Тактика у беременных с приобретенными пороками сердца

На долю ППС приходится 75-80% всех поражений сердца у бере­менных. Раньше при оценке факторов риска беременности у больной с ППС приходилось пользоваться схемой, предложенной в 1991 году Вани­ной Л.В., которая ориентирована в основном на клинический статус.

Со­гласно ей, существует 4 степени риска: 1) беременность при пороке сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения рев­матического процесса; 2) при пороке сердца с начальными симптомами сердечной недостаточности (одышка, тахикардия), I степени активности ревматизма; 3) при декомпенсированном пороке сердца с признаками пре­обладания правожелудочковой недостаточности, II степени активности ревматизма, недавно возникшей мерцательной аритмии, II стадии легоч­ной гипертонии; 4) при декомпенсированном пороке сердца с левожелудочковой или тотальной недостаточностью, III степени активности ревма­тизма, атрио- или кардиомегалии, длительно существующей мерцательной аритмии с тромбоэмболическими проявлениями, III стадии легочной ги­пертонии.

Беременность считается допустимой при I и II степенях риска и про­тивопоказанной - при Ш и IV (в большинстве случаев это больные с мит­ральным стенозом).

Митральный стеноз. Он наиболее часто встречается у беременных (50-75%) и чаще других создает угрожающую жизни ситуацию, требую­щую неотложного решения как в хирургическом, так и в акушерском пла­не. Уже в ранние сроки беременности могут возникнуть серьезные ос­ложнения: сердечная астма, кровохарканье, отек легких, нарушения ритма (пароксизмальная тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия), образование тромба в левом предсердии, тромбоэмболии, правожелудочная недостаточность. Летальность беременных с МС высока (5.2 - 10.6%). Показания к операции по поводу МС ставятся на основании клини­ческой стадийности порока по А.Н.Бакулеву и Е.А.Дамир. В последние годы она дополнена классификацией Г.М.Соловьева с соавторами (1990 г.). В основу ее положены данные ЭхоКГ: I степень - критический стеноз (площадь митрального отверстия 1.7-1.2 см²); II степень - выраженный стеноз (площадь митрального отверстия 1.7-2.2 см²); III степень - умерен­ный стеноз (площадь митрального отверстия 2.3-2.9 см²); IV степень - не­значительный стеноз (площадь митрального отверстия более 3 см²). Кроме степени сужения в оценке показаний к операциям учитывается систоличе­ский градиент на клапане и степень регургитации, а также толерантность к физической нагрузке.

- при I и II стадиях МС (с площадью митрального отверстия более 2.9 см²) беременность и роды возможны. Оптимальный вариант физиологические роды, хотя не исключается наложение акушерских щипцов.

-прогрессирование МС II стадии в течение беременности и пере­ход в III стадию - требует выполнения митральной комиссуротомии или баллонной вальвулопластики.

-при III стадии МС (митральное отвестие менее 1.7 см²) показана митральная комиссуротомия. Производить ее рекомендуется в сроки от 14 до 26 недель. Своевременно выполненная адекватная митральная комис­суротомия позволяет допустить роды естественным путем. Если женщина с МС III стадии беременности обращается по поводу возможности беременности, то ее надо убедить в необходимости прежде выполнить митральную комиссуротомию. Через 1-2 года после эффектив­ной операции она сможет выносить беременность. Однако, если это первобеременная, то беременность следует сохранить, женщину необходимо направить на оперативное устранение порока. В случаях, когда указанные сроки для операции упущены, ряд авторов рекомендует госпитализиро­вать беременную в специализированный стационар на 33-37 недели (пери­од доношенности плода) и проводить комплексное медикаментозное лече­ние, а затем одномоментно выполнить митральную комиссуротомию, а потом кесарево сечение. К этому варианту, однако, в силу высокого риска и травматичности операции, следует прибегать лишь в крайних случаях, стараясь не допустить подобной ситуации.

При IV стадии стеноза беременность считаем абсолютно противопоказанной, а в случае ее наступления рекомендуем прерывание.

