Эталон ответа к билету № 30.

Задача № 1.

1. Острый гломерулонефрит.

1) Данные анамнеза:

• общая слабость, головная боль, отеки, макрогематурия, ноющие боли в пояс­нице;

• связь с предыдущей инфекцией (ангина 2 недели назад);

2) объективные данные :

• субфебрильная температура;

• при осмотре: бледность кожи, отеки на лице и нижних конечностях:

• при пальпации: напряженный пульс, положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон;

• при аускультации: приглушение сердечных тонов, артериальная гипертензия.

Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий анализ мочи: гемату­рия, протеинурия, цилиндрурия.

2. Острая сердечная недостаточность, острая почечная недостаточность, энцефало­патия (эклампсия), переход в хроническую форму.

3. Пациент нуждается в обязательной госпитализации и стационарном лечении. Принципы лечения:

Строгий постельный режим.

Диета № 7, ограничение жидкости и поваренной соли. В первые 2 дня - голод, ограничение жидкости до количества, равного диурезу. На 3-й день - диета №7а (богатая калием - картофель, рисовая каша. изюм, курага), употребление жидкости в количестве па 300-500 мл превышающем диурез за предыдущие сутки. Через 3-4- дня - диета № 76, содержащая пониженное количество белка (до 60 г в сутки), рекомендуют творог, поваренную соль - 3-5 г в сутки. Диету соблюдать до исчезновения внепочечных симптомов и улучшения анализов мочи.

Антибиотики пенициллинового ряда. Диуретики: салуретики. Гипотензивные препараты: допегит, клофелин.

При затянувшемся течении - глюкокортикостероиды. При значительном снижении диуреза - гепарин.

Физиотерапия: диатермия на область почек. Прогноз для жизни благоприятный при своевременном и эффективном лечении и отсутствии осложнений.

Профилактика

первичная:

• эффективное лечение острых инфекционных заболеваний;

• санация очагов хронической инфекции;

• устранение фактора переохлаждения;

• закаливание;

• исследование мочи после перенесенных острых респираторных заболеваний, вакцинаций;

вторичная:

• диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими острый гломерулонефрит в течение 2-х лет;

• рациональное трудоустройство (противопоказан тяжелый физический труд, работа в холодных и сырых помещениях, в ночную смену, длительные коман­дировки);

• женщинам не рекомендуется беременеть в течение 3-х лет после перенесенно­го заболевания;

• противопоказаны лекарственные препараты, обладающие нефротоксическим действием (аминогликозиды. сульфаниламиды);

• санаторно-курортное лечение в условиях теплого сухого климата (Байрам-Али).

5. Отеки располагаются преимущественно на лице и создают вместе с бледностью кожи характерное «лицо нефритика».

Задача № 2.

1.Диагноз: Острая артериальная непроходимость, тромбоэмболия правой бедренной артерии.

Диагноз поставлен на основании жалоб больной на резкие боли в правой голени и стопе, невозможность движении в голеностопном суставе, данных осмотра нижней конечности: стопа и нижняя треть голени резко болезненны, пульсация бедренной артерии определяется сразу под пупартовой связкой, пульсация сосудов в подколенной ямке и на тыле стопы не прощупываются; анамнеза больной: она страдает пороком сердца и мерцательной аритмией, а эти больные склонны к тромбообразованию.

Стадия заболевания II – стадия органических изменений. Продолжительность этой стадии 12-24 часа, затем наступает III стадия – некротическая: спустя 24-48 часов после эмболии. В третьей стадии радикальная операция не производится, только ампутация конечности. Поэтому задача фельдшера – обеспечить эвакуацию больной в отделение хирургии в максимально короткий срок.

2.Дополнительные методы диагностики.

Из дополнительных методов диагностики возможно определение болевой и тактильной чувствительности. Больной с закрытыми глазами должен определить прикосновение тупым предметом или легким уколом иглой. Если больной не воспринимает прикосновение и уколов, это свидетельствует о полной утрате болевой и тактильной чувствительности.

Также определяют способность к активным движениям в суставах. Движения сначала утрачиваются в пальцах конечности, затем в голеностопном и коленном суставах.

