Определение острого перитонита:

Перитонит (peritonitis) – воспаление париетальной и висцеральной брюшины, сопровождающееся не только местными изменениями брюшного покрова, но и тяжелой общей реакцией организма, образованной гнойной интоксикацией.

В большинстве случаев гнойное воспаление брюшины развивается вторично как осложнение гнойного заболевания или нарушения целостности какого – либо органа брюшной полости (червеобразный отросток, желудок, желчный пузырь, кишечник и др.). В редких случаях первопричину перитонита невозможно установить даже на вскрытии; такой перитонит называют криптогенным.

В среднем из всех умерших от острых хирургических болезней 67% больных умирают от перитонита. Эти данные указывают на то, что гнойный перитонит остается основной причиной смерти после хирургического вмешательства.

Диагноз перитонита в общем смысле подразумевает любую форму и степень выраженности воспаления брюшины. Воспалительно-деструктив­ные заболевания органов брюшной полости служат наиболее (до 80 %) ча­стой причиной различных форм перитонита, представляющего собой, за редким исключением, осложнение местных, органных инфекционно-воспалительных процессов в абдоминальном отделе пищевода, желудке, две­надцатиперстной кишке, желчных путях, различных отделах тонкой и тол­стой кишок, червеобразном отростке, печени, поджелудочной железе, а также в органах малого таза у женщин. При этом на долю перфораций же­лудка и двенадцатиперстной кишки приходится приблизительно 30 %, де­структивного аппендицита - 22 %, поражений толстой кишки - 21 %, тон­кой кишки - 13 %. Особые группы составляют пациенты с последствиями ранений и закрытых травм органов живота, а также с послеоперационными осложнениями - несостоятельностью анастомозов и ятрогенными по­вреждениями полых органов.

Проблема перитонита остается актуальной, несмотря на все достиже­ния научно-технического прогресса. Об этом свидетельствуют сводные данные Н.К.Шуркалина (2000), согласно которым средние показатели ле­тальности удерживаются на уровне 20-30%, а при наиболее тяжелых фор­мах, к примеру, послеоперационном перитоните - достигают 40-50 %.

Главная причина продолжающихся дискуссий вокруг перитонита - не­конкретность изначального понятия, допускающая произвольное расши­рение границ клинической проблемы. Отсюда возможность совмещения в группе анализа наблюдений со смертельно опасными и не представляющи­ми жизненной угрозы формами перитонита.

Вот почему начинать обсуждение проблемы перитонита каждый раз приходится с уточнения позиций относительно клинической его класси­фикации, имея в виду три исходных положения.

Во-первых, всякая классификация условна и поэтому не способна пол­ностью исключить те или иные дискуссионные разногласия. Во-вторых, клиническая классификация должна быть краткой, удобной в использова­нии и ориентированной на решение вполне конкретной практической за­дачи: обеспечения дифференцированного подхода к лечебно-диагности­ческой тактике. В-третьих, пусть не идеальная, но согласованная и обще­принятая, классификация всегда имеет преимущества перед прочими, возможно и более привлекательными по общепатологическому смыслу, но не получившими широкого признания классификационными вариантами.

Главные направления классификации перитонита:

- по этиологическому фактору;

- по распространенности;

- по характеру патологического содержимого в полости брюшины;

- по микробиологическому фактору;

- по тяжести общих клинических проявлений.

Классификация перитонита (по проф. П.Н.Зубареву):

По источнику и причине развития:

• Первичный или криптогенный (первичный очаг отсутствует);

• Вторичный (имеется первичный очаг):

- аппендикулярный;

- перфоративный;

- травматический;

- послеоперационный и т.д.

По характеру экссудата:

• Серозный;

• Серозно – фибринозный;

• Гнойный;

• Гнилостный;

• Геморрагический;

• Желчный;

• Ферментативный и др.

По распространенности процесса:

• Местный:

- ограниченный (абсцесс брюшной полости);

- неограничееный;

• Разлитой;

По виду и характеру возбудителя:

а) вызванный аэробной флорой:

• Грамположительный:

- стафилококковый;

- стрептококковый;

• Грамотрицательный:

- коли – бациллярный;

- псевдомонозный;

- протейный и т.д.

б) вызванный анаэробной флорой:

• Клостридиальный;

• Неклостридиальный;

в) полимикробный;

По фазам развития:

• Реактивная;

• Токсическая;

• Терминальная;

По генезу (В. И. Казанский, 1960): первичные (гонококк, пневмококк) - 1%; вторичные (распространение с других органов).

По остроте процесса (В. С. Левит, 1958): острый, хронический (туберкулез).

По этиологии: асептические (токсикохимический, желчный, солянокислотный); септические (кишечные бактерии - 64%, аэробы, анаэробы, бациллы Коха, гонококки).

По характеру выпота (В. С. Левит, 1958): серозный, серозно-фибринозный, серозно-гнойный, гнойный, гнилостный, сочетания.

В. К. Гостищев с соавт.(1992): гнойный, желчный, каловый, смешанный.

Всегда существовали дискуссии по поводу распространенности. Детальнейшим является деление В. Д. Федорова (1974): местный (отграниченный, неотграниченный) и распространенный (диффузный, разлитой, общий).

Тактически целесообразно выделение только ограниченного и распространенного перитонита (В. К. Гостищев с соавт., 1992).

По стадии (К.С. Симонян, 1976):

- реактивная (до 24 часов) - реакция нервно-рефлекторного типа определяется циркуляцией в крови биологически активных веществ с нарушением на уровне внеклеточной массы;

- токсическая (24-72 часа) - интоксикация за счет экзо- и эндотоксинов с нарушением клеточного метаболизма;

- терминальная (более 72 часов) - глубочайшая токсическая энцефалопатия.

