Тема № 21, 22 родоразрешающие и плодоразрушающие операции (акушерские щипцы, кесарево сечение, вакуум-экстракция, плодоразрушающие операции)

УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ: изучить виды родоразрешающих и плодоразрушающих операций, показания, противопоказания, технику, условия выполнения, обезболивание, инструментарий.

Студент должен знать

I. Вопросы, изложенные в учебнике «Акушерство» Э.К.Айламазян и другой литературе

1. Перинатальные аспекты оперативного родоразрешения.

2. Кесарево сечение (КС). Понятие, частота

3. Обезболивание при КС.

4. Допустимая кровопотеря при КС.

5. Современный шовный материал.

6. Влияние КС на плод и новорожденного.

7. Акушерские щипцы, обезболивание.

8. Плодоразрушающие операции. Виды. Инструментарий. Показания. Обезболивание.

II. Вопросы, изложенные в руководстве по самостоятельной работе студентов «Практическое акушерство в алгоритмах и задачах» под ред. В.А.Поляковой

9. Виды кесарева сечения.

10. Показания (абсолютные, относительные) к операции кесарева сечения.

11. Противопоказания к операции кесарева сечения.

12. Условия для выполнения КС.

13. Этапы операции кесарева сечения.

14. Акушерские щипцы. Виды.

15. Показания со стороны матери и плода для наложения акушерских щипцов.

16. Условия для наложения акушерских щипцов.

17. Техника наложения полостных и выходных акушерских щипцов.

18. Осложнения со стороны матери и плода при наложении акушерских щипцов.

III. Вопросы базовых дисциплин

19. Асептика и антисептика в хирургии.

Кесарево сечение (кс). Частота

Частота операции кесарева сечения в современном акушерстве составляет 15–20%, а в стационарах высокой степени риска, областных перинатальных центрах — до 25–30%.

Рост частоты операции кесарева сечения обусловлен:

1. Повторными операциями (рубец на матке)

2. Возрастанием относительной безопасности этой операции

3. Требованием современного акушерства обеспечить рождение полноценного, здорового новорожденного

4. Отказ от родоразрешающих операций — акушерских щипцов, вакуум-экстракции, экстракции плода за тазовый конец, как высокотравматичных операций для плода.

Обезболивание при кесаревом сечении

Накануне операции беременную осматривает анестезиолог, который определяет степень риска анестезии для матери и плода, на основании чего планирует наиболее оптимальный способ анестезии во время операции, назначает премедикацию.

В современном акушерстве чаще применяется:

1. Эндотрахеальный наркоз.

2. Проводниковая: эпидуральная (перидуральная) и спинномозговая анестезия.

Эндотрахеальный наркоз проводится в два этапа.

1 этап – период до извлечения плода (вводный наркоз, пренатальная анестезия). Применяют:

• неингаляционные общие анестетики (барбитураты: тиопентал натрия, бриетал; кетамин, диприван, рекофол и др.);

• газообразные наркотические средства (закись азота, фторотан и их сочетание).

Выделить какой-либо один «идеальный» анестетик для 1 этапа, к сожалению, невозможно. Каждый имеет те или иные побочные реакции или нежелательные действия: сомбревин — аллергические реакции (анафилактический шок); кетамин — мышечная ригидность, гипертензия, гиперсаливация; барбитураты — угнетение дыхания и кровообращения, повышение гортанных и глоточных рефлексов; фторотан — релаксация матки, гипотензивное действие, неблагоприятное влияние на плод.

2 этап — после извлечения плода (постнатальная анестезия).

После извлечения плода и пережатия пуповины анестезия углубляется. Проводится нейролептаналгезия, для чего вводятся фентанил и дроперидол. Эти препараты хорошо сочетаются с применяемыми во время операции утеротоническими средствами (метилэргобревин, окситоцин, простагландины), введенными в миометрий или внутривенно.

В отличие от других хирургических вмешательств, при кесаревом сечении иной порядок проведения начальных этапов операции — сначала проводится обработка операционного поля, а затем дается наркоз. Цель такой последовательности — выбор оптимального промежутка от момента дачи наркоза до извлечения плода, который должен составлять от 5 до 10 мин. При извлечении до 5 мин от момента дачи наркоза может наблюдаться неблагоприятное влияние мышечных релаксантов на дыхательную мускулатуру новорожденного. Препаратами выбора являются деполяризующие миорелаксанты, обладающие низкой проницаемостью через плацентарный барьер (листенон, дитилин). При извлечении после 10 мин может возникнуть наркотическая депрессия, для купирования которой вводится раствор налоксона гидрохлорид (наркан) в дозе 0,1 мг/кг эндотрахеально, внутривенно быстро, внутримышечно или подкожно. Продолжительность действия налоксона 1–4 ч. Необходимо помнить, что введение налоксона ребенку, мать которого страдает наркоманией, может привести к развитию тяжелых судорог.

Проводниковая анестезия проводится при позднем гестозе, экстрагенитальной патологии (заболевания легких, почек, гипертоническая болезнь, миопия высокой степени, пороки сердца).

После операции катетер в эпидуральном пространстве остается еще на 1–3 дня для проведения послеоперационной аналгезии (лидокаин), профилактики и терапии пареза кишечника.

Масочный, внутривенный наркоз и местная инфильтрационная анестезия применяются крайне редко, при наличии противопоказаний к эндотрахеальному наркозу (заболевания легких и др.) и проводниковой анестезии (кососмещенный таз и др.).