- •Зав. Каф. Профессор е.А. Цеймах Методические указания
- •Автор: доцент в.А. Попов
- •План лекций по оперативной хирургии и топографической анатомии для студентов стоматологического факультета
- •Лекция 1
- •Анестезия.
- •Шовный материал.
- •Лекция 2
- •Повреждение синусов твердой мозговой оболочки
- •Лекция 3
- •Передний отдел
- •Боковой отдел
- •Околоушно-жевательная область
- •Заглоточное клетчаточное пространство
- •Окологлоточное клетчаточное пространство
- •Крыловидно-челюстное клетчаточное пространство
- •Височно-нижнечелюстной сустав
- •Первичная хирургическая обработка ран лица
- •Лекция 4
- •Операции при кистах челюстей
- •Челюстно-лицевая травматология
- •Операции при раке нижней губы
- •Операции при раке языка.
- •Операция на слюнных железах
- •Лекция 5
- •План практических занятий для студентов 2 курса стоматологического факультета по топографической анатомии и оперативной хирургии
- •Задания для самостоятельной подготовки к практическим занятиям
- •Раздел I
- •Раздел II
- •Раздел III
- •Краткая схема клетчаточных пространств головы
- •Краткая схема клетчаточных пространств головы
- •Зачетные вопросы для студентов стоматологического факультета
- •Перечень практических умений для студентов стоматологического факультета
- •Список основной литературы
- •Список дополнительной литературы
Анестезия.
Делится на общую и местную.
Местное обезболивание:
аппликационная анестезия – нанесение препарата на поверхность и блокирование поверхностных рецепторов (декаин, хлорэтил)
инфильтрационная анестезия – послойное пропитывание обезболиваемых тканей анестетиком. Метод ползучего инфильтрата по Вишневскому (лидокаин, новокаин).
Проводниковая анестезия – блокирование основного нервного ствола идущего к данной области
Внутривенная местная анестезия – анестетик вводят в вену ниже жгута
Внутрикостная анестезия
Спиномозговая, эпидуральная анестезия
Акупунктура.
Общее обезболивание:
ингаляционная анестезия (эфир, закись азота)
неингаляционная внутривенная анестезия (китмин, кеталар, кетамин, калипсол, самбривин, гексинал, тиапентал натрия).
Шовный материал.
1. Рассасывающийся:
а) классический (кетгут, хромкетгут – биологические)
б) современный синтетический (дексон, биасин, викрил, максон, полисорб) характеризуется:
прочностью
малым диаметром
очень хорошо подаётся стерилизации.
2. Не рассасывающийся (шёлк, капрон, нейлон, дакрон, тефлон, супрамид, пралон, дермалон).
Требование к шовному материалу:
биосовместимость (отсутствие токсического и тератогенного действия)
прочность (определяется толщиной и структурой)
эластичность
фитильность (способствует проведению микробов вглубь раны)
атравматичность.
Косметический шов – отдельно накладывается на подкожную жировую клетчатку и на кожу (или только на подкожную жировую клетчатку). Некосметический шов предполагает захват кожи с подкожной жировой клетчаткой.
Лекция 2
Хирургическая анатомия головы. Первичная хирургическая обработка ран черепа. Трепанация.
Мозговой отдел – состоит из:
Свод
а) лобно-теменно-затылочная область
б) височная
в) сосцевидная область
основание черепа
Послойное строение лобно-теменно-затылочной области:
кожа с волосяным покрыием
подкожная жировая клетчатка
поверхностная и собственная фасции, которые сращены между собой и с мышцами и образуют мышечно-сухожильный шлем. От него идут перегородки в которых располагаются сосуды. При повреждении они не спадаются и в них может захватываться воздух за счёт присасывающего отрицательного давления, что может привести к воздушной эмболии.
подапоневротическая клетчатка
надкостница
поднадкостничная клетчатка имеет чёткие границы и соответствует форме кости
кость (наружная и внутренние пластинки между которыми находится диплоэтическое пространство с венами)
эпидуральная клетчатка
твёрдая мозговая оболочка
субдуральное пространство (пустая щель)
арахноидальная оболочка
субарахноидальная пространство с ликвором. Образует расширение – цистерны
мягкая оболочка
мозговая ткань
Кровоснабжение мышц шлема из ветвей внутренней и наружной сонной артерии. Мышечная часть сухожильного шлема иннервируется лицевым нервом. Кожная чувствительность затылка – большой чувствительный нерв из шейного сплетения. Чувствительность лобно-теменной области – I и III ветвями тройничного нерва.
Послойное строение височной области:
кожа
подкожная жировая клетчатка
поверхностная фасция
собственная фасция височной области (апоневроз). Состоит из двух листков:
а) поверхностный листок (прикрепляется к наружной поверхности скуловой дуги)
б) глубокий листок (прикрепляется к внутренней поверхности скуловой дуги)
височная мышца
надкостница
кость
Особенности строения височной области:
между поверхностным и глубоким листком апоневроза находится апоневротическая клетчатка
за глубоким листком апоневроза располагается подапоневротическая клетчатка
между мышцей и надкостницей располагается глубокая клетчатка височной области
надкостница височной области прочно сращена с чешуёй височной кости
кость в виде тонкой (стеклянной) пластинки, диплоэ нет. По внутренней поверхности чешуи височной кости идёт средняя менингеальная артерия. Её повреждение вызывает эпидуральную, субдуральную, субарахноидальную гематому (при повреждении мягкой оболочки), а также при сильных повреждениях внутримозговые и внутрижелудочковые гематомы. При этом в жёсткой коробке черепа повышается давление и ствол мозга вклинивается в большое затылочное отверстие, что приводит к прекращению дыхания и кровообращения.
