IV. Ушивание разреза на матке

1. однорядный узловой мышечно-мышечный шов с интервалом 0, 5–1 см.

2. непрерывный однорядный шов с захлестом по Ревердену.

3. шов по Ельцову-Стрелкову.

4. непрерывный скорняжный шов по Шмидену — двухрядный шов, первый ряд слизисто-мышечный, накладывают так, чтобы вкол был изнутри, а выкол в миометрии.

5. двухрядный узловой мышечно-мышечный шов без захватывания слизистой оболочки.

6. двухрядный непрерывный шов: первый ряд — слизисто-мышечный; второй ряд — непрерывный мышечно-мышечный.

При методике двухрядного ушивания (непрерывным или отдельными швами) швы второго ряда накладывают между швами первого ряда. Двухрядный непрерывный шов наиболее часто используется при выполнении кесарева сечения в родильных домах г. Тюмени.

Затем проводится осмотр матки и ее придатков, туалет брюшной полости. Удаляют введенные в начале операции в латеральные каналы живота две лапаротомные марлевые салфетки, ­осушают передний и задний своды. Тщательное удаление околоплодных вод и сгустков крови профилактирует гнойно-септические осложнения и спаечный процесс.

V. Ушивание передней брюшной стенки

Проводится послойное ушивание передней брюшной стенки, на кожу – косметический шов.

По окончании операции проводится туалет влагалища ­сухим марлевым тампоном, затем тампоном, смоченным спиртом.

Допустимая кровопотеря

Кесарево сечение — «кровавая» операция. Диапазон величины кровопотери при кесаревом сечении велик — от 500 до 1000 мл. При выполнении кесарева сечения по показаниям, не связанным с кровотечением, при условии замещения учтенной кровопотери, объем циркулирующей крови снижается в среднем на 1000 мл (М. А. Репина, 1986).

До настоящего времени нет четких критериев для оценки объема кровопотери во время операции кесарева сечения. Самый распространенный метод — гравиметрический — отсасывание крови электроотсосом и измерение кровопотери в градуированных колбах и взвешивание салфеток и шариков. Трудность точной оценки объема кровопотери при кесаревом сечении связана с тем, что при отсасывании крови из раны одновременно отсасываются и околоплодные воды.

Показанием для гемотрансфузии служат уровень гемоглобина 80 г/л и менее, содержание эритроцитов 3,0x10¹² /л и менее, уровень гематокрита 25% и менее или кровопотеря более 1 л.

До и после операции обязательно назначение антианемической терапии. Современным препаратом является феррум Лек — жевательные таблетки по 1 табл. (100 мг) 1–3 раза в день.

Современный шовный материал

Идеальный шовный материал должен быть ареактивным, неаллергичным, стерильным, апирогенным, рассасывающимся, удобным для хирурга, универсальным для всех видов операций, сохранять прочность до образования рубца. При операции кесарева сечения наиболее широко используются викрил, дексон и нити на основе полигликолидов.

Кетгут производится из подслизистого и мышечного слоев тонкой кишки овец и поэтому, как натуральный материал, он достаточно быстро расщепляется лизосомальными ферментами макрофагов. Низкая прочность требует применения нити большего ­диаметра, что вызывает воспалительную реакцию тканей с образованием в последующем грубого соединительнотканного рубца. Кроме того, для кетгута характерна высокая аллергенность. Обладает плохими манипуляционными свойствами. При затягивании нити происходит прорезание тканей. Обладает низкой прочностью нити в узле, что требует при завязывании наложения не менее 4 узлов. Для увеличения сроков рассасывания, уменьшения тканевой воспалительной реакции, улучшения манипуляционных свойств, кетгут импрегнируют солями хрома. При этом обычный кетгут удерживает ткани 8–10 дней, хромированный 21–28 дней.

Сроки рассасывания кетгута непредсказуемы, носят непостоянный характер, зависят от вида ткани (слизистая, мышечная, жировая и др.), кровоснабжения этой ткани, индивидуальной реакции организма, его иммунного статуса и даже температуры тела.

В настоящее время все более широкое применение находят синтетические шовные материалы, в отличие от кетгута имеющие прогнозируемые сроки рассасывания. При этом срок рассасывания не зависит от типа ткани, кровоснабжения, ферментативной и иммунной активности. Связано это с тем, что рассасывание этих нитей происходит гидролизом. Все синтетические рассасывающиеся шовные материалы являются полимерами молочной кислоты и ее производных мономеров. Поэтому, попадая в ткань, нить подвергается гидролизу, через некоторое время дефрагментируются (этот срок называется сроком потери прочности нити), затем деполимеризуется, распадаясь на свои «кирпичики»-мономеры — в частности, на молочную и гликолевую кислоты, которые затем в цикле Кребса распадаются до углекислого газа и воды. Этот второй срок именуется сроком полного рассасывания нити, и, как правило, в 2–3 раза превышает срок полной потери прочности.

При повторных оперативных вмешательствах на матке рекомендуется применять шовные материалы с более длительным сроком рассасывания (полисорб, ПДС, ПДС-2).