Недостаточность митрального клапана. Среди ППС у временных это второй порок по частоте (36.7%). Недостаточность митрального кла­пана, обусловленная деформацией створок, бывает вследствие ревматиче­ского или септического вальвулита. Кроме того, МН может возникнуть при неизменных створках клапана, при разрыве сухожильных нитей, дис­функции папиллярных мышц, при дилятационной кардиопатии. Она явля­ется иногда следствием ряда генетических заболеваний с дисплазией со­единительной ткани (синдром Марфана, Эрлен-Данлоса и др.). При определении тактики у беременной с МН помимо комплексной оценки клинического статуса, стадии Нк, степени гипертрофии левых от­делов сердца необходимо учитывать степень регургитации по ЭхоКГ. Выявляют незначительную, умеренную и выраженную митральную недостаточность. Развитие беременности сопровождается нарушением ритма, декомпенса­цией, хотя могут быть варианты доброкачественного течения. При выра­женной МН беременность противопоказана и ее следует прервать, а в по­следующем больной показано оперативное лечение (протезирование кла­пана) или реконструктивная клапаносохраняющая операция. Попытки оперировать беременных по поводу недостаточности мит­рального клапана (биопротезирование) не оправдали себя в силу недолго­вечности протезов, а замена механическими протезами и клапанно-сохраняющие операции широкого распространения не получили, хотя они допустимы и возможны. Риск операции, отрицательное воздействие усло­вий искусственного кровообращения на мать и плод при этом оправданы лишь в редких случаях.

Аортальный порок. Среди беременных он встречается в 1.7-6%. Как и при врожденном пороке выделяют три степени тяжести: I - порок без гемодинамических нарушений, II - умеренный, III выраженный. У всех беременных с ППС во время родов обязательна профилактика инфекционного эндокардита.

Тактика при беременности у женщин, оперированных по поводу приобретенных пороков сердца. Женщины с ППС, перенесшие операцию, составляют 18.8-21%. Течение беременности у них зависит от послеоперационных результатов: чем он лучше, тем благополучнее течение беременности и ее исход. У женщин, оперированных в III стадии порока, при отсутствии активности воспалительного процесса и хорошем отдаленном исходе операции, оптимальным сроком для вынашивания беременности является 2-3 год после операции. В дальнейшем в связи реактивацией ревматизма, ИЭ результаты операции ухудшаются и возможно формирование рестеноза. Тактика ведения оперированных с вновь формирующимся пороком такая же, как и у неоперированных, и зависит от анатомии и стадии его, активности эндомиокардита, Нк. Женщины с протезом одного клапана должны рожать в специализированных отделениях (городских и областных) по месту жительства. После двух- и трехклапанного протезирования женщин следует направлять заблаговременно в специализированные межобластные центры, в НИИ акушерства и гинекологии. Все женщины с искусственными протезами сердца независимо от модели протеза должны во время беременности обязательно продолжать, прием антикоагулянтов.

Трикуспидальный порок в изолированном виде встречается редко (10-18%), чаще (18-39%) сопутствует сочетанным или комбинированным митрально-аортальным порокам сердца и осложняет их течение. С помощью ЭхоКГ возможно определить поражение трехстворчатого клапана: стеноз, недостаточность его, градиент давления, размеры правого желудочка и правого предсердия - установить степень регургитации и возможность вынашивания беременности.

Комбинированные пороки, В большинстве случаев ППС являются комбинированными. Выбор тактики у беременных при этом определяется преобладанием стеноза или недостаточности и стадией заболевания. Выраженный стеноз с незначительной регургитацией на митральном клапане является показанием к митральной комиссуротомии.

Основные принципы ведения беременных с пороками сердца:

-точной своевременной диагностике пороков сердца;

-обследование помимо общеклинических методов должно включать обязательно эхокардиоскопию, ВЭМ, УЗИ - гинекологическое и внутренних органов, при нарушении ритма суточный мониторинг ЭКГ, исследование иммунного статуса, выявление сопутствующих заболеваний, признаков ХБЭ, очагов хронической инфекции. При выявлении последних должна быть поведена санация и лечение;

-все беременные с пороками сердца, либо перенесшие операцию на сердце прежде, чем решать вопрос о деторождении должны пройти тщательное обследование в специализированном кардиохирургическом учреждении и у акушеров-гинекологов.