Кровоснабжение осуществляется поверхностной и глубокой височными артериями, отходящими от верхней челюстной. Иннервация третьей ветвью пятой пары черепных нервов. Чувствительность осуществляется за счёт второй ветви пятой пары.
Сосцевидная область. Сосцевидный отросток изменяется в строении в зависимости от возраста. У детей сосцевидный отросток имеет пневматическую форму со множеством ячеек, а с возрастом превращается в склеротическую форму. У большинства людей преобладает средняя форма. При отите воспаление переходит на ячейки и пещеру сосцевидного отростка. Для лечения проводят операцию мастоидотомии. Оперативный доступ: разрез проводится сверху вниз позади ушной раковины по сосцевидному отростку (по вдоль нервов). Специальный инструмент для трепанации – стамеска Воячека. Трепанацию сосцевидного отростка проводят в пределах треугольника Шипо. Его границами являются:
сверху – линия идущая как продолжение скуловой дуги
спереди – линия проведённая позади наружного слухового прохода к вершине сосцевидного отростка, отступая от наружного слухового отверстия на 1 см.
сзади – гребень сосцевидного отростка.
Возможные осложнения при трепанации:
если выше треугольника проводить трепанацию возможен выход в среднюю черепную ямку (повреждение височной доли, инфицирование)
выход за заднюю границу треугольника – повреждение сигмовидного синуса
выход за переднюю границу – ранение лицевого нерва.
Основание черепа.
Представлено тремя черепными ямками. Симптомы переломов черепных ямок:
перелом передней черепной ямки
ликворея (патогноматический синдром) в следствии разрушения ячеек решётчатой кости ликвор истекает в полость носа
венозное носовое кровотечение за счёт повреждения вены эмиссарии, которая связывает верхний сагиттальный синус с венами носа (проходит в слепом отверстии)
артериальное носовое кровотечение при повреждении передней и задней решётчатых артерий, отходящих от глазной артерии
симптом очков (если повреждены глазницы возникают сразу)
нарушение обоняния в следствии разрушения ячеек решётчатой кости среди которых проходят обонятельные нити
симптомы повреждения первой ветви тройничного нерва: понижение чувствительности лба, кожи корня носа
повреждение глазодвигательного нерва (III пара черепных нервов)
повреждение второй пары: отсутствие зрения
повреждение шестой пары приводит к сходящемуся косоглазию
повреждение четвёртой пары – расходящееся косоглазие.
перелом средней черепной ямки
все симптомы повреждения второй-шестой пар черепных нервов
истечение ликвора из полости уха
кровотечение из полости уха
нарушение слуха и равновесия
нарушение иннервации мимической мускулатуры
симптом пульсирующего пучеглазия. Развивается, когда внутренняя сонная артерия повреждается на уровне кавернозного синуса и артериальная кровь изливается в верхнюю и нижнюю глазные вены, которые впадают в кавернозный синус. При это давление артериальной крови передаётся на глазные вены и глаза выступают резко вперёд.
перелом задней черепной ямки
характеризуется расстройством акта глотания за счёт повреждения девятой и десятой пар черепных нервов
нарушение голосообразования
кривошея за счёт повреждения добавочного нерва
нарушение речи (повреждение подъязычного нерва)
Этажи венозной системы:
вены покровов головы
диплоэтические вены
синусы твёрдой мозговой оболочки
Существуют связующие сосуды:
v.emissaria в слепом отверстии
emissaria mastoidea (в сосцевидном отростке)
вены височной области
вены затылочной области (связывают поперечный синус и затылочную вену)
v.emissaria проходящая через рваное отверстие и связывающее кавернозный синус с крыловидным венозным сплетением
Первичная хирургическая обработка ран черепа.
Повреждения черепа разделяются н открытые и закрытые. Границей является твёрдая мозговая оболочка. Если она повреждается, то ранение открытое (проникающее), если не повреждается -–закрытое (не проникающее). Механическая обработка ран черепа: помыть, побрить, обработать рану антисептиками. Если есть гематома проводят разрез (вскрытие гематомы). При повреждении кости свободные отломки удаляются, связанные с надкостницей мягкими тканями сохраняются. Если имеется эпидуральная гематома рядом с повреждением делается трепанационное. Проникающее ранение обязательно требуют наложения трепанационного отверстия. Тёплым физиологическим раствором вымываются кровяные сгустки и мозговой детрит (мёртвая мозговая ткань). Твёрдая мозговая оболочка надсекается экономно и при возможности зашивается. На кожу накладываются редкие швы.
Трепанация:
костно-пластическая по Оливекрону:
а) радикальная операция
б) костно-надкостничный лоскут сохраняется
декомпрессионная по Кушингу
а) паллиативная
б) костно-надкостничный лоскут не сохраняется
Остановка кровотечения в зависимости от этажа венозной системы:
- первый этаж (вены покрова головы) сосуды перевязываются
- второй этаж (диплоэтические вены) втирают медицинский воск
- третий этаж (повреждение синусов твердой мозговой оболочки)