей в пр. подвзд/обл. в прошлом, выявить наличие с-ма перемещения болей.Общ. с-мы заб-я (слабость, недомогание, потеря аппетита) вначале выражены незначит.; при развитии перитонита общ. сост-е утяж-ся. Т  до 37,2-37,6 °С, ин. сопр-ся ознобом. Частота пульса , но соответ. t. С началом перитонита это соответствие нар-ся.Язык обложен, вначале влажный, с развитием перитонита стан-ся сухим.При осмотре живота выяв. отставание во вр. дыхания пр. его половины от левой. Ин. наблюдают асимметрию живота вследствие напр-я его мышц. При перфорат. ап. правая половина живота в акте дыхания не уч.Несмотря на отсутствие строгого параллелизма м/у морф/изм-ми в ЧО и клин/картиной о. ап., все же к. форме ап. соотв-ет опред. клин/картина.При аппендикулярной колике хар-ны появ. ноющих болей в пр. подвзд/обл незначит. интен-сти, сохр-е удовлетв. общ. состояния, N t. При пальпации живота м. выявить незначит. бол-сть в пр. подвзд/обл., с-м Щ—Б отр. Боли самостоятельно проходят ч/з 2—3 ч.Острый простой (катаральный) ап. прояв-ся болями умер. интен-сти, тошнотой, однократ. рвотой. Нередко опред-ся с-м перемещения болей. Общ. состояние остается удовл-м. Язык влажный. Т  до 37,2—37,4 °С, пульс учащается соотв-но t.Для флегмонозного ап. хар-ны пост. интенс. боли в пр. подвзд/обл, тошнота, ин. рвота. Изм-ся общ. сост-е больного: появ. чувство недомог., слабость. При осмотре живота выявляют отставание его пр. половины от лев. при дыхании. Т  до 38—38,5 °С, пульс учащ. соот-но t до 80—90 в 1 мин. Язык влажный, обложен бел. налетом.Гангренозный ап. прояв. стиханием или даже полным исчезновением сил. болей в пр. подвзд/обл в рез. пораж-я нерв. окончаний ЧО, рвотой, кот. м/б неоднократ. и не приносящей облегчения. В рез. выраж. интоксикации общ. состояние тяжелое, t обычно N, но частота пульса достигает 100—120 в 1 мин. Язык обложен, сухой.Перфорация ЧО в рез. расплавления участка его стенки при флегмон. ап. или ее омертвения при гангреноз. сопр-ся усил-ем болей в пр. подвзд/обл и быстрым распр-ем их по всему животу. Это усил. болей ин. бывает мало заметным на фоне и без того интенсивных, порой «пульсирующих», «дергающих» болей, отмечаемых при флегмоноз. ап., но оно всегда отчетливо выражено на фоне стихающих болей при гангреноз. ап. С разв. разлитого перитонита бр/ст. перестает принимать участие в акте дыхания, напряжена. Т . Язык сухой, обложен. О. ап. при ретроцекальном расположении ЧО отл-ся нерезкой выраж-тью с-мов заб-я, что приводит к запоздалой DS-ке и позднему поступлению в стационар. Боли обычно лок-ся в пр. подвзд/обл, но м/б и в пр. поясн/обл, иррадиируя в бедро. Отмечаются тошнота, рвота,  t.О. ап. при расположении ЧО в малом тазу отл-ся стертостью и атипизмом клин. проявлений. Боли выражены незначит., лок-ся внизу живота, над лобком. Нередко у больных наблюдаются понос, тенезмы (если ЧО прилежит к пер. стенке пр/к-ки) или дизурия (если он прилежит к моч/пуз.), защитное напряжение мышц бр/ст. выражено незначит. При левостороннем расположении ЧО или при подвижной слеп/к-ке с-мы о. ап. будут выявляться слева.

4, ДИФ. DS О. АП. ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ ПРИ О. АП.

О.ап. следует диф-ть от след-х пяти групп заб-ний: 1) заб-я органов бр/пол, 2) органов забр. пространства, 3) органов гр/кл., 4) инф.заб-ний, 5) болезней сосудов и крови.Перфоративная ЯЖ и 12пк отл-ся от о. ап. внезапным появ-ем резких, чрезвычайно интенсив болей в эпиг/обл, «доскообраз-н» напряж мышц пер. бр/ст., резкой болезнен, возник. при пальп живота, в эпиг/обл и пр. подреберье, налич своб. газа в бр/пол, что м/б определено перкуторно (исчезновение печ. тупости) или R-ки (наличие светлой серповидной полоски м/у печенью и пр. куполом диафрагмы). Отл-е закл-ся также в том, что в первые часы после перфорации (до развития перитонита) t остается нормал. С-м Щ-Б при перфорат. язве хорошо опр-ся на обширном участке эпиг/обл и пр/подреберья. Не следует придавать слишком бол. значения указаниям на нал-е ЯБ в анамн. Этот признак не им. особой ценности, т. к. хорошо известна возможн перфорац язвы без «язвенного» анамнеза (перфорация «немой» язвы). В то же время нал-е ЯБ не искл. возм-ти развития у него о. ап.О. холецистит отл-ся от о. ап. лок-цией болей в пр/подреберье с хар-ной иррадиацией в пр/плечо, плечевой пояс, лопатку, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения. Боли возн. чаще всего после погрешности в диете. При пальпац живота в пр/подреберье опр. бол-сть, напряж мышц и с-м Щ-Б. Нередко удается пальпир ув-ный напряжен ЖП. Т при о. холецистите обычно выше, чем при ап. Довольно трудно, а порой практ. невозможно отл-ть о. холецистит от о. ап. при подпечен. располож ЧО. В сомнител случаях помогает лапароскопия.О. панкреатит иногда трудно диф-ть от о. ап. При о. панкреатите рвота, как правило, многократная, боли обычно лок-ся в эпиг/обл, они очень интенсивные, здесь же при пальпации отчетливо опр-ся резкая бол-сть, выраженное защитное напряжение мышц живота. Т остается N. Для панкреатита хар-но некоторое вздутие живота в рез. пареза к-ка. При R-ком исслед. выявляют раздутую газом, паретичную попереч. обод. кишку. Отсутствие боли при надавливании в лев. реберно-позвоночном углу явл-ся хар-ным с-мом о. панкреатита. Опр-е уровня диастазы в моче и амилазы в крови обычно позволяет уточнить DS (его  хар-но для о. панкреатита).Бол. Крона и воспаление дивертикула подвзд. к-ки м. давать клин. картину, сходную с таковой при о. ап., поэтому диф. DS этих заб-ний до операции затруднен. Если во время операции изменения в ЧО не соотв-ют выраж-ти клин. картины заб-я, то следует осмотреть участок подвзд. к-ки на протяжении 1 м, чтобы не пропустить бол. Крона или восп. дивертикула подвзд. к-ки.О. киш. непроходимость обычно необходимо диф-ть от о. ап. в тех случаях, когда ее причиной явл. инвагинация тон. к-ки в слепую, что чаще наблюдается у детей. При этом хар-но появ-е схваткообразных болей, однако нет напряжения мышц живота, а с-мы раздражения бр. выражены слабо. При пальпации живота опр-ют малоболезненное подвижное образов-инвагинат. К тому же имею отчетливые с-мы непроход. к-ка-вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссии живота тимпанит. Часто в пр. кишке выявл слизь с кровью (цв. малинового желе).О. аднексит м. вызвать значит. трудности при диф. DS-ке с о. ап. Для о. аднексита хар-ны боли внизу живота, иррад. в промежность или поясницу, t. В анамнезе выявляют восп. заб-я жен. пол. сферы, нар-е менструаций. При пальпации опр. бол-сть внизу живота, над лобком с обеих сторон (что может быть и при расположении ЧО в малом тазе), однако напряжение мышц бр/ст., столь хар-ное для о. ап., при о. аднексите отсутс. Важ. значение им. исслед-я ч-з влагалище и пальцев исслед-е пр. к-ки, кот. д/б выполнены у всех женщин, поступ-х в стационар в связи с подозрением на о. ап. При этом м. опр-ть бол-сть яичников и мат/труб, инфильтрац тканей, бол-сть при надавливании на шейку матки. Пат. выдел-я из пол. органов подтверж DS о. аднексита.Прервавшаяся внемат. берем. им. ряд признаков, позвол-щих отл-ть ее от о. ап. Уже при расспросе больной м. уст-ть задержку менструации или изм-е хар-ра последней менструации. Хар-но внезапное появ-е довольно сил. болей внизу живота, иррад.х в промежность, пр/кишку; тошноты, рвоты, обмор. состояния. При пальпации опр. бол-сть внизу живота, напр-е мышц бр/ст отсутств. При значит. внутрибр. кровотечении возник слабость, выражена бледность кож. покровов, тахикард, АД, м. обнар. притупл в отлогих отделах живота; в крови-ур. Hb и Ht. Иссл-е ч/з влагалище позволяет устан. бол-сть при надавливании на шейку матки, нависание ее пер/стенки в рез. скопл-я крови в малом тазе. Разрыв яичника сопров-ся клин. картиной, сходной с прервавшейся внемат. бер-тью. При пункции зад. свода влагалища получают малоизмененную кровь.МКБ приводит к разв-ю поч. колики, кот. часто приходится диф-ть от о. ап., особенно при ретроцекальном распол-нии ЧО. Для поч. колики хар-но появ-е оч. интенсивных, период-ки усил-ся, приступообразных болей в поясн/обл, иррад-х в нар. пол/органы и передневнутр. пов-ть бедра, учащ. мочеисп-я. М.выявить+с-м Пастернацкого, отсутств или слабое напряж мышц бр/ст. В ан. мочи опр. неизмен Э.Мезаденит (воспаление лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки) ин. клин-ки напоминает о. ап. Возн. у детей и лиц молод. возраста. Хар-на t, указание на перенесенное недавно о. респ. заб-е. В отл-е от о. ап. при пальпации живота выявляют бол-сть по ходу прикрепления брыжейки тон. к-ки.Плеврит и правостор. пневмония м/б причиной диагност. ошибок, особенно у детей, т. к. ин. сопров-ся болями в животе и напряжением мышц бр/ст. Внимат. осмотр, данные физикального обслед-я легких позволяют избежать DS-кой ошибки. При плевропневмонии им. кашель, одышка, цианоз губ, в легких выслуш. хрипы, ин. шум трения плевры.При инфаркте миокарда ин. возн. боли в верх. половине живота. Напряжение мышц бр/ст отсутствует или оч. невелико.О. гастроэнтерит и дизентерию отл. от о. ап. схваткообразный хар-р болей в животе, многократ. рвота пищей, понос. Обычно больные указ. на прием недоброкач. пищи. При пальпации живота не удается точно опр-ть место наиб. бол-сти, нет напряжения мышц бр/ст и с-мов раздражения бр. В ан. крови N кол. лейк.При геморраг. заскулите м. возн. мелкие кровоизл-я под серозными оболочками органов бр/пол. Это привод к появ. болей в животе, кот. не им. четкой лок-ции. Неб. геморрагии обычно видны на коже тулов и кон-стей.Виды операций. 1 типичная: отсекаем брыжейку, з/м ЧО 2 ретроградная - наоборот 3 ретроперитониальная 1.Удаление ЧО осущ. косым разрезом в пр. подвзд/обл по Волковичу-Дьяконову или 2.параректальным разрезом по Ленандеру. Наиб. распр-е получил разрез Волковича-Дьяконова (линию, соед-щую пупок и пр. пер. верх. ость делят на 3 части, разрез проводится на границе наружной и средней трети т.о., чтобы 1/3 его длины находилась над линией и 2/3 ниже её). Он мало травматичен, обеспечивает достат. доступ к ЧО и к слепой кишке. Операция производится под местной инфильтрационной анестезией по Вишневскому или под наркозом. По ходу разреза 0,25% р-ром новокаина послойно инфил-ся все слои пер. бр/ст. З/м рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверх. фасция и апоневроз нар. косой мышцы. Внутр. косая и попер. мышцы разъединяются тупо по ходу их волокон в перпенд. направлении к первоначальному косому разрезу. Обнажается поперечная фасция и бр., последняя вскрывается. Разрез по Ленандеру применяется реже, хотя он открывает более широкий доступ к органам бр/пол (на 1см кнутри от нар. края прав. прямой мышцы живота; 1/3 длины разреза – выше линии соед-щей пупок и пр. верх. пер. ость, 2/3 ниже её). Так же проводится инфильтрационная анестезия. Параректальным разрезом рассекается кожа, подкож. клетчатка, поверх. фасция и перед. стенка влагалища прямой мышцы живота. Мышца оттягивается тупо кнутри. Обнажается зад. стенка влагалища прямой мышцы и брюшина, кот. вскрываются. Разрез по Ленандеру применяется при неясном диагнозе, когда необходимо более широкое обозрение органов бр/пол. 3.внебрюшинный доступ по Пирогову (при вскрытии и дренировании аппенд. абсцесса). 4.срединная лапаротомия при распр-ом аппенд. перитоните.

