Дифференциальный диагноз ХОБЛ проводится с группой заболеваний, сопровождающихся кашлем с мокротой и одышкой: • БА; • раком бронха (в анамнезе имеются указания на курение, профвредности; температура тела чаще повышена; кашель мучительный, коклюшеподобный; одышка быстро нарастающая; сильные и постоянные боли в грудной клетке; мокрота кровянистая, иногда типа «малинового желе»; отмечается физикально уплотнение легочной ткани, рентгенологически — ателектаз или опухолевый узел в легком, «ампутация» бронха при томографии; возможно появление симптомов «сдавления» — афония, дисфагия, неравномерность зрачков, геморрагический плеврит бронхоскопически — картина опухоли бронха, постоянно ускоренное СОЭ и анемия в терминальных стадиях), • пневмокониозами, • бронхоэктазами (обильная вязкая гнойная мокрота, обычно связанная с бактериальной инфекцией, грубые локальные влажные хрипы при аускультации, «барабанные палочки», дилатация мелких бронхов и утолщение стенок бронхов на КТ грудной клетки), • муковисцедозом (заболевание начинается в детском возрасте, быстро приводит к формированию бронхоэктазов), • туберкулезом легких (чаще начинается в молодом возрас те, но может быть в любом возрасте, на рентгенографии легких — инфильтраты или узловые поражения, определяются БК в мокроте, при подозрении на туберкулез проводят томографию и КТ легких, бронхоскопию с биопсией и исследуют плевральный выпот), • гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (соляная кислота периодически забрасывается в бронхи из желудка, что вызывает стимуляцию вагусных рецепторов дистальной части пищевода и определенную симптоматику — развитие бронхоспазма или приступообразного кашля), • ХСН с выраженной дисфункцией ЛЖ (застойный бронхит — незвучные влажные и сухие хрипы в нижних отделах, приступы ОЛЖН, систолическая дисфункция ЛЖ, большие размеры сердца, нет обструкции, но есть рестриктивные нарушения вентиляции)
Симптоматика, нетипичная для хобл
• кровохарканье (чаще возникает из-за опухоли тегкого), • сезонные (весна — осень) обострения (более характерны для БА), • выраженные позитивный ответ на прием бронхолитиков или ГКС с последующим появлением «светлого» бессимптомного периода (типично для БА) • постоянное отделение гнойной мокроты (характерно для бронхоэктазов), • одышка без продуктивного кашля или визинга (присуща больным кардиальным или интерстициальным легочным фиброзом)
Больше всего трудностей возникает при дифференциальном диагнозе ХОБЛ с БА, особенно у пожилых лиц с выраженной ЭЛ и одышкой. Клинические симптомы ХОБЛ и БА похожи (в основе лежат хроническое воспаление дыхательных путей, обструкция и гиперреактивность бронхов). Разница заключается в этиологии этих заболевании, прогнозе и ответе на лечение. Так, при ХОБЛ выявляется малая обратимость обструкции, тогда как при нетяжелой БА она обратима. Для БА характерны вариабельность симптоматики, раннее начало болезни, хороший ответ на бронхолитики и/или ГКС.
Нередко в ходе прогрессирования ХОБЛ, в период инфекционного (вирусного или бактериального) обострения возникает большая, чем обычно (в период ремиссии) обратимость обструкции бронхов в ответ на ингаляции бета-2-АГ. И, наоборот, в ходе многолетней эволюции «обратимой» БА возникает ремодели-рование бронхов с резким уменьшением обратимости бронхиальной обструкции. Нередко ХОБЛ и БА сосуществуют — у ряда больных ХОБЛ имеется выраженный положительный эффект от приема ГКС (особенно в период инфекционного обострения), а у ряда астматиков с длительным стажем болезни (и ремоделированием бронхов) — слабая обратимость ОФВ1 после вдыхания бета-2-АГ или сниженные показатели ОФВ1 в период ремиссии.
Дифференциальный диагноз
На ранних этапах развития ХОБЛ следует различать ХОБ и БА, т.к. в это время требуются принципиально различные подходы к лечению каждого из этих заболеваний. Наиболее сложен дифференциальный диагноз БА и ХОБ.
Клиническое обследование обнаруживает приступообразность симптоматики при БА, нередко в сочетании с экстрапульмональными признаками аллергии (риниты, конъюнктивиты, кожные проявления, пищевая аллергия). Для больных ХОБ характерна постоянная, мало меняющаяся симптоматика. Важным элементом дифференциальной диагностики является снижение ОФВ1 на 50 мл и более в год у больных ХОБ, чего не наблюдается при БА. Для ХОБ характерна низкая суточная вариабельность показателей пикфлоуметрии (< 15%). При БА разность между утренними и вечерними показателями пикфлоуметрии увеличивается и превышает 20%. При БА чаще наблюдается бронхиальная гиперреактивность.
Из лабораторных признаков при БА чаще встречается увеличение содержания IgE.
При появлении у больных БА необратимого компонента бронхиальной обструкции дифференциальный диагноз между этими заболеваниями теряет смысл, т.к. можно констатировать присоединение второй болезни - ХОБ и приближение конечной фазы заболевания - ХОБЛ [62]
