Эталон ответа к билету № 45.

Задача № 1.

1. ИБС: стабильная стенокардия напряжения, второй функциональный класс.

Обоснование:

1) Данные анамнеза:

• боль за грудиной, сжимающий характер, иррадиация в левую руку, под левую лопатку, в левую ключицу,

• боли непродолжительные;

• возникают при физической нагрузке (подъем по лестнице более чем на один этаж),

2) объективные данные:

• избыточная масса тела;

2. Биохимическое исследование крови: увеличение содержания холестерина, липо- протеидов низкой плотности, триглицеридов, электрокардиография может быть снижение сегмента ST в момент приступа, велоэргометрия.

3. Инфаркт миокарда.

4. Больной нуждается в обучении основным принципам самопомощи во время при­ ступа, диетотерапии, а также в назначении медикаментозного лечения в межприступный период.

Принципы лечения

Режим полупостельный

Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, употребление продук­тов, богатых калием

Самопомощь во время приступа стенокардии: Удобно сесть. Расстегнуть стесняющий ворот, ослабить галстук и поясной ремень Принять нитроглицерин: 1 таблетку под язык или 2 капли на кусочек сахара, или 2 дозы аэрозоля под язык При отсутствии эффекта через 2-3 минуты прием нитроглицерина повторить При отсутствии эффекта следует вызвать бригаду скорой помощи Для профилактики приступов стенокардии пациенту следует назначить нитрат пролонгированного действия: изосорбид - 5 - мононитрат, нитросорбид, нитронг или др При отсутствии эффекта монотерапии нитраты комбинируют с адреноблокаторами, антагонистами ионов кальция. Прогноз в отношении жизни благоприятный при условии соблюдения пациентом данных ему рекомендаций, аккуратного приема лекарственных препаратов.

Профилактика

первичная-

• рациональное питание (ограничение животных жиров, холестерина, экстрак­ тивных веществ, лсгкоусваивающихся углеводов, обогащение рациона продук­ тами, богатыми калием);

• запрещение курения и злоупотребления алкоголем;

• физическая активность;

вторичная.

• диспансерное наблюдение за пациентами со стенокардией,

• профилактический прием нитроглицерина перед предстоящей физической на­ грузкой;

• правильное хранение нитроглицерина во избежание снижения его эффектов ности (в плотно закрывающихся пеналах не больше 1 года).

5. Ангиография коронарных сосудов. Ангиография при облитерирующих заболеваниях сосудов позволяет определить сужение сосуда вплоть до его непроходимости. Типичный признак атеросклероза сосудов сердца – сужение просвета сосудов.

Задача № 2.

1.Осложнение фурункулеза – сепсис.

Диагноз ставится на основании следующих данных:

а) состояния пациента на фоне обычного для фурункулеза течения резко ухудшилось (после выдавливания двух фурункулов);

б) температура поднялась до фибрильных цифр и продолжала нарастать, появился озноб, сменяющийся проливными потами;

в) присоединились гемодинамические расстройства – тахикардия (может быть артериальная гипотония);

г) нарастали признаки интоксикации и обезвоживания: бледность, мышечные боли, сухость слизистых, запавшие глаза, обложенность языка;

д) расстройства ЦНС – галлюцинации;

е) увеличились регионарные лимфатические узлы.

2.Ошибка фельдшера.

Ошибка фельдшера заключалась в неправильном выборе лечебной тактике. Дети с гнойной хирургической инфекцией могут лечиться только у хирурга, а в данном случае в детском хирургическом стационаре, тем более, что в течение целой недели не наблюдалось положительной динамики от лечения.

Категорически запрещено выдавливать фурункулы, что в данной ситуации стало причиной разрушения барьера в первичном очаге и спровоцировало внедрение микробов или их токсинов в кровяное русло.

Верной тактикой является направление мальчика в детское гнойное хирургическое отделение.