5, ОСЛОЖН О. АП. АППЕНДИКУЛ ИНФИЛЬТР. ПОНЯТИЕ, КЛИНИКА, DS-КА, ЛЕЧЕНИЕ.К осложнениям о. ап. относят аппендикулярный инфильт (рыхлый и плотный), локал. абсцессы в бр/пол (межкишечн, тазовый, поддиафрагмал, подпечен), разлитой перитонит, пилефлебит, забрюшинн флегмона.Аппендикуляр инфильтрат-конгломерат, состоящий из воспалительно измен петель кишок и участков сальника, спаявшихся м/у собой и париетальной брюшин, и отграничив от свободной бр/пол воспален ЧО и скопившийся в/г него экссудат. Он формир с 3-5-го дня от начала заб-я. Клиника. К этому времени острые боли стихают, они станов тупыми, тянущими и локал-ся преимущественно в пр. подвздошной области, где при пальпации опред-ся мало смещаемое и болезн опухолев образов с нечетк контурами. В остальных отделах живот умеренно вздут, но бр/ст мягкая и безболезнен. Отмечает умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево. Ч-з неск. дней образование, пальпируемое в бр/пол, становится плотным, с хорошо очерчен границами. Ч-з 3-4 нед. пальпировать инфильтрат все труднее, а з-м он не опр-ся. К этому времени норм-ся t тела и показатели формулы крови, живот при пальпации станов безболезн. Полное рассасывание аппендикулярного инфильтрата происходит обычно в теч. 4-6 нед. В случае абсцедирования инфильтрата общее состояние больного ухудшается, температура тела приобретает гектический характер, резко возрастает количество лейкоцитов в крови, отмечается сдвиг формулы влево, СОЭ. Резкие перепады t тела сопровож ознобом. Инфильтрат  в размерах, станов резко болезненным, в глубине его появл размягчение. Все это свидетельс о формиров аппендикулярного абсцесса, кот. м. прорваться в бр/пол и вызвать развитие общего гн. перитонита. Над зоной абсцесса опр-ся симптом Щ—Б. DS-ка. При пальпации живота не всегда удается установ напряж мышц, опр-ся болезненн в пр. подвздошной области. Здесь же пальпир патолог. образование, почти неподвиж, довольно плотное, с четкими контурами. В крови опред лейкоцитоз,сдвиг форм влево, СОЭ.Лечен. При ап-ном инф-те, склонном к рассасыванию, операц не показана,поэтому провод конс/леч. В первые дни назначают постел. режим, диету № 4 по Певзнеру, холод на пр. подвзд/обл., а/б. После нормализ t и исчезнов болезнен в пр. подвзд/обл. назнач тепловые процедуры, УВЧ. После рассасывания инфильтрата ч/з 2-3 мес выполн аппендэктомию для предотвращ рецидива заб. При абсцедировании инфильтрата необход вскрытие и дренир гнойника. В этом случае предпочт внебрюшин доступ. К осложн. При нагноении аппендикул инфильтрата обр-ся аппендикуляр абсцесс. Отгранич гноя происх в разных местах бр/пол и формир абсцессы-межкишечный, тазовый, поддиафрагмал (справа или слева), подпеченочный, в лев. подвздошной области. Клин. картина при развитии абсцессов в основных чертах сходна с таковой при аппендикулярном абсцессе. Тазовый абсцесс м/б определен при ректальном (и вагинальном) исследов.Грозным осложнением о. ап. явл. распростран перитонит. Он м. развиться в рез-те отсутствия отгранич восп. процесса в/г ЧО или прорыва аппендикулярного абсцесса в свободную бр/пол. Состояние больных резко ухудшает. Боли в животе носят разлитой хар-р, появл многократная рвота. Появ-ся значит. тахикардия, причем пульс не соответствует t тела (патогномоничный симптом перитонита). Язык сухой, обложен белым налетом. Живот в акте дыхания не участвует, вздут, пальпаторно опр-ют болезненность во всех его отделах, напряжение мышц бр/ст, полож. симптом Щ—Б. При аускультации живота кишечные шумы не выслушиваются. В ан/кр —  лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, резкое СОЭ. Клин. прояв-я разлитого перитонита аппендик. происхождения не отл. от проявлений перитонита др. генеза.Пилефлебит — гн. восп-е ветвей воротной вены, ведущее к развитию абсцессов печени, сепсису. При перфоративном ап. это ослож-е возникает примерно в 3% случаев. Состояние больных крайне тяжелое, выражена интоксикация. t тела гектическая. Вследствие токс. поражения гепатоцитов развив. желтуха, печень. Летальнос высокая. Больные погибают от печ-поч недостаточности.

6, АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ АБСЦЕСС. ПОНЯТИЕ. КЛИНИКА. DS-КА. ЛЕЧЕНИЕ.Полное рассасывание аппендикулярного инфильтрата происходит обычно в течение 4-6 нед. В случае абсцедирования инфильтрата общее состояние больного ухудшается, температура тела приобретает гектический характер, резко возрастает количество лейкоцитов в крови, отмечается сдвиг формулы влево, СОЭ. Резкие перепады t тела сопровождаются ознобом. Инфильтрат  в размерах, становится резко болезненным, в глубине его появляется размягчение. Все это свидетельствует о формировании аппендикулярного абсцесса, кот. м. прорваться в бр/пол и вызвать развитие общего гнойного перитонита. Над зоной абсцесса опр-ся симптом Щ—Б. Ин. наступает расплавление стенки слеп/к-ки и абсцесс опорожняется в ее просвет; при этом у больного отмечаются жидкие, зловонные испражнения, после чего резко  t тела, исчезают боли в животе и общая интоксикация организма. Лечение. Вскрытие (внебрюшинный доступ по Пирогову) и дренирование гнойника.

7, ОСЛОЖН ПОСЛЕ АППЕНДЭКТОМИИ. ПРИЧИНЫ. ПРОФИЛАКТИКА. Послеопер/осл.:перитонит (мест.,общ.), кр/теч, инфильтрат, нагноения послепер. раны, тромбозы и эмболии, легоч. осложн, динамич. непроходим к-ка, СС осложнения, ОПН, спайки. Большинство м. предупредить, если произвести раннюю операцию, тщательно технически её выполнить и рационально провести послеопер/пер.В послеопер/пер. возможно образование абсцессов в разл. отделах бр/пол., обычно обусл-х недостаточно тщательным удалением экссудата во время опер. При неполноценном лигировании брыжеечных сосудов удаленного отростка в раннем послеопер/пер. м. развиться кр/теч. в бр/пол. Поэтому необходимы тщательное наблюдение за опер-ми больными, своевременное выявление и леч. осложнений. При неослож. послеоп/пер. больной м/б выписан из стацион на 7-9-е сутки после аппендэктомии.В ряде случаев (молодой возраст больн, неослож. хар-р заб-я, N t тела и ан. крови) больной м/б выписан на поликлин. лечение уже на 4-5-й день. Опт. в такой ситуации явл. ежедн. осмотр больного на дому врачом поликлиники, кот. и снимает швы с опер. раны на 7-8-й день после операции. После этого больной сам посещает хирурга поликлиники. При амб/лечении м. возникать разл. осложнения. Наиболее частым из них является восп. инфильтрат в области раны, в кот. м/б вовлечены как бр/ст., так и прилегающая часть бр/пол. Хар-ной особенностью такого инфильтрата явл-ся его склонность к абсцедирован. Появл резкие, усил-ся при движении боли в области опер. раны, где пальпируется резко болезненный инфильтрат, отмечаются  t тела, лейкоцитоз и сдвиг формулы влево. Больной нуждается в экстр. повторной госпитализации в х/о. При отсутствии эффекта от консерват. мероприятий (лед, а/б, физиотерапевтическое лечение) и появлении признаков абсцедирования производят вскрытие гнойника. Реже после выписки больного из х/о встречаются восп. инфильтраты и абсцессы др. локализаций (межкишечный, дугласова пространства), а также спаечная непроходимость кишечника. Такие больные также д/б экстренно госпитализированы.

8, АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧ СВЕДЕНИЯ О СЛЕПОЙ КИШКЕ И ЧО. ИХ ВЛИЯН НА КЛИН. КАРТИНУ О. АП. ЧО отходит от заднемед. ст. слепой кишки (СК) на месте схождения трех лент продольных мышц. Он им. форму цилиндра длиной 6-12 см и d 6-8 мм. Занимает различное положение по отношению к СК. Наиболее часто ЧО направляется от СК  и мед., иногда он опускается в малый таз и достигает моч/пуз., прямой кишки, яичников, мат/труб. Ап. м. идти от СК в мед. и лат. направлении, а также располаг. на перед. поверхности СК и восход. к-ки, достигая ниж. пов-ти печени и дна ЖП. Нередко ЧО располаг. позади СК (ретроцекально) и даже ретроперитонеально, прилегая к правым мочеточнику или почке. Описаны случаи расположения в стенке СК. Очень редко бывает два ЧО. СК м. располаг. интраперитонеально (причем иногда она даже им. свою брыжейку) и мезоперитонеально (при этом задняя ст. СК не покрыта брюшиной).ЧО располаг. интраперитонеально, им. свою брыжейку, в кот. находятся жир/тк., сосуды и нервы. Вследствие особенностей эмб. развития ЧО иногда им. связку, соединяющую его с яичниками и мат/трубами. В этой связке проходят лимф. и кров/сосуды, что делает возможным переход патолог. процесса с одного органа на др. Брюшина, покрывающая ЧО со всех сторон, явл. его сер/об. Мыш/об. им. два слоя-продольный и циркулярный; в подслиз. основе находится бол. количество лимф. фолликулов и сосудов. Слиз/об. им. множество складок, образует глубокие лакуны и крипты, выстлана цилиндр. эпителием.Наличие мощного лимф. аппарата в ЧО позволяет предположить, что он выполняет барьерную f. На практике выделяют также илеоцекальный отдел киш-ка, расп-ный на границе тон. кишки с толстой. Он включает терминальный отдел подвздошной кишки, СК, ЧО и илеоцекальный клапан (баугиниеву заслонку). В месте впадения тон. кишки в толстую расположен илеоцекальный клапан, представляющий собой две складки слиз/об, кот. препятствуют рефлексу содержимого из тол. кишки в тонкую.Артер/кровоснабжение илеоцекальный отдел киш-ка получает ч/з подвздошно-ободочную а. (a.ileocolica), кот. отходит от верх. брыжеечной а. Одной из ветвей подвздошно-ободочной а. явл. а. ЧО (a.appendicularis), отходящая одним или неск. стволиками, осущ-щая кровоснабжение ЧО и проходящая в его брыжейке. Отток крови от илеоцекального отдела киш-ка происходит по подвздошно-ободочной вене (v.ileocolica), впадающей в верх. брыжеечную вену, уч. в формировании воротной вены. Лимфоотток осущ-ся по внутриорг. лимф/сос., образующим густую сеть в слиз/об, подслиз/основе, мыш. и сер. слоях. Лимф/сос. расп-ся в брыжейке к-ки и впадают в подвздошно-ободочные л/у, расп-е по ходу a.ileocolica, з/м отток лимфы идет в л/у, расп-е по ходу верх. и ниж. брыжеечных аа, и в парааортальные л/у.Иннервация илеоцекального отдела киш-ка осущ. из верх. брыжеечного и чревного сплетений (симпатика), а также волокнами блуждающего нерва (парасимпатика).В процессе эмбриогенеза СК опускается из эпиг. обл. в прав. подвздошную. Иногда вследствие пороков эмбр. развития или конституционных особенностей она м. нах-ся под печенью (высокое расположение). При обратном расположении внутренних органов СК и ЧО располаг. в лев. подвздошной ямке.При ретроцекальном расположении ЧО отличается нерезкой выраж-тью симптомов заб-я, что приводит к запоздалой DS-ке и позднему поступлению больного в стационар. Боли обычно лок-ся в пр. подвзд/обл., но м/б и в пр. поясн. обл., иррадиируя в бедро. Отмечаются тошнота, рвота,  t.Вследствие того что ЧО прилежит к зад. стенке живота, находясь позади СК, напряжение мышц в пр. подвзд/обл. невелико или совсем отсутствует, но оно м. выяв-ся в области пр. боковой стенки живота или в поясн/обл. Обычно симптомы раздр-я брюшины слабо выражены; болезненность в пр. подвзд/обл. незначит. даже при глуб. пальпации. Нередко отмечаются болезненность при надавливании в поясн/обл., + с/м Пастернацкого. Лишь с/м Образцова опред-ся с бол-м постоянством.Образовавшийся в/г ЧО абсцесс обычно огран-ся спайками, иногда прорыв. в свобод. бр/пол. с послед-им развитием распр. перитонита. Чаще происходит расплавление зад. париетальной бр. с прорывом абсцесса в забр. клетчатку и разв-ем забр. флегмоны. При ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении ЧО восп/пр. сразу переходит на забр. клетчатку, что сопровождается сгибательной контрактурой пр. бедра, дизурией. При ретроцекальном ап. в моче часто обнаруживают Э в результате вовлечения в восп/пр мочеточника.При расположении ЧО в малом тазу отличается стертостью и атипизмом клин. прояв. Боли выражены незначит., локал-ся внизу живота, над лобком. Нередко у больных наблюдаются понос, тенезмы (если ЧО прилежит к пер. ст. прям. к-ки) или дизурия (если он прилежит к моч/пуз.), защитное напряжение мышц бр/ст выражено незначительно. Бол. ценность в DS-ке им. пальцевое исслед-е пр. к-ки и исслед-е ч/з влагалище, позволяющие выявить зону резкой болезненности, а иногда опред. плотный болезненный инфильтрат в прямокишечно-маточном углублении.При левостороннем расположении червеобразного отростка (при обратном расположении внутр. органов) или при подвижной СК симптомы о. ап. будут выявляться слева.

9, АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ. ПОНЯТИЕ, КЛИНИКА, DS-КА, ЛЕЧЕНИЕ.К осложнениям острого аппендицита относятся инфильтраты и гнойники в брюшной полости, разлитой перитонит,пилефлебит.Аппендикулярный инфильтрат-конгломерат, состоящий из воспалительно измененных петель кишок и участков сальника, спаявшихся м/у собой и париетальной брюшиной, и отгран от своб бр/пол воспаленный ЧО и скопившийся в/г него экссудат.Он формир с 3-5-го дня от начала заб-я. Клиника. К этому времени острые боли стихают, они становятся тупыми, тянущими и локал-ся преимуществен в пр. подвздошной области, где при пальпации опред-ся мало смещаемое и болезнен опухолев образов с нечеткими контурами. В остальных отделах живот умеренно вздут, но брюшная стенка мягкая и безболезненная. Отмечается умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево. Через несколько дней образование, пальпируемое в брюшной полости, становится плотным, с хорошо очерченными границами. Через 3-4 недели пальпировать инфильтрат все труднее, а затем он не определяется. К этому времени нормализуются температура тела и показатели формулы крови, живот при пальпации становится безболезненным. Полное рассасывание аппендикулярного инфильтрата происходит обычно в течение 4—6 нед. В случае абсцедирования инфильтрата общее состояние больного ухудшается, температура тела приобретает гектический характер, резко возрастает количество лейкоцитов в крови, отмечается сдвиг формулы влево, СОЭ. Резкие перепады t тела сопровождаются ознобом. Инфильтрат  в размерах, становится резко болезненным, в глубине его появляется размягчение. Все это свидетель о формиров аппендикулярного абсцесса, кот. м. прорваться в бр/пол и вызвать развитие общего гнойного перитонита. Над зоной абсцесса опр-ся с-м Щ-Б. DS-ка. При пальпации живота не всегда удается установить напряжение мышц, опр-ся болезненность в пр. подвздошной области. Здесь же пальпируется патолог. образование, почти неподвижное, довольно плотное, с четкими контурами. В крови определяют лейкоцитоз, сдвиг формулы влево,  СОЭ.Лечение. При ап-ном инф-те, склонном к рассасыванию, операция не показана, поэтому проводят консерват/леч. В первые дни назначают постел. режим, диету № 4 по Певзнеру, холод на пр. подвзд/обл., а/б. После нормализации t и исчезновения болезненности в пр. подвзд/обл. назначают тепловые процедуры, УВЧ. После рассасывания инфильтрата ч/з 2—3 мес выполняют аппендэктомию для предотвращения рецидива заб. При абсцедировании инфильтрата необходимо вскрытие и дренирование гнойника. В этом случае предпочтительнее внебрюшинный доступ.

10, ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ О. АП. У ДЕТЕЙ. ДИФ. DS. СИМПТОМЫ. ЛЕЧЕНИЕ.Клин. течение о. А. у детей, особенно первых лет жизни, более тяжелое, чем у взрос, а DS-ка его значительно сложн, что обусловлено анатомо-физиол особенн развития ребенка (быстрое развитие деструкт. изменений в ЧО, частое развитие распр. перитонита вследствие незаконченного развития сальника, что  возможности отграничения восп. процесса). Симптоматика о. А. у детей очень разнообразна и во многом зависит от реактивности организма, анатом. положения ЧО и возраста ребенка. О. А. наблюдается у детей всех возрастов, включая новорожденных. Однако в грудном возрасте он возникает редко; в дальнейшем частота его постепенно увел. У детей первых лет жизни в клин. картине о. А. преобладают общие симптомы, присущие многим заболеваниям этого возраста: высокая t тела, многократная рвота, нарушение f кишечника. Если у детей старшего возраста ведущее значение им. жалобы на боли в пр. подвздошной области, то у детей раннего возраста судить об их наличии м. лишь по ряду косвенных признаков. Наиболее важным из них явл. изм-е поведения ребенка. Он станов вялым, капризным, малоконтактным, наруш сон. Беспокойное повед ребенка следует связывать с нарастанием боли. Довольно постоянным симптомом является рвота, преимуществен многократная. t тела часто достигает 38—39°. Почти в 15% случаев (в основном при осложненных формах А.) отмечаются жидкие испражнения. Характерен высокий лейкоцитоз (до 20000—30000). Диф. DS-ка. У детей первых лет жизни возбуждение и беспокойс при осмотре мешают отл. активн мышеч напряж от пассивного и выявить локальную болезненность. Важную роль при этом играют контакт с ребенком и методика пальпации передней бр/ст. Живот необходимо обследовать не спеша, мягкими движениями, теплой рукой, вначале едва касаясь бр/ст, з/м постепенно  давление. Пальпацию начинают с лев. подвздошной области, переходя к пр. по ходу толстой кишки. Для выявления местных симптомов применяют спец. методы обследования — одновр. сравнительную пальпацию в обеих подвздошных областях, глубокую пальпацию на вдохе и др. Эффективен осмотр беспокойных детей в состоянии естест. или медикаментозного сна, во время кот. легко выявляют пассивное мыш. напряжение и локал. болезненность, симптом Блюмберга — Щеткина, поскольку исчезает двигат. возбуждение, снимаются психоэмоцион. реакции и активное напряжение мышц. Диф. диагноз о. А. у детей младшего возраста проводят с о. респираторными инфекциями, отитом, пневмонией, копростазом, урологич и желуд-кишеч заболев, детскими инфекц и др. У детей старшего возраста о. А. дифференц в первую очередь с заболев ЖКТ, желчевыделит и мочевыделит систем, у девочек также с заболеван внутренних половых органов.

11, ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ О. АП. У БЕРЕМЕННЫХ. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ. Проявления о. ап. в первой половине беременности ничем не отл-ся от обычных его проявлений. Во второй половине беременности смещение слепой кишки и червеобразного отростка увеличенной маткой приводит к изм-ю локализации болей при о. ап. Боли м. локал-ся не т. в пр. подвздошной области, но и в пр. подреберье. Больные не обращают внимания на эти боли, относя их за счет проявлений беременности. Рвота, нередко отмечающаяся у беременных, также не вызывает у них особого беспокойства. Напряжение мышц бр/ст в ранние сроки беременности выражено хорошо, но в поздние сроки беременности вследствие сильного растяжения мышц живота выявить их защитное напряжение бывает довольно трудно. Симптомы Воскресенского и Щеткина—Блюмберга обычно хорошо выражены. Если воспаленный червеобразный отросток расположен позади увеличенной матки, то симптомы раздражения брюшины м. не опр-ся. Нередко о. ап. у беременных принимают за признаки угрожающего выкидыша, что приводит к поздней госпитализации больных и поздней операции. О.ап. отр-но сказывается на течении берем-ти: токсины заражают плаценту и вызывают прерывание берем. и гибель плода. Риск выкидыша при выполнении аппендэктомии даже в поздние сроки беременности невелик. О.ап. у берем. служит показанием для неотложной операции независимо от сроков беременности. Выжидательная тактика чревата опасностью развития перитонита (благодаря смещению слеп. к-ки создаются неудовлет. усл-я для огран-я проц., если он вышел за пределы ЧО. Частые упорные запоры, кровенаполнение органов малого таза способствует распр-ю восп-я по брюшине. Во время операции следует учитывать положение ЧО и производить разрез выше обычного.

12, ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ О. АП. У СТАРИКОВ. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. Вследствие ареактивности организма и выраженных сопутствующих заболеваний о. ап. у лиц данной возрастной группы имеет стертое течение. Боли в животе выражены незначительно, t тела норм. или повышается незначительно, частота пульса не нарастает (в пределах 90 ударов в 1 мин). Защитное напряжение мышц бр/стенки слабо выражено или отсутствует, боль при глубокой пальпации незначительна; даже при деструктивных формах ап. в анализах крови отмечают неб. лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Стертость клин. картины заболевания, невыраженность осн. симптомов, а также склонность к быстрому развитию деструкции червеобразного отростка (вследствие склероза его сосудов) приводят к тому, что эти больные поступают в хир. стационары в поздние сроки (ч/з неск. дней) от начала о. ап., нередко с развившимися осложнениями (аппендикулярным инфильтратом). Инфильтрат м. не рассасываться иногда в течение 2—3 мес., что дает основание заподозрить опухоль слепой кишки, и вопрос о характере заболевания в таких случаях м/б решен с помощью ирригоскопии или колоноскопии. У пожилых чаще, чем у молодых, при о.ап. наблюдается некроз всех слоёв восп-го ЧО (в первую очередь слиз/ об). Это объясняется склерозом сос. ЧО и атрофией фолликуляр. аппарата. Чаще наступает перфорация ЧО, и в его просвете обнар. каловые камни. Атипич. течение о. ап. у пожил. людей приводит к грубым DS-ким ошибкам, когда рак слеп. к-ки принимается за аппендикуляр. инфильтрат.

13, ДИФ. DS-КА О. АП. О.ап. следует диф-ть от след-х пяти групп заб-ний: 1) заб-я органов бр/пол, 2) органов забр. пространства, 3) органов гр/кл., 4) инф.заб-ний, 5) болезней сосудов и крови. Перфоративная ЯЖ и 12пк отл-ся от о. ап. внезапным появ-ем резких, чрезвычайно интенсивных болей в эпиг/обл, «доскообраз-ным» напряжением мышц пер. бр/ст., резкой болезненностью, возник. при пальпации живота, в эпиг/обл и пр. подреберье, наличием своб. газа в бр/пол, что м/б определено перкуторно (исчезновение печ. тупости) или R-ки (наличие светлой серповидной полоски м/у печенью и пр. куполом диафрагмы). Отл-е закл-ся также в том, что в первые часы после перфорации (до развития перитонита) t остается нормальной. С-м Щ-Б при перфорат. язве хорошо опр-ся на обширном участке эпиг/обл и пр/подреберья. Не следует придавать слишком бол. значения указаниям на нал-е ЯБ в анамнезе. Этот признак не им. особой ценности, т. к. хорошо известна возможность перфорации язвы без «язвенного» анамнеза (перфорация «немой» язвы). В то же время нал-е ЯБ не искл. возм-ти развития у него о. ап.О. холецистит отл-ся от о. ап. лок-цией болей в пр/подреберье с хар-ной иррадиацией в пр/плечо, плечевой пояс, лопатку, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения. Боли возн. чаще всего после погрешности в диете. При пальпации живота в пр/подреберье опр. бол-сть, напряжение мышц и с-м Щ—Б. Нередко удается пальпировать ув-ный напряженный ЖП. Т при о. холецистите обычно выше, чем при ап. Довольно трудно, а порой практ. невозможно отл-ть о. холецистит от о. ап. при подпечен. расположении ЧО. В сомнител случаях помогает лапароскопия.О. панкреатит иногда трудно диф-ть от о. ап. При о. панкреатите рвота, как правило, многократная, боли обычно лок-ся в эпиг/обл, они очень интенсивные, здесь же при пальпации отчетливо опр-ся резкая бол-сть, выраженное защитное напряжение мышц живота. Т остается N. Для панкреатита хар-но некоторое вздутие живота в рез. пареза к-ка. При R-ком исслед. выявляют раздутую газом, паретичную попереч. обод. кишку. Отсутствие боли при надавливании в лев. реберно-позвоночном углу явл-ся хар-ным с-мом о. панкреатита. Опр-е уровня диастазы в моче и амилазы в крови обычно позволяет уточнить DS (его  хар-но для о. панкреатита).Бол. Крона и воспаление дивертикула подвзд. к-ки м. давать клин. картину, сходную с таковой при о. ап., поэтому диф. DS этих заб-ний до операции затруднен. Если во время операции изменения в ЧО не соотв-ют выраж-ти клин. картины заб-я, то следует осмотреть участок подвзд. к-ки на протяжении 1 м, чтобы не пропустить бол. Крона или восп. дивертикула подвзд. к-ки.О. киш. непроходимость обычно необходимо диф-ть от о. ап. в тех случаях, когда ее причиной явл. инвагинация тон. к-ки в слепую, что чаще наблюдается у детей. При этом хар-но появ-е схваткообразных болей, однако нет напряжения мышц живота, а с-мы раздражения бр. выражены слабо. При пальпации живота опр-ют малоболезненное подвижное образование — инвагинат. К тому же имеются отчетливые с-мы непроход. к-ка — вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссии живота тимпанит. Часто в пр. кишке выявл слизь с кровью (цв. малинового желе).О. аднексит м. вызвать значит. трудности при диф. DS-ке с о. ап. Для о. аднексита хар-ны боли внизу живота, иррад. в промежность или поясницу, t. В анамнезе выявляют восп. заб-я жен. пол. сферы, нар-е менструаций. При пальпации опр. бол-сть внизу живота, над лобком с обеих сторон (что может быть и при расположении ЧО в малом тазе), однако напряжение мышц бр/ст., столь хар-ное для о. ап., при о. аднексите отсутствует. Важ. значение им. исслед-я ч-з влагалище и пальцевое исслед-е пр. к-ки, кот. д/б выполнены у всех женщин, поступ-х в стационар в связи с подозрением на о. ап. При этом м. опр-ть бол-сть яичников и мат/труб, инфильтрацию тканей, бол-сть при надавливании на шейку матки. Пат. выдел-я из пол. органов подтверждают DS о. аднексита.Прервавшаяся внемат. берем. им. ряд признаков, позвол-щих отл-ть ее от о. ап. Уже при расспросе больной м. уст-ть задержку менструации или изм-е хар-ра последней менструации. Хар-но внезапное появ-е довольно сил. болей внизу живота, иррад.х в промежность, пр/кишку; тошноты, рвоты, обмор. состояния. При пальпации опр. бол-сть внизу живота, напр-е мышц бр/ст отсутствует. При значит. внутрибр. кровотечении возникает слабость, выражена бледность кож. покровов, тахикардия, АД, м. обнар. притупление в отлогих отделах живота; в крови — ур. Hb и Ht. Иссл-е ч/з влагалище позволяет устан. бол-сть при надавливании на шейку матки, нависание ее пер/стенки в рез. скопл-я крови в малом тазе. Разрыв яичника сопров-ся клин. картиной, сходной с прервавшейся внемат. бер-тью. При пункции зад. свода влагалища получают малоизмененную кровь.МКБ приводит к разв-ю поч. колики, кот. часто приходится диф-ть от о. ап., особенно при ретроцекальном распол-нии ЧО. Для поч. колики хар-но появ-е оч. интенсивных, период-ки усил-ся, приступообразных болей в поясн/обл, иррад-х в нар. пол/органы и передневнутр. пов-ть бедра, учащ. мочеисп-я. М. выявить + с-м Пастернацкого, отсутствие или слабое напряжение мышц бр/ст. В ан. мочи опр. неизмененные Э.Мезаденит (воспаление лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки) ин. клин-ки напоминает о. ап. Возн. у детей и лиц молод. возраста. Хар-на t, указание на перенесенное недавно о. респ. заб-е. В отл-е от о. ап. при пальпации живота выявляют бол-сть по ходу прикрепления брыжейки тон. к-ки.Плеврит и правостор. пневмония м/б причиной диагност. ошибок, особенно у детей, т. к. ин. сопров-ся болями в животе и напряжением мышц бр/ст. Внимат. осмотр, данные физикального обслед-я легких позволяют избежать DS-кой ошибки. При плевропневмонии им. кашель, одышка, цианоз губ, в легких выслуш. хрипы, ин. шум трения плевры.При инфаркте миокарда ин. возн. боли в верх. половине живота. Напряжение мышц бр/ст отсутствует или оч. невелико.О. гастроэнтерит и дизентерию отл. от о. ап. схваткообразный хар-р болей в животе, многократ. рвота пищей, понос. Обычно больные указ. на прием недоброкач. пищи. При пальпации живота не удается точно опр-ть место наиб. бол-сти, нет напряжения мышц бр/ст и с-мов раздражения бр. В ан. крови N кол. лейк.При геморраг. заскулите м. возн. мелкие кровоизл-я под серозными оболочками органов бр/пол. Это приводит к появ. болей в животе, кот. не им. четкой лок-ции. Неб. геморрагии обычно видны на коже туловища и кон-стей.