-при даче рекомендаций о возможности вынашивания беременности необходимо учитывать вид и форму порока, стадию заболевания, обязательно стадию Нк, состояние сократительной способности миокарда;

-беременная женщина должна стоять на диспансерном наблюдении и динамическом контроле (каждые 2-3 месяца) состояния сердечно-сосудистой и фетоплацептарпой систем (оценка плода методом ультразвукового фетомониторного исследования);

-оказание специализированной кардио-акушерской помощи следует направлять па предупреждение недостаточности кровообращения у матери, выявление и коррекцию плацентарной недостаточности, гипоксии плода, что позволит снизить перинатальную заболеваемость.

ССЗ заболевания при которых беременность противопоказана, а если она уже имеется, то должна быть прервана как можно в более ранние сроки:

1) Легочная гипертензия любого происхождения

2) ДКМП даже с минимальными признаками сердечной недостаточности

3) Врожденные пороки "синего" типа

4) Синдром Марфана с расширением корня аорты

5) ГКМП с гемодинамически значимой обструкцией

6) Констриктивный перикардит, рестриктивные кардиомиопатии

7) Некоррегированные клапанные пороки сердца при сердечной недостаточности IIа и выше или рецидивирующей сердечной астме (в анамнезе), при аортальных пороках при НI и выше, при признаках коронарной недостаточности.

8) Острый и подострый септический эндокардит, острый и подострый миокардит с тяжелым течением (в т.ч. ревмокардит)

9) Вторичные кардиомиопатии с сердечной недостаточностью IIа и выше при декомпенсации основного заболевания (диабет, тиреотоксикоз и т.д.)

10) Артериальные гипертензии на уровне III степени при отсутствии эффекта от терапии тремя группами гипотензивных препаратов.

11) Коарктация аорты с высоким уровнем АД, не поддающемся коррекции.

12) При сифилисе сердечно-сосудистой системы.

Лечение беременных при хронической сердечной недостаточности:

При НI: часто достаточно ограничение физических нагрузок, ограничение употребления поваренной соли до 3 г в сутки и жидкости до 1 л в сутки. Неплохой эффект отмечается от растительных мочегонных средств и препаратов типа адониса.

При НIIa-б:

- постельный режим 2-3 недели, а при НIII - еще дольше

- диета с ограничением соли до 1-3 гр. и жидкости до 1 л в сутки, большим содержанием витамина "С", калия (курага, изюм). Из других продуктов - телятина, рыба, овсяная и гречневая крупы, картофель, капуста, фрукты. Питание дробное 5-6 раз в сутки.

- медикаментозное лечение - сердечные гликозиды и мочегонные. Сердечные гликозиды особенно показаны при тахикардиальной форме фибрилляции предсердий, однако, они эффективны и при синусовом ритме. При хронической сердечной недостаточности у беременных предпочтительнее дигоксин или изоланид (целанид). Дают обычно в 2 приема по 1 табл. (даже при такой дозе имеется опасность гликозидной интоксикации). Чем выраженней сердечная недостаточность и изменения в миокарде, тем ближе друг к другу терапевтическая и токсическая дозы. Если женщина поступает с выраженной недостаточностью кровообращения перед родами или в родах в ряде случаев целесообразно начинать лечение с внутривенного дробного или капельного введения строфантина (до 0,5 мл). Коргликон значительно слабее и преимуществ перед строфантином не имеет. Гликозиды противопоказаны при брадикардии (50 и менее), желудочковой тахикардии, при а-v блокадах, при аортальном стенозе, при чистом митральном стенозе, не осложненном тахиформой фибрилляции предсердий, при аллергии на эти препараты. Мочегонные средства при беременности также следует назначать с осторожностью, только при явной гиперволемии и застойных явлениях. Не следует большими дозами форсировать диурез (не более 2-3 л в сутки), т.к. это чревато тяжелыми осложнениями (фибрилляция желудочков, тромбозы и т.д.). Начинать надо с небольших доз (например, 25 мг гипотиазида или 40 мг фуросемида или 50 мг урегита), затем при необходимости дозы увеличивают. Рекомендуется салуретики сочетать с небольшими дозами верошпирона (50 мг в сутки), препаратами калия. Мочегонные применяют вначале ежедневно, затем переходят на более редкий прием. В последние годы при лечении сердечной недостаточности используют кардиоселективные бета-блокаторы в очень небольших дозах (например, метопролол в дозе 12,5 мг в сутки) и особенно карведилол, сочетающий в себе свойства бета- и альфа-блокаторов. Ранее рекомендовались периферические вазодилятаторы (нитраты, молсидомин, празозин и др.), в настоящее время от них практически отказались при лечении хронической сердечной недостаточности. Вновь появился интерес к так называемым "метаболитным" средствам: рибоксин, витамины группы В и т.д. Ингибиторы АПФ и блокаторы А2-рецепторов противопоказаны при любом сроке беременности (если предполагается сохранение беременности).

