IV. Междисциплинарная интеграция

Дисциплины	Знать	Уметь
1.Ранее изученные дисциплины
Нормальная физиология	Переваривание и всасывание углеводов. Роль глюкозы в обеспечении пластических и энергетических потребностей человека
Биологическая химия	Обмен углеводов	Оценить результаты биохимических исследований.
Патологическая физиология	Патогенез СД: инсулинорезистентности, нарушение секреции инсулина
Пропедевтика внутренних болезней	Клинические проявления СД, методы его клинической и лабораторной диагностики	Собрать жалобы, анамнез болезней, жизни, провести физикальное обследование. Назначить биохимические. Клинические, функциональные и инструментальные исследования. Установить диагноз.
2.Дисциплины, которые изучаются позже
Внутренняя медицина		Назначить лечение больным СД типа 2
Фармакология	Показания, противопоказания, осложнения лечения сахароснижающими пероральными препаратами
Госпитальная хирургия		Вносить коррекцию в лечение в случае плановых хирургических вмешательств и острой хирургической патологии
3. Внутрипредметная интеграция		Дифференцировать СД 2-го типа от других типов диабета, предопределенных действием гормональных и негормональных факторов

V. Содержание темы занятия.

Критерии компенсации сахарного диабета типа 2 включают показатели гликемии, гликозилированного гемоглобина, общего холестерина, триглицерида, индекса массы тела, артериального давления. Это связано с тем, что на фоне инсулинонезависимого диабета интенсивно развивается атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, ожирение. Следовательно, подходы к лечению сахарного диабета типа 2 должны быть многофакторными.

Основным методом лечения сахарного диабета является диетотерапия. Принципы диетотерапии следующие:

1. Физиологичность, сбалансированное соотношение основных ингридиентов пищевого рациона: белки — 16%, жиры – 24%, углеводы – 60%.

2. Энергетическая ценность диеты должна быть адекватной энергозатратам с учетом «идеальной» массы тела, пола, возраста, профессии.

3. Ограничение рафинированных углеводов.

4. Создание стабильного режима физической активности и питания.

5. Достаточное потребление пищевых волокон, микроэлементов, витаминов.

6. Ограничение жиров животного происхождения, не более чем 50% в сутки.

Следующий метод лечения – дозированная физическая нагрузка, которая стимулирует усвоение глюкозы, уменьшает потребность в инсулине, улучшает микроциркуляцию, уменьшает массу тела у больных с избыточным весом. Систематические физические упражнения повышают толерантность к углеводам, уменьшают дозу сахароснижающих препаратов. Основными показаниями для назначения физических нагрузок является компенсированный диабет без выраженных поражений сердечно-сосудистой системы. Дозированные физические нагрузки (лечебная физкультура, утренняя гимнастика, ходьба, езда на велосипеде, плавание и др.) благоприятно влияют не только на общее самочувствие больных, но и на стабильную компенсацию диабета. Если с помощью диетотерапии и физических упражнений не удается достичь компенсацию углеводного обмена, назначаются пероральные сахароснижающие препараты.

Существует три группы сахаропонижающих препаратов:

1. Секретогоги инсулина (к этой группе относятся производные сульфонилмочевины и постпрандальные стимуляторы секреции инсулина);

2. Сенситайзеры инсулина (бигуаниды и тиазолидиндионы);

3. Препараты, которые замедляют всасывание углеводов в кишечник.

Препараты сульфонилмочевины. Механизм их действия сводится к трем основным направлениям: панкреатического гипогликемического действия, внепанкреатического эффекта и внепанкреатического негипогликемического действия. Панкреатическое гипогликемическое действие направлено на стимулирование экзоцитоза инсулина инсулиноцитами поджелудочной железы и усиления чувствительности инсулиноцитов к выделению инсулина в ответ на глюкозу. Это гипогликемическое действие является самым главным. Панкреатические гипогликемические эффекты препаратов сульфонилмочевины опосредствуют через увеличение количества рецепторов к инсулину, усиление транспорта глюкозы внутрь клетки, повышения синтеза гликогена, нормализацию родства рецепторов к инсулину, уменьшение захвата инсулина в печени.

Показанием к применению препаратов сульфонилмочевины является сахарный диабет типа 2 в возрасте свыше 35 лет при нормальной или повышенной массе тела больного, отсутствия эффекта от диетотерапии и дозированной физической нагрузки.

Противопоказанием к назначению производных сульфонилмочевиниы является сахарный диабет типа 1, кетоацидоз, прекома, кома, беременность, лактация, хирургические вмешательства, инфекционные заболевания, заболевания крови, заболевания печени и почек, с нарушением их функции, диабетическая нефропатия, трофические язвы, гангрена.

