Эталон ответа к билету № 49.

Задача № 1.

1.Диагноз: Рак пищевода IV стадии. Тх Nх М1.

Диагноз поставлен на основании основного симптома рака пищевода – дисфагии, которая в возрасте старше 50 лет является в 80% случаев симптомом именного рака.

Тх – протяженность опухоли по пищеводу будет определена после рентгенологического и эндоскопического исследований.

Nх – поражение регионарных лимфатических узлов определяется в данном случае рентгенологический.

М1 – отдаленный метастаз в левый надключичный лимфатический узел (метастаз Вирхова). Метастатическое поражение этого узла будет доказано цитологически в условиях онкодиспансера.

2.Дополнительные методы диагностики в условиях ФАП не производится.

Больной направляется в поликлиническое отделение онкодиспансера с необходимыми сопроводительными документами.

3.Диагностическая программа в поликлинике онкодиспансера:

а) общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови;

б) рентгеноскопия пищевода производится с помощью введения в пищевод водной взвеси сульфата бария: дефект наполнения (при экзофитном росте), симптом ”ниши” (при раковой язве), отсутствие перистальтики участка стенки пищевода;

в) при эзофагоскопии выявляют опухоль или язву. Для подтверждения диагноза применяют цитологическое исследование отпечатков с поверхности опухоли и биопсию;

г) для определения отдельных метастазов производят рентгеноскопию легких, УЗИ печени, забрюшинных лимфатических узлов, органов малого таза (возможен метастаз в дугласовом пространстве);

д) для морфологического подтверждения метастатического характера поражения надключичного лимфатического узла производится пункция.

4.Лечебная программа.

В данном случае, учитывая распространенность заболевания, радикальное лечение не показано.

Учитывая дисфагию III степени, надлежит произвести гастростомию с целью кормления больного.

5.Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача № 2.

1. Геморрагический васкулит, кожно-абдоминальная форма. Заключение основано на:

• данных анамнеза заболевания: появление сыпи на коже туловища и конечностей, периодически повторяющиеся боли в животе. Провоцирующим фактором послужила ОРВИ, перенесенная 2 недели тому назад;

• данных объективного исследования: субфебрильная температура, выраженные боли в животе, сыпь на разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей, в области ягодиц, на ушных раковинах, симметрично расположенная, не исчезающая при надавливании, имеются сливные участки с некрозом в центре. При пальпации живота отмечается разлитая болезненность, стул черного цвета. Данных лабораторного исследования (лейкоцитоз, нейтрофилез, эозинофилия, повышенная СОЭ).

2. Дополнительные симптомы: у детей может отмечаться резкая болезненность и припухлость суставов, повышение температур тела, мелкие кровоизлияния на слизистой оболочке твердого и мягкого неба, возможны глубокие внутримышечные и полостные кровоизлияния, кишечные кровотечения и инвагинация кишок. Возможно, поражение почек в виде длительно протекающего нефрита.

3. Ребенка необходимо госпитализировать, транспортировка в положении лежа, доврачебная помощь: введение дезагрегантов (курантил, трентал, индометацин).

4. Диагностическая программа:

• общий анализ крови;

• биохимический анализ крови (диспротеинемия, положительная реакция на СРБ);

• анализ мочи;

• анализ кала на скрытую кровь;

• коагулограмма;

• иммунограмма;

• определение в плазме содержания ЦИК;

• определение показателей адгезии и агрегации тромбоцитов.

Лечебная программа:

• диета с исключением облигантных аллергенов и новых продуктов;

• постельный режим (весь активный период);

• дезагреганты (гепарин, курантил, трентал);

• антигистаминные препараты (тавегил, супрастин, пипольфен);

• витамины С и Р;

• при необходимости антибиотики;

• в тяжелых случаях глюкокортикоиды и плазмоферез.

С учета снимать через 3 года в стадии ремиссии.

5. Техника оказания неотложной помощи при артериальном кровотечении согласно алгоритму выполнения манипуляций.

Задача № 3.

1. Острый инфаркт миокарда осложнился кардиогенным шоком.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

• оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

• уложить пациента горизонтально, приподнять (под углом 15-20°) нижние ко­нечности для увеличения притока крови к головному мозгу. Показан строгий постельный режим;

• обеспечить ингаляцию увлажненным кислородом для уменьшения гипоксии;

• ввести 10000 ЕД гепарина в/в струйно, а затем капельно со скоростью 1000 ЕД. Гепарин помимо антикоагулянтного оказывает обезболивающее, проти­вовоспалительное и ангиогенное действия;

• ввести для купирования болевого синдрома следующие препараты: промедол 2% раствор 1 мл ввести в/в медленно, в 2 этапа. Действие начи­нается через 3-5 мин. и продолжается около двух часов. Промедол обла­дает относительно слабым обезболивающим эффектом; анальгин 50% раствор 2-5 мл ввести в/в. Болеутоляющая активность анальгина выражена недостаточно, но он потенцирует действие наркоти­ческих анальгетиков (особенно на фоне артериальной гипотензии); кеталар (кетамин) 50 мг ввести в/в капельно в сочетании с 10 мг диазепама в 100мл изотонического раствора натрия хлорида (начинать вводить со скоростью 50-60 кап./мин. и снижать по мере наступления эффекта);

закись азота целесообразно применять только в Качестве дополнения к нейролептаналгезии. Обезболивание закисью азота должно начинаться с ингаляции чистого кислорода в течение 5 мин., после чего подается за­кись азота с кислородом в соотношении 3:1, а затем 1:1, в заключение не­обходима ингаляция чистым кислородом в течение 5 мин.;

• ввести реополиглюкин в/в капельно, суточная доза 20 мл/кг. Препарат способ­ствует переходу интерстициальной жидкости в сосудистое русло, снижает вяз­кость крови, агрегацию эритроцитов и тромбоцитов, значительно улучшает микроциркуляцию;

• ввести для повышения АД один из предложенных препаратов:

дофамин 200 мг (5 мл). Препарат развести в 400 мл 5% раствора глюкозы и ввести в/в капельно, начиная со скорости 2-4 мкг/(кг-мин.); норадреналин 0,2% раствор в 500 мл 5% раствора глюкозы вводить в/в капельно со скоростью 4 мкг/мин. Норадреналин быстро теряет актив­ность, поэтому для его стабилизации в раствор добавляют 0,5 г/л аскор­биновой кислоты. Норадреналин не увеличивает ЧСС (Для лечения кар-диогенного шока у больных с острым инфарктом миокарда адреналин ме­нее пригоден, так как повышает потребность миокарда в кислороде);

• ввести 60-90 мг преднизолона в/в струйно или капельно. Гормоны способствуют стабилизации лизосомальных мембран, облегчают отдачу кислорода тканям, расширяют периферические артерии и повышают тонус периферических вен:

• контроль АД, PS для оценки состояния пациента;

• госпитализировать в ПИТ кардиологического отделения после стабилизации состояния.

3. Набор медикаментов для оказания неотложной помощи согласно алгоритма.