Дифференциальная диагностика

Как саркоидоз, так и ХОБЛ являются прежде всего “диагнозами исключения”, т.е. ставятся после исключения других, более опасных или злокачественных заболеваний. При преобладании синдрома внутригрудной лимфаденопатии и легочной диссеминации саркоидоз требует дифференциальной диагностики с туберкулезом, опухолевыми заболеваниями, профессиональной патологией, поражением легких при болезнях соединительной ткани, редкими диссеминациями.

При стертом начале заболевания саркоидоз может проявляться только одышкой и кашлем, а при исследовании функции внешнего дыхания (ФВД) обнаруживают снижение показателей второй половины кривой поток–объем (МОС50 и МОС75). Это создает сходство саркоидоза с ХОБЛ легкой степени тяжести. Для ХОБЛ при преобладании бронхообструктивного синдрома необходима дифференциальная диагностика с бронхиальной астмой, а при обострении, вызванном инфекцией, – с пневмонией.

Общие признаки при хобл и саркоидозе

1. Кашель – один из ведущих симптомов начальных стадий обоих заболеваний.

2. Обострение может сопровождаться повышением температуры тела.

3. Волнообразное течение с периодами обострений и ремиссий.

4. Бронхообструктивные нарушения при исследовании ФВД на ранних стадиях заболеваний (МОС75 < 60%, обструкция в дистальных отделах бронхиального дерева).

5. Сходные рентгенологические изменения легочного рисунка на ранних стадиях и буллезные изменения на поздних стадиях.

6. Прогрессирование патологии легких, ведущее к формированию дыхательной недостаточности и легочного сердца.

7. Положительное влияние системных ГКС на состояние больного и ФВД; рефрактерность к лечению ГКС также возможна при обоих заболеваниях.

Различия между ХОБЛ и саркоидозом приведены в таблице.

Различия между ХОБЛ и саркоидозом

Особенности обследования

Рекомендуется обратить внимание на следующие методы обследования и признаки, которые позволяют различить эти заболевания и поставить клинический диагноз.

1. Анамнез (курение, промышленное и бытовое загрязнение воздуха; лечение антиретровирусными препаратами, интерферонами; длительность и характер кашля в прошлом; выраженная слабость без соматических причин; изменения суставов и кожи в прошлом, снижение зрения, жалобы со стороны сердца; периодичность прохождения профилактического рентгенологического обследования).

2. Осмотр (кожа, особенно нижние конечности, лицо, шея; суставы, форма грудной клетки, состояние вен на шее и висках; видимое участие мускулатуры в акте дыхания – на выдохе и на вдохе).

3. Пальпация (все группы периферических лимфатических узлов; живот, края печени; мышцы – уплотнения; кожные изменения – плотность, болезненность).

4. Перкуссия (границы сердца – признаки расширения средостения; тип перкуторного звука – локальные притупления, перкуторно определяемая подвижность нижних краев легких; границы печени по Курлову – смещение печени; перкуторные границы селезенки; почки – симптом Пастернацкого).

5. Аускультация (ритмичность и чистота тонов сердца; характер дыхания и характеристика дополнительных дыхательных шумов на вдохе и на выдохе).

6. Лучевые методы обследования. Рентгенография в прямой и боковых проекциях. При выявлении патологических изменений – рентгеновская компьютерная томография высокого разрешения.

7. Исследование ФВД. Запись кривой поток–объем форсированного выдоха и бодиплетизмография. При выявлении обструкции на любом уровне – проба с бронхолитиком (лучше всего с беродуалом через небулайзер). При компьютерно-томографических признаках диссеминации (“матовом стекле”, “интерстициальных изменениях”) – оценка диффузионной способности легких.

8. Электрокардиография. При наличии жалоб со стороны сердца (боли, сердцебиение, перебои), выявлении нарушений ритма или проводимости – мониторинг ЭКГ по Холтеру.

9. Ультразвуковое исследование сердца, печени, почек, селезенки, органов малого таза, щитовидной железы.

10. Магнитно_резонансная томография проводится только при подозрении на поражение ЦНС при саркоидозе.

11. Офтальмологическое обследование (выявление увеита при саркоидозе).

12. Оценка неврологического статуса.

13. Лабораторные исследования крови и мочи.

14. Бронхоскопия с исследованием лаважной жидкости.

15. При явном подозрении на саркоидоз – трансбронхиальная биопсия (или видеоторакоскопическая биопсия, или открытая биопсия, или биопсия периферического лимфатического узла или другого органа).