3.Алгоритм оказания неотложной помощи:

а) введение обезболивающих и сердечных средств (анальгин, баралгин, кордиамин, корглюкон и т.п.);

б) введение спазмолитиков перед транспортировкой;

в) транспортная иммобилизация конечности стандартными шинами;

г) обкладывание конечности пузырями со льдом;

д) немедленная эвакуация в хирургическое отделение (лучше в отделение сосудистой хирургии).

4.Диагностическая и лечебная программа.

Других методов диагностики в отделении сосудистой хирургии, кроме ранее перечисленных, обычно не проводят, т.к. диагноз очевиден.

Лечебная программа:

а) начинают лечение с консервативных мероприятий и проводят их в течение 1,5-2 часов, если ишемия конечности не проходит, болевая чувствительность не восстанавливается, производят операция.

Консервативное лечение включает:

а) фибринолитические средства (стрептокиназа, урокиназа), антикоагулянты (гепарин, синкумар, фенилин) и улучшение реологии крови;

б) антиспастическую терапию для снятия спазма сосудов (сосудорасширяющие средства: папаверин гидрохлорид, баралгин; паранефральную новокаиновую блокаду).

Хирургическое лечение может быть радикальным и паллиативным.

Радикальное лечение предусматривает восстановление проходимости артерий. Это эмболэктомия, пластика артерий, шунтирование сосудов.

Паллиативная операция направлена на улучшение коллатерального кровообращения с восстановлением проходимости магистрального сосуда. При развитии гангрены показана ампутация.

5.Практическая манипуляция осуществляется согласно общепринятому алгоритму.

Задача № 3.

1. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Заключение основано на данных анамнеза заболевания: жалобы на носовые кровотечения с 4-х лет, геморрагии, объективных данных: состояние средней тяжести, бледность кожных покровов и наличие на коже туловища и конечностей разного цвета «синяков», петехиальной сыпи на лице и шее. Экхимозы расположены асимметрично. Стул темного цвета. В лабораторных данных: в анализе крови снижение количества эритроцитов до 3,3х10¹²/л, снижение гемоглобина до 85 г/л, снижение тромбоцитов до 24,6х10⁹/л; увеличение длительности кровотечения по Дюке до 15 мин. Положительная реакция Григерсена.

2. Дополнительные симптомы:

• положительные пробы на резистентность капилляров;

• спленомегалия;

• кровотечения: десневые, маточные, желудочно-кишечные, почечные;

• ДВС синдром.

3. Доврачебная помощь заключается в оказании неотложной помощи: создание спокойной обстановки, траснпортировка в положении больного с приподнятой головой, механическая остановка кровотечения: холод на область переносицы, передняя тампонада носа, местно гемостатическое средство – 3% раствор перекиси водорода.

4. Диагностическая программа в стационаре:

• общий анализ крови с определением количества и морфологии тромбоцитов и длительности кровотечения;

• коагулограмма;

• пункция костного мозга миелограмма;

• общий анализ мочи;

• определение количества тромбоцитов в динамике;

• иммунологическое исследование;

• биохимический анализ крови (белок, протеинограмма);

• определение очагов хронической инфекции;

• консультация гематолога, стоматолога, офтальмолога;

• УЗИ органов брюшной полости для исключения кровоизлияний в печень и селезенку.

Лечебная программа:

• борьба с геморрагическим синдромом: парентеральная терапия гемостатическими средствами, внутривенное введение эпсилонаминокапроновой кислоты, глюкокортикоидов, внутривенно или внутримышечно дицинон, адроксон;

• местно действующие гемостатические средства: гемостатическая губка, фибриновая пленка, тромбин, 3% раствор перекиси водорода, 0,1% раствор адреналина;

• введение внутривенно иммуноглобулина 0,4 г/кг;

• плазмофорез;

• спленэктомия не ранее чем через 12-18 мес. после начала заболевания;

• иммунопрессивная и цитостатическая терапия;

• средства, уплотняющие сосудистую стенку и улучшающие адгезивно-агрегационные свойства тромбоцитов.

После выписки из стационара рекомендована диета стол №5, с исключением облигатных аллергенов, противорецидивное лечение 2 раза в год, витамины Р, А, С, фитотерапия, санация очагов хронической инфекции.

5. Техника проведения проб на резистентность капилляров, согласно алгоритму выполнения манипуляций.