3.Алгоритм оказания неотложной помощи:

а) вызвать скорую помощь с целью госпитализации в отделение гнойной хирургии;

б) ввести жаропонижающие, десенсибилизирующие препараты – 50% раствор анальгина 0,1мл/год, димедрол 1% 0,2мл/год (либо пипольфен), применить физические методы охлаждения для улучшения состояния и обеспечения транспортабельности пациента;

в) применить оксигенотерапию для улучшения оксигенации крови и окислительно-восстановительных процессов в организме;

г) наблюдать за состоянием больного до приезда скорой помощи, во избежание ухудшения состояния;

д) транспортировку осуществить в положении лежа.

Все манипуляции выполняются в перчатках.

4.Диагностическая и лечебная программа.

В стационаре диагноз подтверждается на основании:

а) клинических данных:

- прогрессирующему ухудшению общего состояния;

- развитие полиорганной недостаточности;

- высокая температура тела, озноб;

- нарастающее истощение, олигурия;

- наличие метастатических очагов инфекции;

б) лабораторных данных:

- анемизация; лейкоцитоз до 15-25×10 в литре крови с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево; увеличение СОЭ; бактериемия; диспротеинемия; протеинурия.

Необходимо определить группу крови и Rh-фактор.

Лечение септических больных осуществляют в отделении реанимации или интенсивной терапии по общим принципам лечения гнойной хирургической инфекции: воздействие на макроорганизм, воздействие на микроорганизм, местные очаги инфекции (первичные и вторичные).

Интенсивная инфузионная и антибактериальная терапии проводится внутривенно, т.к. на фоне нарушения кровообращения в микроциркуляторном русле, энтеральное, подкожное и внутримышечное введение медикаментозных препаратов становится неэффективным.

Инфузионная терапия включает средства:

- дезинтоксикационные;

- восполняющие энергетические потери и ОЦК;

- специфические иммунные;

- коррекция нарушения реологии в системе свертывания крови;

- поддерживающие жизнедеятельность сердечно-сосудистой системы, функции дыхания, функции печени, почек.

Антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности микробов к антибиотикам, либо применяются антибиотики широкого сектора действия в максимально допустимых дозах. Препарат подводят непосредственно к очагу инфекции: эндоплеврально, через дренажи в рану, эндобронхиально, внутривенно с целью получения максимального эффекта.

Хирургическое лечение должно включать полноценную санацию всех гнойно-некротических очагов с широким вскрытием, удалением нежизнеспособных тканей и дренированием ран с использованием лазерной, ультразвуковой кавитации в сочетании с протеолитическими ферментами, электрохимической активированной системой.

В настоящее время широко применяют новые технологии:

- гипербарическая оксигенация;

- экстракорпоральные методы детоксикации;

- эфферентные методы (плазмоферез, гемосорбция, гемодиализ);

- методы квантовой гемотерапии (лазерное и ультразвуковое облучение крови);

- методы биосорбции (сорбция через ксеноклетки печени и селезенки).

Очень важен правильный, полноценный уход за септическим больным, обеспечивающий требования асептики, выполнение всех гигиенических мероприятий, профилактику пролежней, полноценное питание, выполнение всех врачебных назначений и сестринских действий по плану сестринского ухода за больным в стационаре.

5.Манипуляции выполняются в соответствии с алгоритмом.

Задача № 3.

1. Развитие заболевания на фоне острого респираторного заболевания, появление таких симптомов, как повышение температуры, усиление кашля, развитие дыхательной недостаточности (цианоз, одышка), нарушение соотношения частоты дыхания к пульсу (1:3 при норме – 1:4) позволяет предложить развитие у ребенка острой очаговой бронхопневмонии.

2. При проведении перкуссии легких – можно выявить притупление или укорочение звука; при аускультации – жесткое или ослабленное дыхание на ограниченных участках, влажные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы.

3. Госпитализировать в детское отделение ЦРБ в сопровождении мед. работника.

4. Техника проведения оксигенотерапии на догоспитальном этапе ребенку согласно алгоритму выполнения манипуляции.