И еще по стадии (В. К. Гостищев с соавт., 1992):

1 стадия (первые 6-8 ч) - безопасное наложение анастомозов;

2 стадия (8-24 ч) - стадия мнимого благополучия;

3 стадия (24-48 ч) - стадия эндотоксического шока и полиорганной недостаточности;

4 стадия (48-96 ч) - прогрессирующая полиорганная недостаточность.

По клиническому течению: перфоративный, неперфоративный (воспалительный), травматический.

Классификация перитонита по распространенности (В. Д. Федоров, 1974, Б. Д. Савчук, 1979). Местный перитонит (поражение менее двух анатомических областей брюшной полости):

■ отграниченный (инфильтрат, абсцесс);

■ неотграниченный (процесс локализуется только в одном

из карманов брюшины).

Распространенный перитонит:

■ диффузный (процесс охватывает от двух до пяти анато

мических областей брюшной полости);

■ разлитой (поражение более пяти анатомических зон

брюшной полости).

Классификация перитонита по характеру содержимого в брюшной полости (феноменологическая классификация)

■ Cерозно-фибринозный перитонит.

■ Фибринозно-гнойный перитонит.

■ Гнойный перитонит.

■ Каловый перитонит.

■ Желчный перитонит.

■ Геморрагический перитонит.

■ Химический перитонит.

Классификационная схема послеоперационного перитонита (Е. Г. Григорьев и соавт., 1996)

■ Основной диагноз.

■ Характер развития:

—первичный (продолжающийся);

—вторичный (возникший после операции):

остроразвившийся;

латентный.

■ Распространенность:

—местный (поражение до 20% брюшины):

отграниченный;

неотграниченный;

—диффузный (поражение от 20 до 60% брюшины):

диффузный отграниченный;

диффузный неотграниченный;

—разлитой (поражение более 60% брюшины).

■ Экссудат и его примеси:

—характер экссудата:

- серозный;

- фибринозный;

- гнойный;

- геморрагический (и их сочетания);

—микробиологическая характеристика:

-аэробный;

-анаэробный;

-смешанный;

—примеси:

-кишечное содержимое;

-желчь;

-моча и т.д.

■ Фаза течения заболевания:

—умеренная эндогенная интоксикация;

—выраженная интоксикация: без явлений инфекционно-токсического шока (ИТШ); с явлениями ИТШ (с указанием гипер- или гиподинамической стадии).

■ Осложнения:

—внутрибрюшные: оментит, кишечные свищи, абсцессы органов;

—флегмона брюшной стенки, забрюшинной клетчатки, эвентрация и т.д.;

—внутригрудные: пневмония, плеврит, медиастенит, эмпиема и др.;

—сепсис;

—органная недостаточность.

Классификационно-диагностическая схема перитонита (кафедра факультетской хирургии им. С. И. Спасокукоцкого, РГМУ):

■ Основное заболевание (нозологическая причина перитонита).

■ Этиологическая характеристика:

—первичный;

—вторичный;

—третичный;

■ Распространенность.

■ Характеристика экссудата.

■ Фаза течения процесса:

—отсутствие признаков сепсиса;

—сепсис;

—тяжелый сепсис (при наличии признаков тяжелого сепсиса, т.е. полиорганной недостаточности (ПОН), с указанием объема и степени полиорганной дисфункции);

—ИТШ.

■ Осложнения:

—внутрибрюшные;

—раневая инфекция;

—инфекция верхних и нижних дыхательных путей (трахеобронхит, нозокомиальная пневмония);

—ангиогенная инфекция;

—уроинфекция.

Термин «интраабдоминальная инфекция» используют для обозначения широкого спектра инфекционных процессов, как правило, развивающихся при воздействии микроорганизмов, колонизирующих желудочнокишечный тракт (ЖКТ) и проникающих в другие, обычно стерильные области брюшной полости (исключение — так называемый первичный перитонит). Причиной интраабдоминальных инфекционных процессов может быть поражение различных органов: дистального отдела пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, желчных путей, различных отделов тонкой и толстой кишки, червеобразного отростка, печени, селезенки, поджелудочной железы (включая парапанкреатические абсцессы и инфицированные псевдокисты железы), а также воспалительные заболевания органов малого таза у женщин. Некроз и перфорация органов брюшной полости— наиболее частая причина абдоминальной инфекции: около 80% всех случаев связано снекротическими поражениями органов, перфорация желудка

и двенадцатиперстной кишки составляет приблизительно 30%, деструктивный аппендицит — > 22%, поражения толстой кишки— 21%, тонкой кишки— 13%.

Таким образом, только совокупность анатомических, клинических и микробиологических данных создает наиболее полную картину абдоминальной инфекции. Необходимо четко описывать особенности возникновения патологического процесса и время его развития, чтобы адекватно оценить хирургические и клинические находки, определяющие тактику антибактериальной терапии при абдоминальной инфекции.

Клиническая классификация призвана обозначить и систематизиро­вать основные патогенетические факторы, оказывающие влияние на ле­чебно-диагностическую тактику. Она должна основываться на четком определении понятий и способствовать обеспечению преемственности лече­ния при необходимости перевода пациента из одного стационара в другой.

Я считаю, что основным приоритетом при классификации такого грозного осложнения многих острых заболеваний органов брюшной полости, как перитонит, является, максимальное объективное отражение полной информации данной патологии, в предельной краткости и лаконичности для удобства в использовании врачей хирургов в повседневной практической работе. От грамотно выстроенной классификации перитонита в зависимости от этиологического, патогенетического и клинического (по распространенности, по фазе течения и по осложнениям) факторов зависит дальнейший наиболее рациональный ход лечения данной патологии.