Острая сердечная недостаточность:

Развивается преимущественно у беременных с пороками сердца, реже при артериальной гипертонии. Наиболее часто левожелудочковая недостаточность проявляется приступом сердечной астмы и отеком легких.

Лечение:

1. морфин 10-15 мг в\в медленно. Опасно для плода, но применение диктуется жизненной необходимостью. Для предотвращения рвоты вводят димедрол\супрастин. Атропин лучше не вводить (расслабляет мышцы шейки матки)

2. дроперидол 1-2 мг 0,25% в 10,0 физ. р-ра в\в медленно или 1-2 мл 0,5% р-ра седуксена в 10,0 физ. р-ра в\венно. Во многих случаях этого бывает достаточно для купирования приступа.

Если этого недостаточно, то:

3. накладывают жгуты на 3 конечности

4. 3,0-4,0 лазикса вводят в\венно струйно при сердечной астме и 8,0-20,0 при отеке легких.

5. 5,0-1% нитроглицерина + 500,0 5% глюкозы в\венно капельно со скоростью 5-7 кап\мин. Затем ускоряют на 5 капель каждые 10 мин.

6. Ганглиоблокаторы (пентамин) в\в дробно (1-2 мл + 20,0 физ. р-ра) по 3-5 мл смеси с интервалом 5-10 мин.

7. Эуфиллин 2,4% -10,0 + 10,0 физ. р-ра

8. При низком АД в\венно вводится 60-90 мг преднизолона

9. ИВЛ в режиме положительного давления на выдохе.

Нарушение ритма и проводимости: синусовая тахикардия, пароксизмальные тахикардии, экстрасистолии, мерцательная аритмия.

Синусовая тахикардия: - у беременных она считается при частоте 100 и более сердечных ударов в минуту. В большинстве случаев она носит экстракардиальный характер и в активной антиаритмической терапии не нуждается. Обычно эффективна седативная терапия (валериана, пустырник). Необходимо также лечить основное заболевание (например, анемии). Упорная синусовая тахикардия с частотой 120 и выше у больных с органическими заболеваниями сердца является прогностически неблагоприятным симптомом, т.к. в этих случаях может быстро развиться сердечная недостаточность. Показано назначение препаратов К, сердечных гликозидов.

Пароксизмальная тахикардия:

А. Наджелудочковая (предсердная, узловая) бывает у здоровых беременных женщин (также во второй половине беременности, но чаще при наличии какой-либо патологии, например, с-м WPW). Продолжительность приступа от нескольких секунд до нескольких суток. Приступы пароксизмальной тахикардии в большинстве случаев не оказывают отрицательного влияния на беременность и поэтому нет оснований ее запрещать или прерывать, однако, если приступы очень частые и продолжительные, то есть опасность прерывания беременности, поэтому приступ надо снять как можно быстрее.

Лечение:1. Седативная терапия; 1-2 мл АТФ в\венно без разведения в течение 10 сек.; изоптин (0,25% - 2,0-4,0) в\венно медленно; при органической патологии сердца - 2,0- 0,025% дигоксина на 20,0 0,9% р-ра NaCl.; при отсутствии эффекта и при нормальном АД можно использовать 5-10,0 10% раствор новокаинамида в\м или в\венно (очень осторожно!).; при неэффективности и нарастании сердечной недостаточности - ЭИТ (допустима у беременных)

Б. Желудочковая тахикардия. Обычно свидетельствует о тяжелом поражении миокарда и у беременных бывает редко.

Лечение:

1. Лидокаин 6,0-8,0-2% раствора в\венно струйно; новокаинамид 5-10,0-10% раствора в\венно медленно; при отсутствии эффекта - электроимпульсная терапия.