14, ХРОНИЧЕСКИЙ АП. КЛАССИФИКАЦИЯ. DS-КА. ЛЕЧЕНИЕ.Выделяют резидуальный, первично-хронический и хронический рецидивирующий аппендицит. Хронический резидуальный аппендицит является следствием перенесенного приступа острого аппендицита. Все клинические признаки, имевшиеся в период острого приступа, стихают, однако остаются тянущие боли, неприятные ощущения в правой подвздошной области, временами несколько усиливающиеся, особенно при физической нагрузке. Больные отмечают диспепсические явления. Температура тела нормальная. При глубокой пальпации возникает болезненность в правой подвздошной области. Анализы крови и мочи в пределах нормы.При гистологическом исследовании удаленного в связи с резиду-альным аппендицитом червеобразного отростка обнаруживают признаки хронического воспаления, рубцы, облитерацию просвета отростка. Диагноз хронического резидуального аппендицита обычно не вызывает трудностей, если в анамнезе были четкие указания на перенесенный приступ острого аппендицита. При хроническом резидуальном аппендиците показано хирургическое лечение — аппендэктомия. Значительно сложнее диагностика первично-хронического аппендицита, который развивается исподволь, не сопровождается какими-либо специфическими симптомами. Жалобы больных сводятся к неприятным ощущениям, незначительным тянущим болям в правой подвздошной области или в правой половине живота, диспепсическим явлениям. У врача всегда возникают сомнения в правильности диагноза первично-хронического аппендицита. Хирургическое вмешательство показано лишь после исключения других заболеваний: язвенной болезни, хронического холецистита, заболеваний женских половых органов, мочекаменной болезни.МЭ. В отличие от о. А., им. В большинстве случаев яркую клин. Картину, хр. А. чаще всего прояв-ся периодически усил-мися тупыми болями в пр. половине живота. Больных беспокоят упорные запоры, иногда сменяющиеся поносами. Для хр. А. хар-на локал-ная болезненность в опред. Точках пер. бр/ст.: в точке Мак-Бернея — на границе нар. И сред. Трети линии, мысленно проведенной от пр. верх. Перед. Подвздошной ости и к пупку; в точке Ланца — на границе пр. и сред. Трети линии, соединяющей пр. и лев. верхние передние подвздошные ости; в точке Кюммелля — на 1—2 см ниже и вправо от пупка. Для DS-ки хр. А. обычно применяют контраст. R исследование отростка, СК и терминальной петли подвздошной кишки. Используют как пероральный способ, при кот. Бариевую массу дают дважды (за 14 и 6 ч до исследования), так и контраст. Клизму. R-ми признаками хр. А. явл. Необычное положение отростка, фиксация его спайками, длительная (до 2—3 сут.) задержка бариевой массы в отростке, наличие конкрементов в проекции отростка, деформация СК. При подозрении на хр. А. необходимо провести колоноскопию для искл. Новообразования СК.DS хр. А. нередко ставят методом искл-я, путем тщательного обследования больного в целях искл-я заболеваний Ж и 12пк, ЖП и желч. Протоков, тол. Кишки, пр. почки и мочеточника, внутр. Пол. Органов у женщин, т.к. многие из заб-ний этих органов м. принять за хр. А. При этом нельзя руководствоваться каким-либо одним клин. Симптомом: только тщательный анализ всех клин. Данных и результатов спец. Исследований позволяют поставить DS хр. А.При хр. А. оперативное лечение, закл-ся в аппендэктомии, показано при его упорном болевом синдроме, лишающем больного трудоспособности. При менее выраженной симптоматике проводят консерват. Лечение (борьба с запорами, спазмолитические препараты, физиотерапевтические процедуры и др.).

Грыжи

1, Грыжи живота- называют перемещение органов и тканей брюшной полости ч\з естественные и\или искусственные отверстия в стенках брюшной полости в соседние ткани под кожу или в др. полости, а так же в нормальные и\или пат карманы и складки брюшины. Грыжей живота (hernia abdominata) называют вы-хождение тканей и органов брюшной полости за её пре­делы вместе с брюшиной, полностью или частично по­крывающей эти органы, через естественные или искус­ственные отверстия в брюшной стенке. Для грыж обяза­тельно наличие трех элементов: грыжевых ворот, грыжевого содержимого (любой орган брюшной поло­сти) и грыжевого мешка.От грыж необходимо отличать эвентрацию органов брюшной полости (выпадение непокрытых брюшиной органов брюшной полости через дефекты брюшной стенки) и пролапс (выпячивание органа через есте­ственные отверстия, например, выпадение прямой киш­ки, влагалища и др.).Классиф грыж по локализации 1, Наружные (паховые, бедренные, пупочные, белойлинии живота, полулунной (спигелиевой) линии,мечевидного отростка). 2, Внутренние (внедряющиеся в recessus intersigmoi-deus, recessus illeocecalis, foramen Vinslovi, foramenoesofageus, надпузырные, в области тазовой брюши­ны, выходящие в foramen obturatorium):А.Внутрибрюшные внутренние грыжи (брыжееч-но-пристеночные, грыжи отверстия Винслова, брыжейки поперечно-ободочной кишки или сальниковой сумки, брыжейки тонкой кишки, сигмовидной кишки, червеобразного отростка и сальника, серповидной связки печени, Дугласо-ва пространства).

Б. Брюшно-грудные грыжи:Диафрагмальные грыжи (врожденные де­ фекты; грудинно-реберные, купола диафраг­мы: истинные и ложные).Аплазия диафрагмы.Грыжи естественных отверстий диафрагмы(пищеводного отверстия, параэзофагальные)Классификация грыж по анатомич. Этиолог и клин. Призн.

По этоилогии (врожд. преобретен) по локализ (пах, бедрен, пупоч,бел лин жив. Редкие).Классификация грыж по времени образования 1, Врожденные. 2, Приобретенные (от усилия, от слабости брюшной стенки, послеоперационные, травматич, искусственные невропатические и патологич грыжи). Классиф грыж по клиническому течению 1, Неосложненные (вправимые, свободные). 2,Осложненные: а)невправлением (fixata);б)с явлениями копростаза (coprostasis);в)с явлениями воспаления (inflamata); г)с явлениями ущемления (incarcerata);д)с повреждением содержимого грыжевого мешка. Этиология Местные причины образования грыж характеризу­ются особенностями анатомич строения в обла­сти грыжевых ворот. Это наличие «слабых» мест брюш­ной стенки (паховый канал, бедренное и пупочное коль­ца, белая линия живота, спигелевая линия и др.). Предрасполагающими общими факторами являют­ся: наследственность, пол, возраст, особенности тело­сложения, степень упитанности. К производящим причинам относятся факторы, вы­зывающие повышение внутрибрюшного давления и ос­лабления брюшной стенки. Это тяжелый физический труд, вынашивание беременности, запоры, затруднение мочеиспускания, кашель и др.Факторы, определяющие внутрибрюшное давле­ние: 1, Напряжение мышц брюшной стенки. 2,Давление диафрагмы. 3,Степень переполнения желудка и кишечника. 4, Положение тела.Причинами вентральных грыж чаще всего явля­ются: 1,Нагноение раны. 2, Шов брюшной стенки рассасывающими нитками. 3. Ранее вставание, физические нагрузки. 4, Факторы повышающие внутрибрюшное давление. 5, Кахексия, нарушение белкового и жирового обмена. Патогенез Грыжи развиваются стадийно, постепенно. Для па­ховых грыж различают следующие стадии:1 Начинающаяся грыжа (hernia incipiens). В этой ста­дии формируется грыжевой мешок.2 Неполная грыжа (hernia incomplete). Грыжевой ме­ток занимает паховый канал, но из наружного пахо­вого отверстия он не выходит (hernia canacularis).3 Полная грыжа (hernia completa). Грыжевой мешок выходит в подкожную клетчатку (hernia inguinalis).4 Паховомошоночная грыжа. Грыжевой мешок спу­скается в мошонку (hernia scrotales). 5 Грыжа огромных размеров (hernia per magna).Для грыж других локализаций отсутствует пахово-мошоночная стадия, и 4-й стадией является грыжа огромных размеров.

2, Паховые грыжи Паховой грыжей (hernia inguinata) называется вы-хождение органов брюшной полости через наружное отверстие пахового канала.Стенки пахового канала:передняя- апоневроз наружной косой мышцы жи­вота;задняя-поперечная фасция живота;верхняя-нижний край внутренней косой и попе­речной мышцы живота;нижняя-пупартова связка. Паховый канал-щелевидное пространство, запол­ненное у мужчин жиром, а у женщин- круглой связкой матки. Его длина у мужчин составляет 4-4,5 см. Наруж­ное отверстие пахового канала образовано двумя нож­ками: верхней (eras superior) и нижней (crus inferior). Наружное отверстие пахового канала бывает трех ви­дов: овальное, треугольное, щелевидное. В норме оно должно пропускать кончик пальца. Больший объем на­ружного отверстия считается анатомическим предрас­положением к грыже, но не является стадией грыжи. Предрасполагающей причиной является строение треу­гольника Венгловского (пупартова связка, нижний край поперечной мышцы и влагалища прямой мышцы живота).На задней поверхности брюшной стенки a. epigastrica inferior образует две ямки — медиальную и латеральную.Если грыжевой мешок выходит из живота через ла­теральную ямку, то такую грыжу называют косой. В этом случае грыжевой мешок располагается снаружи от семенного канатика и выпячивание имеет овоидную форму. Эта грыжа чаще встречается у молодых и имеет тенденцию смещаться в мошонку. Такие грыжи часто ущемляются.Прямой паховой грыжей называют такую грыжу, когда грыжевой мешок выходит из брюшной полости через медиальную паховую ямку. Грыжевой мешок при пальпации его в области наружного отверстия пахового канала располагается кнутри от семенного канатика. Эти грыжи, как правило, наблюдаются у пожилых лю­дей, бывают двусторонними, имеют округлую форму и редко ущемляются.Суправезикалъная грыжа — выход грыжевого меш­ка через медианную ямку.Врожденной называется грыжа, у которой грыже­вым мешком является незаращенный влагалищный отросток брюшины. Врожденная грыжа может клини­чески проявляться в любом возрасте. Отличительной особенностью является отсутствие стадий в клиниче­ской картине. При наличии производящих факторов она сразу становится пахово-мошоночной. У детей она часто сочетается с крипторхизмом.Скользящие грыжи. В некоторых случаях в грыже­вой мешок выходит орган, частично покрытый брюши­ной (слепая, восходящая, нисходящая кишка, мочевой пузырь). Они смещаются в грыжевой мешок, скользя по жировой клетчатке. Одна сторона этого органа, не покрытая брюшиной, затягивается в грыжевой мешок вместе с брюшиной. Париетальная брюшина не покры­вает грыжевое содержимое. Такие грыжи называются скользящими. В подобных случаях при выделении грыжевого мешка легко повредить мочевой пузырь, кишку. Это имеет большое значение во время хирурги­ческого вмешательства. Излияние светло-желтой жид­кости во время операции или появление специфиче­ского запаха свидетельствует о повреждении мочевого пузыря, кишки. Дифференциальный диагноз проводят с бедренной грыжей, доброкачественными опухолями, лимфадени­том, водянкой семенного канатика.

