ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия»
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ УРОЛОГИИ
Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Полуэктов В.Л.
Преподаватель: д.м.н., ассистент кафедры Деговцов Е.Н.
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. пациентки: Долгова Валентина Васильевна
Куратор: Култышева Алиса Николаевна, студентка лечебного факультета, 422 группы
Срок курации с 22.09.11 по 27.09.11
Оценка преподавателя:
Омск 2011
Паспортные данные:
Ф.И.О. пациентки: Долгова Валентина Васильевна
Возраст: 47 лет
Образование: средне-специальное
Место жительства: Омская обл, Исилькульский район, г.Исилькуль
Дата поступления в стационар: 08.09.11г.
Место работы: АЗС, оператор
Направившее учреждение: Исилькульская ЦРБ
Диагноз при поступлении: острый панкреатит
Диагноз клинический: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит
Осложнения основного диагноза: острый панкреатит
Сопутствующий диагноз: АГ 2 степени, ХСН, ФК – 2.
Жалобы на момент поступления: боль в эпигастрии, в левом подреберье, повышение температуры тела по вечерем до 38,0 с ознобами. На момент курации болезненность беспокоит редко, умеренная.
Жалобы по системам органов: жалоб со стороны дыхательной, нервной, эндокринной, костно-мышечной систем не предъявляет.
Система пищеварения: аппетит хороший, насыщаемость обычная, жажда отсутствует, слюнотечения нет, глотание и прохождение пищи не затрудненное, безболезненное, отрыжки нет, изжога периодическая, возникает после приема жирной, жареной и острой пищи, рвота отсутствует, боль в эпигастрии опоясывающая, иррадиирует в левое подреберье, возникает после употребления острой,жирной, жареной пищи,постоянная, интенсивная, режущего характера, поведение во время болевого приступа беспокойное, сопровождается тошнотой. Стул регулярный, самостоятельный, кал оформленный, ахоличный
Жалобы на аллергические реакции: аллергия на клубнику, землянику.
Мочеполовая система: моча темного цвета
Сердечно-сосудистая: повышенное артериальное давление (140/90 мм.рт.ст.) в течение года.
Анамнез заболевания: Считает себя больной с февраля 2011 года, когда впервые возник болевой приступ в верхних отделах живота. Боль купировалась самостоятельно. В марте повторный болевой приступ с желтушной окраской кожи, светлым калом и темной мочей. УЗИ абдоминальное без патологий. Эффекта от терапии не было. Перевели в инфекционное отделение,затем в хирургическое. В июне 2011 года самостоятельно прошла УЗИ в «Евромед» - обнаружены конкременты в желчном пузыре. От оперативного лечения воздержалась. Ухудшение состояния с 28.08.11 года, когда появились приступообразные боли, «опоясывающего» характера, эпизод отделения темной мочи и обесцвеченного кала. Прошла курс антибактериальной и инфузионной терапии. Лечение не помогло. С 1.09 отмечается повышение температуры по утрам до 37,4 С, вечером до 38,0 С с ознобом. Вызвала скорую помощь. Лечилась в хирургическом отделении. Диагноз острый панкреатит. УЗИ от 2.09 – гепатомегалия, диффузные изменения в печени, поджелудочной железе, хронический калькулезный холецистит.Лечение без улучшений. Переведена в Омскую областную клиническую больницу 8.09.
Анамнез жизни: Родилась 23.03.1964 года в Новосибирской области. Проживает в Омской области, г.Исилькуль. Образование средне-специальное, по профессии бухгалтер. Работает на данный момент на АЗС, оператором. Замужем, имеет двоих детей. Вредных привычек со слов пациентки не имеет. Наследственность не отягощена. Туберкулез, гепатит, сифилис отрицает. Перенесла аппендэктомию в 1990 г.
Общий осмотр: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, поведение обычное, положение активное. Цвет кожных покровов: обычный, очагов депигментации или локальных пигментных пятен, розеол, петехий, папул, герпеса, сосудистых звездочек, расчесов, экхимозов, кожных опухолей, локального отека и гиперемии нет. Влажность кожных покровов: умеренная, тургор кожи в норме. Слизистая рта, конъюнктивы бледно-розовые, склера белая. Телосложение нормостеническое, правильное. Лицо спокойное, голос громкий. Речь правильная.
Подкожно-жировой слой: развит умеренно, равномерно распределен; при пальпации безболезненный, опухолевидных образований, воздушной крепитации нет.
Мышцы: развиты умеренно, симметрично, нормотоничны, наличия уплотнений, опухолевидных образований, болей, судорог, параличей и парезов.
Кости: безболезненны при пальпации, перкуссии; наличие деформаций, костных мозолей, утолщений, признаков нарушений целостности не определяется.
Лимфоузлы: пальпируются подчелюстные лимфоузлы, безболезненные, плотные, не спаяны между собой.
Суставы: припухлостей, покраснений, бледности, деформаций нет;
наличие хруста, боли, флюктуации не определяется.
Щитовидная железа: не увеличена; безболезненная при пальпации; поверхность - гладкая; консистенция – эластичная.