Экстрасистолия - наиболее частый вид аритмии. У 72% женщин она связана с органическими заболеваниями сердца, у 28% - болезнь сердца отсутствует. Учащение экстрасистол у лиц с болезнями сердца может свидетельствовать об ухудшении течения болезни, но могут иметь и экстракардиальные причины. Неблагоприятным признаком может быть появление желудочковых экстрасистол у больных кардиомиопатиями или частых предсердных экстрасистол у больных митральным стенозом (предвестник фибрилляции предсердий). Появление частых желудочковых экстрасистол на фоне лечения сердечными гликозидами может быть проявлением гликозидной интоксикации и требует немедленной их отмены.

При гемодинамически значимых экстрасистолах назначается лечение:

1. Лечение заболевания, вызвавшего экстрасистолию (например, ревмокардита)

2. Седативная терапия

3. Препараты калия

4. При суправентрикулярной экстрасистолии - -блокаторы, верапамил (при отсутствии выраженной сердечной недостаточности), новокаинамид (до 2,0 в день)

5. При желудочковой экстрасистолии - новокаинамид

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия):

Это наиболее опасная аритмия у беременных. В большинстве случаев мерцательная аритмия препятствует беременности и является признаком тяжелого поражения сердца. Особенно часто она наблюдается при митральном стенозе, выраженной недостаточности митрального клапана. Однако, она нередко впервые возникает во время беременности, чему способствуют гемодинамические сдвиги, наблюдающиеся при беременности. Имеются наблюдения возникновения фибрилляции предсердий у практически здоровых людей.

Мерцательная аритмия, какой бы причиной она не вызывалась, может привести к развитию сердечной недостаточности и усугубить уже имеющуюся сердечную недостаточность. К тому же при этой аритмии часто возникают тромбоэмболические осложнения. В связи с этим при обращении в срок до 12 недель беременность следует прервать. В сроки позже 12 недель вопрос о прерывании беременности решается индивидуально с учетом всей картины болезни.

Существуют разные мнения о способе родоразрешения при мерцательной аритмии. М.М.Шехтман предпочитает кесарево сечение, другие авторы рекомендуют родоразрешение через естественные родовые пути с исключением второго периода родов.

Лечение мерцательной аритмии у беременных не предусматривает обязательной попытки восстановления синусового ритма. При хронической и постоянной формах это удается редко. Главные цели лечения это ликвидация или хотя бы уменьшение степени сердечной недостаточности и перевод аритмии в нормосистолическую форму (60-80 в минуту) при устранении дефицита пульса. С этой целью используют сердечные гликозиды (лучше всего дигоксин) и препараты калия. Для урежения ритма можно использовать верапамил, учитывая, однако, возможный отрицательный инотропный эффект. При пароксизмальной форме мерцательной аритмии с большой частотой сердечных сокращений применяют верапамил 0,25%-2,0-4,0 в\венно, дигоксин в\венно, новокаинамид в\венно, кордарон 300-450 мг в\венно капельно (хотя применение кордарона у беременных противопоказано, но в данном случае его использование оправдано).

Пароксизм фибрилляции с большой частотой сердечных сокращений должен быть обязательно снят, т.к. он может привести к тяжелой и быстро развивающейся сердечной недостаточности. Поэтому при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии можно применить ЭШТ, которую за рубежом применяют довольно широко.

При любом способе восстановления синусового ритма увеличивается опасность тромбоэмболических осложнений. В связи с этим необходима профилактика их с помощью гепарина и дезагрегантов (аспирин).

Блокада сердца:

Различают A-V блокады, синоарикулярные, предсердно-желудочковые и внутрижелудочковые блокады. В большинстве случаев нарушения проводимости связаны с какими-либо органическими заболеваниями сердца. Лечение: имплантация кардиостимулятора, в том числе во время беременности.

Ведение беременных на этапах оказания медицинской помощи. Фельдшер ФАПа, врач сельской амбулатории: Направить беременную женщину на консультацию в ЦРБ к терапевту (кардиологу), акушеру-гинекологу при выявлении факта беременности.