Если грыжевой мешок расположен выше пупарто­вой связки, то грыжа паховая, если ниже-бедренная.Липома по своей консистенции несколько напоми­нает невправимую грыжу, но она исходит из подкожной клетчатки и не имеет связи с грыжевыми воротами, брюшной полостью.Увеличенные лимфоузлы при лимфаденитах спая­ны с окружающими тканями. Как правило, располага­ются они ниже пупартовой связки, на ноге обнаружива­ются входные ворота инфекции.Водянка яичка имеет признаки, характеризующиеся увеличением яичка, образованием в семенном канатике с четкими округлыми границами. Величина образова­ния не зависит от внутрибрюшного давления. При пер­куссии-тупой звук. При диафаноскопии-равномер­ный розовый свет.Лечение грыж Наличие любой грыжи брюшной полости служит показанием для оперативного лечения. Однако в ряде случаев проводится консервативное лечение, которое заключается в ношении бандажа. Показаниями для ношения бандажа являются абсо­лютные противопоказания для плановой операции со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, централь­ной нервной систем, печени, почек. Ношение бандажа имеет целью закрытие грыжевых ворот, удержание внутренностей от выпадения и преду­преждение ущемления. Назначение бандажа — вынуж­денная мера, поэтому приходится мириться с недостат­ками этого метода: травмами кожи, грыжевого содержи­мого, образованием спаек в грыжевом мешке и подкож­ной клетчатке, атрофией и ослаблением брюшной стенки и др. Бандажи для лечения паховых, бедренных грыж- односторонние, двусторонние, ремешковые, на сталь­ной пластине (пружине)-изготавливаются промы­шленным способом и приобретаются в аптеках. Банда­жи для вентральных грыж изготовляются индивиду­ально в ортопедических мастерских по направлению врача Противопоказания к операции при неосложненных грыжахПреклонный возраст при наличии нарушений дея­тельности сердечно-сосудистой и дыхательной си­стем (эти нарушения являются противопоказания­ми и в более молодом возрасте).Декомпенсированные пороки сердца.Неоперабельные злокачественные образования.Тяжелые заболевания почек, печени и др.Истощение (кахексия), ожирение(крайней степе­ни).Временные противопоказания к грыжесечению: ин­фекционные заболевания, обострение туберкулеза, бо­лезнь Боткина, сифилис, ВИЧ, наличие источников эн­догенной инфекции.Специальная предоперационная подготовка необхо­дима при давно существующих гигантских грыжах.Противовоспалительное лечение (антибиотики, сульфаниламиды), физиотерапия и др. проводятся при гржах, осложненных воспалением. При нагноениях показано вскрытие гнойников.При грыжах, осложненных копростазом, проводит­ся комплексное консервативное лечение: диета, богатая клетчаткой, травяные слабительные, медикаментозная стимуляция кишечника (прозерин и др.), очиститель­ные клизмы, клизмы по Огневу, удаление каловых кам­ней из прямой кишки, физиолечение для стимуляции перистальтики кишечника (тепловые процедуры на жи­вот, полуспиртовые компрессы на живот), оксигеноба-ротерапия.Единственным правильным методом лечения боль­ных ущемленными грыжами является оперативное ле­чение.При неосложненных грыжах и грыжах, осложнен­ных невправлением, проводится плановое оперативное лечение. Обезболивание: местная послойная инфильтра-ционная анестезия 0,25% раствором новокаина, внутри­венный наркоз, интубационный наркоз. Этапы операции при плановом грыжесеченииДоступ в зависимости от локализации будет раз­ным. Выделение грыжевого мешка.Пластика грыжевых ворот. Послойное зашивание брюшной стенки.Определённые трудности представляет мобилиза­ция грыжевого мешка при врожденной грыже, т.к. брю­шина распластана и интимно спаяна с яичком и элемен­тами семенного канатика. В этой ситуации закрывают вход в брюшную полость кисетным швом, не захваты­вая элементы семенного канатика. Избыточная брюши­на иссекается, и остатками окутывают яичко и семен­ной канатик, выворачивая брюшину мезотелием кнару­жи, после чего зашивают её край-в-край, закрывая эл­ементы семенного канатика так, чтобы не оставить полость. При скользящих грыжах выделять грыжевой мешок надо осторожно, чтобы не повредить мочевой пузырь, кишку.Грыжевой мешок прошивается у основания и отсе­кается.При прямых паховых грыжах закрытие грыжевых ворот производится укреплением задней стенки пахо­вого канала (по Бассини, Постемскому, Кукуджанову).При косых паховых грыжах-укреплением пе­редней стенки пахового канала (по Жирару, Ким-баровскому, Спасокукоцкому, Мартынову, Оппе-лю-Краснобаеву).При бедренных грыжах грыжевые ворота закрыва­ются бедренным способом (по Бассини, Локарду, пахо­вым доступом по Руджи). Обе методики преследуют од­ну цель — подшивание пупартовой связки к надкостни­це лонной кости.При пупочных грыжах дефект зашивают по Лексе-ру, Дьяконову, Мейо, зашиванием его край-в-край.Грыжи белой линии живота закрывают по Сапежко, Дьяконову, зашиванием краев узловыми швами.Дефекты брюшной стенки при вентральных грыжах устраняют зашиванием местными (мышечно-апоневро-тическими) тканями по Напалкову при локализации грыжевых ворог между пупком и мечевидным отро­стком. При больших дефектах его устраняют с помо­щью биологических и синтетических материалов

3, Паховой грыжей (hernia inguinata) называется выхождение органов брюшной полости через наружное отверстие пахового канала. Стенки пахового канала:передняя- апоневроз наружной косой мышцы жи­вота;задняя-поперечная фасция живота;верхняя-нижний край внутренней косой и попе­речной мышцы живота;нижняя-пупартова связка.Паховый канал-щелевидное пространство, запол­ненное у мужчин жиром, а у женщин-круглой связкой матки. Его длина у мужчин составляет 4-4,5 см. Наруж­ное отверстие пахового канала образовано двумя нож­ками: верхней (eras superior) и нижней (crus inferior). Наружное отверстие пахового канала бывает трех ви­дов: овальное, треугольное, щелевидное. В норме оно должно пропускать кончик пальца. Больший объем на­ружного отверстия считается анатомическим предрас­положением к грыже, но не является стадией грыжи. Предрасполагающей причиной является строение треу­гольника Венгловского (пупартова связка, нижний край поперечной мышцы и влагалища прямой мышцы живота).На задней поверхности брюшной стенки a. epigastrica inferior образует две ямки-медиальную и латеральную.Если грыжевой мешок выходит из живота через ла­теральную ямку, то такую грыжу называют косой. В этом случае грыжевой мешок располагается снаружи от семенного канатика и выпячивание имеет овоидную форму. Эта грыжа чаще встречается у молодых и имеет тенденцию смещаться в мошонку. Такие грыжи часто ущемляются.Прямой паховой грыжей называют такую грыжу, когда грыжевой мешок выходит из брюшной полости через медиальную паховую ямку. Грыжевой мешок при пальпации его в области наружного отверстия пахового канала располагается кнутри от семенного канатика. Эти грыжи, как правило, наблюдаются у пожилых лю­дей, бывают двусторонними, имеют округлую форму и редко ущемляютсяДифференциальный диагноз проводят с бедренной грыжей, доброкачественными опухолями, лимфадени­том, водянкой семенного канатика.Если грыжевой мешок расположен выше пупарто­вой связки, то грыжа паховая, если ниже-бедренная.Липома по своей консистенции несколько напоми­нает невправимую грыжу, но она исходит из подкожной клетчатки и не имеет связи с грыжевыми воротами, брюшной полостью.Увеличенные лимфоузлы при лимфаденитах спая­ны с окружающими тканями. Как правило, располага­ются они ниже пупартовой связки, на ноге обнаружива­ются входные ворота инфекции.Водянка яичка имеет признаки, характеризующиеся увеличением яичка, образованием в семенном канатике с четкими округлыми границами. Величина образова­ния не зависит от внутрибрюшного давления. При пер­куссии-тупой звук. При диафаноскопии-равномер­ный розовый свет.ЛечениеНаличие любой грыжи брюшной полости служит показанием для оперативного лечения. Этапы операции при плановом грыжесеченииДоступ в зависимости от локализации будет раз­ным. Выделение грыжевого мешка.Пластика грыжевых ворот. Послойное зашивание брюшной стенки. При прямых паховых грыжах закрытие грыжевых ворот производится укреплением задней стенки пахо­вого канала (по Бассини, Постемскому, Кукуджанову).При косых паховых грыжах — укреплением пе­редней стенки пахового канала (по Жирару, Ким-баровскому, Спасокукоцкому, Мартынову, Оппелю-Краснобаев КлиникаОсновные симптомы свободных грыж брюшной стенки:Наличие исчезающей в горизонтальном положении припухлости на брюшной стенке.Наличие дефекта (отверстия или канала в брюшной стенке, определяемого пальцем, после вправлениягрыжи).Наличие кашлевого толчка, определяемою пальцем при исследовании грыжевых ворот.Наличие органов брюшной полости в грыжевом мешке.

4, Невправимая грыжа-это хроническое осложне­ние грыжи, когда вследствие длительного нахождения грыжевого содержимого в грыжевом мешке между ни­ми развивается спаечный процесс, распространяющий­ся с брюшины на подкожную клетчатку. В результате грыжа перестает вправляться, но кровообращение и ин­нервация в грыжевом содержимом не нарушаются. Не-вправимые грыжи могут осложняться каловым уще­млением.Чаще наблюдается в пожилом возрасте у жен. Паховые грыжи реже осложняются невправлением чем бедренные и пупочные. Причина –сращение м\у грыжевым мешком и грыжевым содержимым и м\у отдельными органами последнего. Невправимые грыжи могут быть полными и частичными, когда часть гр. Содержимого может вправляться. Функция невправляющихся органов страдает мало. Лечение оперативное в зависимости от локализации грыжи.

5, Осложнения грыжУщемление (hernia incarcerata).Невправление (hernia irreponibilis). Воспаление (hernia inflamatis).Копростаз (coprostasis).Ущемление-остро возникающее осложнение грыж,при котором органы брюшной полости,выходя в подкожную клетчатку, передавливаю грыжевыми воротами (с нарушением в них кровообращ и иннервации). По механизму возникновения различают 2 типа ущемления: 1, Эластическое-когда под влиянием резкого повы­шения внутрибрюшного давления через грыжевые ворота выходят органы брюшной полости, объем ко­торых больше размеров грыжевого мешка, что при­ водит к их растяжению. Последующее сокращение грыжевых ворот приводит к сдавлению содержимо­го грыжевого мешка. Это осложнение чаще наблю­дается у молодых людей при наличии небольших грыжевых ворот. 2,Каловое-происходит из-за переполнения петли кишки в грыжевом мешке каловыми массами. При­водящий отдел кишки при этом растягивается и сда­вливает в грыжевых воротах отводящую петлю (и её сосуды и нервы). Этот вид ущемления чаще встре­чается у пожилых людей и при больших дефектах брюшной стенки. По форме различают 3 типа ущемления: 1.Антеградное-нарушение кровообращения и ин­нервации в грыжевом содержимом. 2, Пристеночное (Рихтеровское)-самое коварное ущемление, когда ущемляется только часть окруж­ности кишки. Пассаж по кишке не нарушается. Кли­ническая картина ущемления не выражена, общая симптоматика выражена слабо, а через 2-4 дня после ущемления развивается картина разлитого перито­нита.3.Ретроградное ущемление (грыжа Майдля). В этом случае содержимое грыжевого мешка передавливает участок брыжейки петли кишки, находящейся в брюшной полости, которая и подвергается некрозу.При данном виде ущемления наблюдается очень тя­желая клиническая картина, характеризующ признаками разлитого перитонита и механической кишечной непроходимости. Признаки ущемленияВнезапные интенсивные боли в области грыжевого выпячивания. Остро возникшее нсвправление грыжевого мешка.Легко вправимая грыжа внезапно становится невправимой, резко болезненной. Прогрессирующее увеличение грыжевого выпячи­вания и болей. Прекращение перистальтики в грыжевом мешке.Усиление перистальтики в брюшной полости.Признаки острой странгуляционной непрохо­димости (тошнота, рвота, вздутие живота, су­хость языка и др.).Необходимо указать на встречающееся в клиниче­ской практике ложное ущемление Брока (Brock). Ряд острых заболеваний брюшной полости при наличии грыж брюшной стенки сопровождается симптомами, которые симулируют ущемление грыжи. В грыжевом мешке, имеющем сообщение с брюшной полостью, про­исходят изменения, связанные с поступлением в по­лость грыжевого мешка экссудата из брюшной полости (при прободении язвы желудка, кишечника, холецисти­те и др.). Ранее вправимая грыжа становится невправи-мой. Кроме того, «ложное ущемление» может быть при воспалении грыжи.Признаки «ложного ущемления»Постепенно нарастающая боль, часто пульсирующе­го характера, повышение температуры тела.В области болезненного ранее грыжевого выпячива­ния появляется уплотнение, отечность, напряженность грыжи, достигающая «каменистой плотно­сти», как при ущемлении.Доказано (клинически и лабораторно) наличие оча­га воспаления в брюшной полости или на коже в не­посредственной близости от грыжи.Эффективность противовоспалительной терапии основного заболевания.Имеются трудности в распознавании ущемленной грыжи, возникшей в случаях, когда размеры грыжевого выпячивания незначительны и оно не обнаруживается при осмотре больного. Это имеет место при осмотре ущемления небольших участков сальника, жировых подвесок, маточной трубы и при пристеночном ущемле­нии кишки, описанной Рихтером. Невправимая грыжа-это хроническое осложне­ние грыжи, когда вследствие длительного нахождения грыжевого содержимого в грыжевом мешке между ни­ми развивается спаечный процесс, распространяющий­ся с брюшины на подкожную клетчатку. В результате грыжа перестает вправляться, но кровообращение и ин­нервация в грыжевом содержимом не нарушаются. Невправимые грыжи могут осложняться каловым уще­млением.Воспаление возникает вследствие проникновения пирогенной микрофлоры в грыжевой мешок со стороны брюшной полости или со стороны кожи и подкожной клетчатки.Различают следующие признаки воспаления: мест­ные (припухлость, гиперемия, боль в области грыжевых ворот) и общие (повышение температуры тела, ознобы и др.).Под копростазом понимают закупорку просвета кишки каловыми массами как в грыжевом мешке, так и сигмовидной и прямой кишки, что приводит к обтура-ционному илеусу. Признаки обтурации развиваются медленно, посте­пенно. Запорам способствует малоподвижный образ жизни и пища, не содержащая клетчатки (белый хлеб, сыр, сметана и др.).Появляются упорные запоры, боли в животе, увели­чение грыжевого выпячивания. Редко появляются об­щие симптомы интоксикации.

