2. Нейропсихологическая классификация афазии (а.Р.Лурия)

А. Р. Лурия изучил и описал следующие формы афазии:

- эфферентная моторная афазия (поражение премоторных и заднелобных отделов коры ГМ (справа у правшей)). Основным механизмом синдрома этой фор­мы является нарушение кинетической организа­ции речи, которое приводит к нарушению устной речи из-за невозможности переключиться с одного элемента речи на другой. В клинической картине мы видим это как симптом персевераций (застревание).

- афферентная моторная афазия (поражение нижних теменных отделов коры ГМ). Фактором, лежащим в основе этой афазии, является нарушение кинестетического (чувствитель­ного) фактора. Это ведет больного к невозможности про­изнести отдельный звук, поскольку звуки, близкие по ме­сту и способу происхождения, замещаются друг на друга.

- динамическая афазия (поражение премоторных и заднелобных отделов коры ГМ (справа у правшей)). Эта форма афазии одна из сложнейших для ее квалификации и по своему синд­рому, и по протеканию. В этом случае не нарушаются ни моторные, ни сенсор­ные механизмы, но нарушается внешний уровень организации произволь­ной, продуктивной речи. Фактором этой формы афазии является внутренняя речь. Больные не могут актуализировать фразы, текст. Процесс актуализации является фактором динамической афа­зии;

- акустико-мнестическая афазия (поражение височных отделов коры ГМ). Не имеет нарушений сенсомоторного уровня и является многофакторной. По Лурии, ее фактором является нарушение слухо-речевой памяти. Больной не может запомнить слова, предложения и следовательно не понимает их смысла.

- акустико-гностическая (сенсорная) афазия (поражение височных отделов коры ГМ). Отличительной чертой этой формы является нарушение понимания речи при восприятии ее на слух. В более легких случаях может быть частичное непонимание речи (подмена точного значения слова догадками). Если очаг поражения с двух сторон, то страдает фонематический слух, а так же различение тембра голоса, интонации, неречевых хвуков. Повторение слов страдат вторично. В более легких случаях наблюдаются аграмматизмы. Чтение: наблюдается замена, сложности в нахождении ударения. Чтение относительно сохранно в сравнении с письмом, т.к. сохранен зрительный анализатор. Письменная речь страдает в большей степени, особенно слуховые диктанты. Счет страдает на ранних этапах. Может пассивно копировать цифры, арифметические действия, но не выполнять их.

- семантическая афазия (поражение нижних теменных отделов коры ГМ). Фактор - нару­шению пространственного и квазипространственного восприятия. Этот фактор проявляется в симптомах нару­шения понимания логико-грамматических конструкций. Эта форма афазии также возникает при поражении тре­тичной зоны, зоны ТРО. Главная проблема: кодирование и декодирование речевого сообщения.

14. Динамическая афазия. Нарушение экспрессивной речи, понимания.

Динамическая афазия возникает при поражении заднелобных отделов левого доминантного по речи полушария, т.е. отделов третьего функционального блока — блока активации, регуляции и планирования речевой деятельности.

Основным речевым дефектом при этой форме афазии является трудность, а иногда и полная невозможность активного развертывания высказывания. При динамической афазии правильно произносятся отдельные звуки, повторяются без артикуляторных трудностей слова и короткие предложения, однако коммуникативная функция речи все же оказывается нарушенной. При грубой выраженности расстройства отмечается не только речевая, но и общая аспонтанность, безынициативность, возникает выраженная эхолалия, а иногда и эхопраксия, когда как бы механически повторяются за собеседником не только произнесенные им слова, вопросы, но и движения.

Нарушение экспрессивной речи. Существует несколько вариантов динамической афазии, характеризующихся разной степенью нарушения коммуникативной функции, от полного отсутствия экспрессивной речи до некоторой степени нарушения речевой коммуникации. В основе динамической афазии лежит нарушение внутреннего программирования высказывания, проявляющегося в трудностях его планирования при составлении отдельных фраз. Больные нуждаются в постоянной стимуляции речи. Их речь отличается примитивностью синтаксической структуры, наличием речевых шаблонов, при этом не наблюдается аграмматизма.

Центральным звеном при динамической афазии является нарушение спонтанного развернутого высказывания. При пересказе по сюжетной картинке произносятся отдельные, не связанные между собой фрагменты, не выделяются основные смысловые звенья.

При динамической афазии могут наблюдаться трудности при назывании предметов и особенно при вспоминании фамилий или имен знакомых людей, названий городов, улиц и т.п. В отличие от больных с акустико-мнестической и семантической афазией эти больные не прибегают к помощи фразеологического описания функций предмета. Испытываются значительные трудности при задании произвести обратный порядковый счет.

При более массивных поражениях левой лобной доли выявляется глубокое нарушение порождения сложных мотивов, замыслов и программ поведения, не проявляется интерес к окружающему, не формулируются никакие просьбы, не задаются вопросы. Спонтанная речь может совсем отсутствовать. Диалогическая речь грубо нарушена и характеризуется эхолалическим повторением вопросов.

В более легких случаях эхолалично заимствуется часть вопроса собеседника, при этом придается ей правильная грамматическая форма. В речи наблюдается много персевераций.

Нарушение понимания речи. При поражении премоторных систем нарушается не только процесс развертывания речевого замысла, но и свертывания речевых структур, необходимых для понимания смысла текста.

При легкой степени динамической афазии понимание элементарной ситуативной речи остается сохранным. Однако при убыстрении предъявляемых заданий, при показе предметных картинок, частей лица могут наблюдаться персеверации, трудности быстрого нахождения предмета.

При выраженной динамической афазии, как и при эфферентной моторной афазии, обнаруживается нарушение чувства языка, возникают затруднения в понимании сложных фраз, требующих для своего понимания перестановки элементов предложения. Эти трудности в понимании сложных высказываний связаны с недостаточной активностью больных, инертной фиксацией их внимания на значении отдельных элементов с нарушением понимания грамматических средств языка.

Чтение и письмо остаются сохранными и служат задаче восстановления плана высказывания.

Элементарный счет остается сохранным даже при грубом распаде экспрессивной речи. Однако при этой форме афазии резко нарушается решение арифметических задач, требующих для своего осуществления построения плана действий.