I. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАпф).

ИАПФ показаны всем больным с ХСН при любой стадии процесса. Снижают постнагрузку левого желудочка за счет системной артериолодилатации, преднагрузку за счет венодилатации, увеличивают коронарный кровоток. При длительном лечении приводят к обратному развитию гипертрофии левого желудочка.

ИАПФ противопоказаны при непереносимости, двустороннем стенозе почечных артерий, беременности.

Побочные эффекты: сухой кашель, гипотония, азотемия. Все иАПФ назначают с маленьких доз с постепенным увеличением до средних терапевтических доз.

Препарат	Стартовая доза (мг)	Терапевтическая доза (мг)	Максимальная доза (мг)
Каптоприл	6,25×3	25×3	50×3
Лизиноприл	2,5×1	10×1	20×1
Квинаприл	5×1	10-20×1(2)	40×1(2)
Эналатрил	2,5×2	10×2	20×2
Рамиприл	2,5×2	5×2	5×2

При снижении почечной фильтрации ниже 60 мл/мин, дозы всех иАПФ должны быть уменьшены вдвое, кроме фозиноприла.

II. Диуретические средства.

Показаны при задержке жидкости в организме и формировании отечного синдрома. Их прием уменьшает преднагрузку.

Лечение мочегонными средствами начинают лишь при клинических признаках застоя (ii стадия, II функциональный класс). Предпочтительнее начинать с тиазидных диуретиков (гипотиазид) и лишь при их неэффективности переходить к мощным “петлевым” диуретикам (фуросемид, урегит, буметанид), которые эффективны даже при почечной недостаточности.

Лечение диуретиками начинают с малых доз, затем увеличивают до максимально оптимальной дозы.

Препарат	Стартовая доза (мг)	Максимальная доза (мг)
Гипотиазид	25	70-100
Фуросемид	20-40	До 500
Урегит	25-50	До 250
Буметанид	0,5-1,0	До 10

Побочные эффекты петлевых диуретиков: гипотония, слабость, тошнота, гипокалиемия, ототоксичность.

III. Блокаторы β- адренергических рецепторов (баб).

Препараты этой группы снижают ЧСС, имеют отрицательное инотропное действие, уменьшают ишемию миокарда, пред- и постнагрузку, оказывают антиаритмический эффект.

БАБ следует назначать в комбинации с иАПФ. Их эффект будет выше у больных с тахикардией и высоким АД. Лечение начинают с небольших доз с последующим медленным повышением. Доза препарата удваивается не чаще 1 раза в 2 недели.

Препарат	Стартовая доза (мг)	Терапевтическая доза (мг)	Максимальная доза (мг)
Бисопролол	1,25×1	10×1	10×1
Метопролол	12,5×1	100×1	200×1
Карведилол	3,125×2	25×2	25×2
Соталол	20×2	80×2	160×2

В первые две недели лечения БАБ возможно обострение ХСН.

Противопоказания к назначению БАБ при сердечной недостаточности:

• Бронхиальная астма

• Тяжелая патология бронхов

• Симптомная брадикардия (менее 50 уд/минуту)

• Симптомная гипотония (менее 85 мм рт. ст.)

• Блокады II (и более) степени

• Тяжелый облитерирующий эндартериит