6, Осложнения грыж. Ущемление (hernia incarcerata).Невправление (hernia irreponibilis). Воспаление (hernia inflamatis). Копростаз (coprostasis). Ущемление-остро возникающее осложнение грыж, при котором органы брюшной полости, выходя в подкожную клетчатку, передавливаются грыжевыми воротами (с нарушением в них кровообращ и ин­нервации).По механизму возникновения различают 2 типа ущемления:1Эластическое- когда под влиянием резкого повы­шения внутрибрюшного давления через грыжевые ворота выходят органы брюшной полости, объем ко­торых больше размеров грыжевого мешка, что при­ водит к их растяжению. Последующее сокращение грыжевых ворот приводит к сдавлению содержимо­го грыжевого мешка. Это осложнение чаще наблю­дается у молодых людей при наличии небольших грыжевых ворот.2 Каловое- происходит из-за переполнения петли кишки в грыжевом мешке каловыми массами. При­водящий отдел кишки при этом растягивается и сда­вливает в грыжевых воротах отводящую петлю (и еёсосуды и нервы). Этот вид ущемления чаще встре­чается у пожилых людей и при больших дефектахбрюшной стенки.По форме различают 3 типа ущемления: 1.Антеградное-нарушение кровообращения и ин­нервации в грыжевом содержимом. 2 Пристеночное (Рихтеровское)-самое коварное ущемление, когда ущемляется только часть окруж­ности кишки. Пассаж по кишке не нарушается. Кли­ническая картина ущемления не выражена, общая симптоматика выражена слабо, а через 2-4 дня после ущемления развивается картина разлитого перито­нита.3.Ретроградное ущемление (грыжа Майдля). В этом случае содержимое грыжевого мешка передавливает участок брыжейки петли кишки, находящейся в брюшной полости, которая и подвергается некрозу.При данном виде ущемления наблюдается очень тя­желая клиническая картина, характеризующаясяпризнаками разлитого перитонита и механической кишечной непроходимости.Признаки ущемленияВнезапные интенсивные боли в области грыжевого выпячивания. Остро возникшее нсвправление грыжевого мешка.Легко вправимая грыжа внезапно становится невправимой, резко болезненной. Прогрессирующее увеличение грыжевого выпячи­вания и болей. Прекращение перистальтики в грыжевом мешке.Усиление перистальтики в брюшной полости.Признаки острой странгуляционной непрохо­димости (тошнота, рвота, вздутие живота, су­хость языка и др.).Необходимо указать на встречающееся в клиниче­ской практике ложное ущемление Брока (Brock). Ряд острых заболеваний брюшной полости при наличии грыж брюшной стенки сопровождается симптомами, которые симулируют ущемление грыжи. В грыжевом мешке, имеющем сообщение с брюшной полостью, про­исходят изменения, связанные с поступлением в по­лость грыжевого мешка экссудата из брюшной полости (при прободении язвы желудка, кишечника, холецисти­те и др.). Ранее вправимая грыжа становится невправи-мой. Кроме того, «ложное ущемление» может быть при воспалении грыжи.Признаки «ложного ущемления» Постепенно нарастающая боль, часто пульсирующе­го характера, повышение температуры тела.В области болезненного ранее грыжевого выпячива­ния появляется уплотнение, отечность, напряженность грыжи, достигающая «каменистой плотно­сти», как при ущемлении.Доказано (клинически и лабораторно) наличие оча­га воспаления в брюшной полости или на коже в не­посредственной близости от грыжи.Эффективность противовоспалительной терапии основного заболевания.Имеются трудности в распознавании ущемленной грыжи, возникшей в случаях, когда размеры грыжевого выпячивания незначительны и оно не обнаруживается при осмотре больного. Это имеет место при осмотре ущемления небольших участков сальника, жировых подвесок, маточной трубы и при пристеночном ущемле­нии кишки, описанной Рихтером.

Невправимая грыжа-это хроническое осложне­ние грыжи, когда вследствие длительного нахождения грыжевого содержимого в грыжевом мешке между ни­ми развивается спаечный процесс, распространяющий­ся с брюшины на подкожную клетчатку. В результате грыжа перестает вправляться, но кровообращение и ин­нервация в грыжевом содержимом не нарушаются. Не-вправимые грыжи могут осложняться каловым уще­млением.Воспаление возникает вследствие проникновения пирогенной микрофлоры в грыжевой мешок со стороны брюшной полости или со стороны кожи и подкожной клетчатки.Различают следующие признаки воспаления: мест­ные (припухлость, гиперемия, боль в области грыжевых ворот) и общие (повышение температуры тела, ознобы и др.).

Под копростазом понимают закупорку просвета кишки каловыми массами как в грыжевом мешке, так и сигмовидной и прямой кишки, что приводит к обтурационному илеусу киш-ка. Признаки обтурации развиваются медленно, посте­пенно.Чаще у пожилых тучных мужч. Запорам способствует малоподвижный образ жизни и пища, не содержащая клетчатки (белый хлеб, сыр, сметана и др.).Появляются упорные запоры, боли в животе, увели­чение грыжевого выпячивания. Редко появляются об­щие симптомы интоксикации.Различия между копростазом и ущемлением Копростаз: развив медленно,пипухлость невправимая безболезненная мягкая на ощупь, кашлевой толчок определяется, общее состояние страдает незначительно.Ущемление: Возникает внезапно, припухлость невправимая резко болезненная, резко напряженная эласт. Консистен. Кашлевой толчок не определяется. Общее состояние тяжелое частично шоковое.

7, Грыжи белой линии живота. Белая линия живота представляет собой переплетение волокон апоневроза в виде ромбовидных образований разной величины. Выхождение органов брюшной полости через эти щели в апоневрозе называют грыжей белой линии живота (hernia linia alba).Стадии грыж белой линии живота: 1.Предбрюшинная липома.2.Начинающееся выпячивание брюшины. 3.Сформировавшийся грыжевой мешок.По локализации различают: 1.Надчревные. 2.Подчревные. 3.Околопупочные. Дифференцировать грыжи белой линии живота необходимо с язвой желудка, гастритом. Обычно небольших размеров. Склонны к ущемлению. Могут протекать бессимптомно, но у многих больных вызывают боли в животе, запоры, тошноту, изжогу и по течению напоминаюю гастрит или язву желудка ( это обусловлено рефлекторной связью между грыж мешеом, грыж содержимым и желудком. Лечение опереативное! Выделяют гр.мешок вместе с предбрюшимнной липомой. Вскрывают гр.мешок, вправляют его содержимое в брюш.полость.Затем после прошивания и перевязки устья грыж.мешка его удаляют вместе с липомой. Тщательно ушивают края апоневроза на месте гр.ворот. Для большей прочности гр.ворота укрывают дубликатурой апоневроза по Мейо или по Сапежко.