-Контроль за выполнением рекомендаций специалистов вышестоящих этапов

-Контроль за АД 1 раз в 2 недели, после 20 недель - 1 раз в неделю

Врач-терапевт ЦРБ; городская поликлиника:Госпитализировать в т\о при первом обращении, провести возможное в условиях ЦРБ обследование (анализы, ЭКГ, глазное дно, ЭХОКГ, УЗИ, при необходимости консультация узких специалистов).

-Определить показания и противопоказания к пролонгированию беременности.

-Дать необходимые рекомендации по режиму, диете, лечению, трудовые рекомендации.

-При затруднении в решении вышеуказанных вопросов, направить женщину в межрайонное кардиологическое отделение или в кардиоцентр (до 10-11 недель!!! При позднем обращении женщины - в любой срок).

-Контроль за выполнением беременной рекомендаций вышестоящего этапа. Диспансерное наблюдение за беременными женщинами.

-Госпитализация в плановые сроки или при ухудшении состояния в любые сроки.

-Экстренная транспортировка (по показаниям) в кардиоцентр или отделение патологии беременных.

Межрайонное кардиологическое отделение:

Решение всех задач, указанных для предыдущего этапа, а также подбор терапии.

-Транспортировка беременных в кардиоцентр или отделение патологии беременности, если необходимые мероприятия не могут быть решены на месте (диагностика, родоразрешение и т.д.)

Кардиологический диспансер:

Консультация беременных, направленных из городов и районов края, краевых и городских ЛПУ.

-Госпитализация беременных женщин для уточнения диагноза, определения показаний и противопоказаний для вынашивания беременности и родов.

-Подбор необходимой терапии, выработка рекомендаций по режиму, диете, медикаментозному лечению.

-Повторная плановая госпитализация и госпитализация при ухудшении состояния.

-Определение тактики и места родоразрешения.

-Оперативное лечение в период беременности (по показаниям).

Вопрос о прерывании или сохранении беременности должен быть решен, как правило, в первые 12 недель беременности. Поэтому первая госпитализация должна быть проведена в I триместр беременности. Госпитализация проводится в терапевтическое или кардиологическое отделение, где по возможности устанавливается точный диагноз, определяется дальнейшая тактика ведения беременной. Если беременность решено пролонгировать, то намечается и рекомендуется режим, диета, периодичность наблюдения, даются трудовые рекомендации. Даже при благополучном течении беременности, женщины с сердечно-сосудистой патологией должны наблюдаться у терапевта (кардиолога) не реже 1 раза в две недели, а в поздние сроки - еженедельно. При этом повторная госпитализация в плановом порядке должна проводиться еще 2 раза: вторая госпитализация в срок 28-30 недель (это период, когда возникает наибольшая нагрузка на сердечно-сосудистую систему) и третья госпитализация за 3 недели до родов - для подготовки к ним.

Естественно, что при ухудшении состояния женщины, госпитализация проводится в любые сроки.

Вопрос о месте 2-ой госпитализации должен решаться индивидуально. Если есть необходимость вмешательства терапевта (кардиолога), то целесообразна госпитализация в соответствующие отделения. При наличии отделений патологии беременности госпитализация может быть осуществлена туда, но с обязательным привлечением к ведению кардиолога.

3-я госпитализация, как правило, должна осуществляться в отделения патологии беременности, а ведение женщины должно быть совместным, хотя в отдельных случаях тяжелой патологии сердца, родоразрешение возможно и в условиях кардиологического центра.

При 2-ой госпитализации проводится необходимая коррекция лечения, намечается тактика дальнейшего ведения беременности и предположительно намечается способ родоразрешения. Окончательно метод родоразрешения выбирается при 3-й госпитализации.

Следует отметить, что наиболее часто применяемым методом является родоразрешение через естественные родовые пути с исключение второго периода родов. Кесарево сечение имеет достаточно ограниченные показания: при недостаточности кровообращения II б, III, независимо от заболевания, вызвавшего декомпенсацию, при септическом эндокардите, при острой сердечной недостаточности, наблюдавшейся в течение беременности, или развившейся в родах, а также у ряда больных, перенесших митральную комиссуротомию при коарктации аорты, при многоклапанных протезах (см. выше). Хотя при легочной гипертензии кесарево сечение противопоказано, но при ее сочетании с сердечной недостаточностью IIб-III ст. приходится родоразрешение проводить абдоминальным путем.

30