Производные сульфонилмочевины разделяют на препараты І и ІІ генерации (поколения). Препараты І поколения используют редко. Препараты ІІ генерации более эффективны, малотоксичны, лучше переносятся, потому более широко используются в клинической практике. К препаратам сульфонилмочевины ІІ поколения относятся глибенкламид, глипизид, гликвидон, гликлазид, глимепирид.

Постпрандиальные стимуляторы секреции инсулина. К ним относятся производные карбамоилбензойной кислоты, аналог метиглинида – репаглинид, а также производные фенилаланина – натеглинид. Назначаются препараты при наличии постпрандиальной гипергликемии. Гипогликемизирующий эффект напоминает механизм действия производных сульфонилмочевини, действие является дозозависимым и глюкозозависимым. Принимают эти препараты несколько раз в день за 30 минут до основных приемов еды.

Бигуаниды. Сегодня из бигуанидов применяют лишь препарат метформин. Сахароснижающее действие метформина проявляется за счет уменьшения инсулинорезистентности, увеличения утилизации глюкозы мышцами, печенью и жировой тканью, замедление глюконеогенеза в печени и адсорбции глюкозы и жирных кислот в кишечнике. Основным показанием для применения бигуанидов является сахарный диабет типа 2 с ожирением, инсулинорезистентность. Противопоказаниями являются все те, которые были перечислены для производных сульфонилмочевины, а также гипоксия любого генеза и алкоголизм.

Тиазолидиндионы. Это новый класс пероральных антидиабетических средств, которые уменьшают инсулинорезистентность путем улучшения периферийной утилизации глюкозы, повышения чувствительности тканей к инсулину. Они выступают как агонисты рецепторов PРARy (у­рецепторы активирования пароксисомальной пролиферации), которые играют важную роль в действии инсулина в жировой ткани, скелетных мышцах и печени. Это приводит к увеличению вступления глюкозы в клетки и усиления секреции инсулина. Основным показанием к назначение тиазолидиндионов является сахарный диабет типа 2 средней тяжести в комбинации с бигуанидами или/и производными сульфонилмочевины для потенцирования их действия.

Препараты, которые замедляют всасывание углеводов. Наиболее известным препаратом этой группы является акарбоза. Это синтетический псевдополисахарид, который ингибирует α­глюкозидазу – фермент тонкого кишечника, который гидролизирует олигосахариды и полисахариды во время переваривания еды и замедляет всасывание глюкозы. Конкурентное ингибирование α­глюкозидазы акарбозой приводит к уменьшению постпрандиальной гликемии. Показанием к применению акарбозы является сахарный диабет типа 2 при значительных колебаниях гликемии, возможно применение у больных сахарным диабетом типа 1 после 18 годов. Противопоказаниями к назначению акарбозы является заболевание кишечника с нарушением переваривания еды и всасывания, хроническая почечная недостаточность.

Инсулинотерапия СД типа 2

При значительной длительности заболевания достичь компенсации с помощью пероральных препаратов удается не всегда. Поэтому по современным правилам, если у больного СД типа 2 разные комбинации пероральных средств в максимальных дозах не позволяет достичь удовлетворительной компенсации (гликованый гемоглобин > 8%, дефицит эндогенного инсулина) необходимо назначить инсулинотерапию.

Применяют 2 тактики лечения больных СД типа 2 инсулином:

1 тактика – переход на временное применение инсулина в течение 2-3-4 месяцев. Достигается полная компенсация заболевания, которая способствует снятию глюкозотоксичности и возобновлению чувствительности к сахароснижающим препаратам. Это позволяет больному вернуться к лечению без инсулина.

2 тактика – комбинация инсулинотерапии и сахароснижающих средств постоянно. Используют в лечении СД типа 2 инсулины среднего действия и аналоги инсулина длительного действия.

При сохранении высоких уровней гликемии на протяжении дня лучше назначать 2-х разовое введение инсулина – утром и перед сном. Используют комбинированные препараты инсулинов с фиксированным соотношением (30%:70%; 20%:80%). Дозу инсулина корректируют в соответствии с уровнем гликемии.

Если такая схема введения инсулина не достигает удовлетворительной компенсации показана интенсифицированная инсулинотерапия – введение небольших доз инсулина короткого действия перед основными приемами еды.

Больным СД типа 2 с ожирением необходимо назначать инсулинотерапию, если комбинации разных пероральных сахароснижающих препаратов в максимальных дозах неэффективны.

Инсулинотерапия показана при хирургических вмешательствах у больных СД 2-го типа (диабетическая стопа, ретинопатия, ИХС и др.).

Растительные сахароснижающие средства – применяются у больных СД типа 2 с легким течением. Сахароснижающий эффект растительных средств предопределен содержанием инсулиновых веществ, богатым набором витаминов, нормализующим действием на вегетативную и сердечно-сосудистую системы, функцию печени и др. Лекарственные сахароснижающие растения полезны, не вредны, существенно дополняют сахароснижающую терапию.