8, Ущемление-остро возникающее осложнение грыж, при котором органы брюшной полости, выходя в подкожную клетчатку, передавл грыжевыми воротами (с нарушением в них кровообращения и ин¬нервации).По механизму возникновения различают 2 типа ущемления:1.Эластическое — когда под влиянием резкого повышения внутрибрюшного давления через грыжевые ворота выходят органы брюшной полости, объем которых больше размеров грыжевого мешка, что приводит к их растяжению. Последующее сокращение грыжевых ворот приводит к сдавлению содержимго грыжевого мешка. Это осложнение чаще наблюдается у молодых людей при наличии небольших грыжевых ворот. 2.Каловое происходит из-за переполнения петли кишки в грыжевом мешке каловыми массами. Приводящий отдел кишки при этом растягивается и сдавливает в грыжевых воротах отводящую петлю (и её сосуды и нервы). Этот вид ущемления чаще встречается у пожилых людей и при больших дефектах брюшной стенки.По форме различают 3 типа ущемления: 1. Антеградное -нарушение кровообращения и иннервации в грыжевом содержимом. 2 Пристеночное (Рихтеровское) - самое коварное ущемление, когда ущемляется только часть окруж-ности кишки. Пассаж по кишке не нарушается. Клинич картина ущемления не выражена, общая симптоматика выражена слабо, а через 2-4 дня после ущемления развивается картина разлитого перитонита.3.Ретроградное ущемление (грыжа Майдля). В этом случае содержимое грыжевого мешка передавливает участок брыжейки петли кишки, находящейся в брюшной полости, которая и подвергается некрозу. При данном виде ущемления наблюдается очень тяжелая клиническая картина, характеризующаяся признаками разлитого перитонита и механической кишечной непроходимости. Признаки ущемления1.Внезапные интенсивные боли в области грыжевого выпячивания.2.Остро возникшее нсвправление грыжевого мешка. Легко вправимая грыжа внезапно становится невправимой, резко болезненной.3.Прогрессирующее увеличение грыжевого выпячивания и болей.4.Прекращение перистальтики в грыжевом мешке5.Усиление перистальтики в брюшной полости.6.Признаки острой странгуляционной непроходимости (тошнота, рвота, вздутие живота, сухость языка и др.).Необходимо указать на встречающееся в клиниче¬ской практике ложное ущемление Брока (Brock). Ряд острых заболеваний брюшной полости при наличии грыж брюшной стенки сопровождается симптомами, которые симулируют ущемление грыжи. В грыжевом мешке, имеющем сообщение с брюшной полостью, про-исходят изменения, связанные с поступлением в по-лость грыжевого мешка экссудата из брюшной полости (при прободении язвы желудка, кишечника, холецисти¬те и др.). Ранее вправимая грыжа становится невправи-мой. Кроме того, «ложное ущемление» может быть при воспалении грыжи. Признаки «ложного ущемления»1.Постепенно нарастающая боль, часто пульсирующего характера, повышение температуры тела. 2.В области болезненного ранее грыжевого выпячивания появляется уплотнение, отечность, напряженность грыжи, достигающая «каменистой плотности», как при ущемлении.3.Доказано(клинически и лабораторно) наличие очага воспаления в брюшной полости или на коже в непосредственной близости от грыжи.4.Эффективность противовоспалительной терапии основного заболевания. Имеются трудности в распознавании ущемленной грыжи, возникшей в случаях, когда размеры грыжевого выпячивания незначительны и оно не обнаруживается при осмотре больного. Это имеет место при осмотре ущемления небольших участков сальника, жировых подвесок, маточной трубы и при пристеночном ущемле¬нии кишки, описанной Рихтером.Лечение ущемленных грыж Единственным правильными методом лечения больных с ущемленной грыжей является экстренная операция. Абсолютных противопоказаний к хирургиче¬скому лечению при ущемленной грыже не существует. Опасности насильственного вправления ущемленной грыжи 1.Мнимое вправление (продолжение нарастания непроходимости, перитонит).2.Разрыв кишки или другого органа (рзвитие перитон), разрыв сосуда брыжейки (кровотечение).3.Вправление нежизнеспособной кишки (развитие перитонита).Предоперационная подготовка1.Опорожнение мочевого пузыря.2.Введение обезболивающего средства.3.Опорожнение желудка с помощью зонд. 4. Введение в прямую кишку резиновой трубки. Этапы операции при ущемленной грыже1.Рассечение кожи и подкожной клетчатки над грыжей.2.Нахождение и вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой воды.3.Фиксация ущемленного органа в ране.4.Рассечение ущемляющего кольца(ликвидация ущемления).5.Осмотр ущемленного органа, удаление нежизнеспособных тканей.6.Удаление грыжевого мешка.7.Пластика грыжевых ворот.Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия гры¬жевого мешка недопустимо, т.к. ущемленный орган мо¬жет ускользнуть в брюшную полость, что осложнит дальнейший ход операции.

9, Врожденной называется грыжа, у которой грыжевым мешком является незаращенный влагалищный отросток брюшины. Врожденная грыжа может клини¬чески проявляться в любом возрасте. Отличительной особенностью является отсутствие стадий в клинической картине. При наличии производящих факторов она сразу становится пахово-мошоночной. У детей она часто сочетается с крипторхизмом.К 3 месяцу эмбриональной жизни у мальчиков яички расположены забрюшинно на уровне 2-3 пояснич позвонков. С этого времени начинается процесс опускания яичек. Одновременно в области внутреннего кольца пах канала образуется выпячивание брюшины - брюшинный влагалищный отросток. Кроме того, происходит выпячивание поперечной фасции и кожи. По мере опускания яичка формируется мошонка. К моменту рождения яички, пройдя паховый канал, расположены в мошонке. Влагалищ отросток к тому времени облитерируется и образует собственные оболочки яичка-париетальный и висцеральный листки. При незаращении влагалищного отростка брюшины в его полость могут проникнуть органы брюшной поости. Образуется врожденная грыжа. Незаращение влагалищного отростка брюшины может быть частичным и тотальным. Иногда может сочетаться с врожденной водянкой яичка или семенного канатика. При врожденной грыже грыжевое содержимое располаг в одной полости с семенным канатиком и яичком. Стадий развития нет ( в отличие от др грыж) Сразу становится пахово-мошоночной. Часто сочетается с крипторхизмой, врожденной водянкой яичка и семенного канатика. Диагн и диф диагноз:Жалобы на боли в паху тянущие, отдающие в поясницу или в яичко, м.б. расстройства мочесиспускания, пищ-я, пониженную работоспособность.Объективно- припухлость над пупартой связкой округлой или овальной формы. У некоторых больных припухлость спускается в мошонку. Она выходит из наружного отверстия пах канала и легко вправляется при гориз положении больного. Пальпация: гладкостенная, мягко эластичная консистенция. Перкуссия: тимпанит, иногда прослушивается урчание кишечника. При исследовании наруж пах кольца - расширение, выделяется кашлевой толсок. Диффер. диагноз с бедренной грыжей (для этого определяем место выхождения грыжевого выпячивания. Если гр ворота над пупартовой связкой - грыжа паховая, ниже - бедренная. Пахово-мошоночную грыжу диф с водянкой яичка, а паховую с водянкой семенного канатика.Лечение оперативное. Определённые трудности представляет мобилиза¬ция грыжевого мешка при врожденной грыже, т.к. брю¬шина распластана и интимно спаяна с яичком и элемен¬тами семенного канатика. В этой ситуации закрывают вход в брюшную полость кисетным швом, не захваты¬вая элементы семенного канатика. Избыточная брюши¬на иссекается, и остатками окутывают яичко и семен-ной канатик, выворачивая брюшину мезотелием кнару¬жи, после чего зашивают её край-в-край, закрывая эл¬ементы семенного канатика так, чтобы не оставить полость.

10, Скользящие грыжи. В некоторых случаях в грыже¬вой мешок выходит орган, частично покрытый брюши¬ной (слепая, восходящая, нисходящая кишка, мочевой пузырь). Они смещаются в грыжевой мешок, скользя по жировой клетчатке. Одна сторона этого органа, не покрытая брюшиной, затягивается в грыжевой мешок вместе с брюшиной. Париетальная брюшина не покры¬вает грыжевое содержимое. Такие грыжи называются скользящими. В подобных случаях при выделении грыжевого мешка легко повредить мочевой пузырь, кишку.Это имеет большое значение во время хирургического вмешательства. Излияние светло-желтой жид¬кости во время операции или появление специфиче¬ского запаха свидетельствует о повреждении мочевого пузыря, кишки.Лечение оперативное 1.Доступ в зависимости от локализации будет разным.2.Выделение грыжевого мешка.3.Пластика грыжевых ворот.4.Послойное зашивание брюшной стенки.При скользящих грыжах выделять грыжевой мешок надо осторожно, чтобы не повредить мочевой пузырь, кишку.Грыжевой мешок прошивается у основания и отсекается.

11, Пупочные грыжи -Выхождение органов брюшной полости через пупок или дефект брюшной стенки в области пупка называется пупочной грыжей (hernia umbilicalis).Заболеваемость пупочной грыжей достигает наивысшего пика дважды: первый раз-в раннем детском возрасте, второй-после 45 лет. Объективными причинами возникновения пупочных грыж у взрослых являются: вынашивание беременности и роды, ожирение, обуславливающее атрофию передней брюшной стенки.Разновид пупочных грыж:1.Эмбриональные (амниотические) дефекты в пупочной области.2.Пупочного канатика. 3.Пупочные грыжи новорожденных. 4.Пупочные грыжи детского возраста. 5.Пупочные грыжи у взрослых. Дифференциальный диагноз. Пупочную грыжу необходимо отличать от рака желудка, который часто метастазирует в пупок с симуляцией невправимои гры¬жи, с воспалительными заболеваниями желудкаВправимые пуп грыжи у детей лечат консервативно ( уход за областью пупка, устранение причин вызвавших грыжу, бинтовать живот, накладывать лейкопластырные повязки, которые будут сближать края пупочного кольца и прямых мышц) Пуп грыжи у взрослых ( кстати чаще встречаются у полных, а также у много рожавших женщин) различают косые и прямые. косые проходят через пуп канал между задней поверхностью бел линии живота, внутренними краями прям мышц и пупочной фасцией. Прямые проходят через пупочное кольцо.Лечение у взрослых оперативное. Разрез зависит от величины выпячивания и состояния кожи в этой области. Этапы операции при плановом грыжесечении1.Доступ в зависимости от локализации будет разным. 2.Выделение грыжевого мешка. 3.Пластика грыжевых ворот. 4.Послойное зашивание брюшной стенки.При небольших пуп гр после удаления гр мешка проводят пластику по лексеру. при больших по мейо

12, Бедренная грыжа (hernia femoralis)Внутренним отверстием бедренного канала называется пространство, ограниченное сверху пупартовой связкой, снизу-надкостницей лонной кости, медиально- жимбернатовой связкой, а снаружи-бедренной веной.Пространство между пупартовой связкой, краем подвздошной кости и лонной кости делится подвздош-но-гребешковой связкой на два отдела, наружный — lacuna musculorum, в котором проходит подвздошно-по-ясничная мышца и бедренный нерв (m. ileopsoas et n. fe¬moralis), и внутренний-lacuna vasorum, где располагается бедренная артерия и кнаружи от неё-бедренная вена. В медиальном углу lacuna vasorum располагается небольшая жимбернатова связка.Наружным отверстием бедренного канала является овальная ямка скарповского треугольника, ограничен¬ная серповидным краем широкой фасции бедра и при¬крытая решетчатой пластинкой, через которую боль¬шая подкожная вена впадает в бедренную венуКлассификация бедренных грыж:1.Мышечно-лакунарные (грыжи Гессельбаха). 2.Сосудисто-лакунарные:пресосудистая или срединная;типичная; наружная или боковая;лакунарной связки;гребешковой связки (жимбернатовой).Дифференциальный диагноз бедренной грыжи следует проводить с варикозным узлом, доброкачественной опухолью (фибромиома), лимфаденитом, ту¬беркулезным натечником, паховой грыжей.Клиника: боли в пах области, внизу живота, усиливающиеся при ходьбе и нагрузке. Наличие припухлости, вправляющейся в гор положении. М.б. Тошнота рвота метеоризм. Объективно - выпячивание ниже пупартовой связки обысно небольших размеров. М.б. шаровидными и свисать вниз а иногда и подниамться вверх, рапсолагаясь выше пупартовой связки. Бедренные грыжи часто невправимыЛечение: оперативное! тк большая склонность к ущемлению, а также к сращению с окружающими. Выделяют гр. мешок, скрывают, вправляют гр.содержимое, прошивают у устья и удаляют. Ушивают грыж ворота. Операции могут проводится паховым либо бедренным способом. При пах. доступе разрез над пупартовой связкой, при бедренном: вертикальный параллельно сосудам или косой параллельно пупартовой связке. Наиболее распространена операция по Бассини( бедренным способом): ниже пуп.связки рассекается кожа, пк, непосредственно над грыжевым выпячиванием. Обнажается грыж мешок. Его выделяют, вскрывают, содержимое отправляют в брюшную полость. Грыж мешок перевязывается у устья и удаляется. Гр. ворота закрываются подшиванием пупартовой связки к надкостнице лонной кости.