Осмотр в зеркалах

Слизистая вульвы, влагалища, наружного отверстия уретры не гиперемирована, гиперемирована, цианотична.

Шейка матки цилиндрической, __________конической формы; не эрозирована, эрозирована, отмечается контактная кровоточивость, наботовы кисты; наружный зев щелевидный, точечный, со старыми разрывами на___________часах.

Выделения из наружного маточного зева: нет, слизистые, гнойные, кровянистые,__ Задний свод не нависает, нависает.

Per vaginum

Влагалище нерожавшей, рожавшей, свободное, емкое. Мыс не достижим, достижим. Задний свод не выбухает, тестоватый.

Шейка матки ___ эластической консистенции, отклонена ___ кзади, центрирована, сглажена, укорочена длиной __ см.

Наружный зев закрыт, открыт - диаметром _____ см. Цервикальный канал закрыт, проходим - диаметром ______ см. Внутренний зев сомкнут, открыт-диаметром______см, края плотные, мягкие; умеренно, хорошо, плохо растяжимые; толщиной_____мм.

Плодный пузырь цел, вскрыт, нет. Околоплодные воды целы, подтекают, излились - светлые, прозрачные, мутные, зеленые, с примесью _______ скудные, в умеренном, в значительном количестве.

Предлежит - головка, тазовый конец, ____________ над входом в малый таз, ________ прижата ко входу в малый таз,

_____________________________________________________________________________________________________

Стреловидный шов в ____________________________________________________ Соnjugata diagonalis _________ см.

Выделения: нет, слизистые, слизисто-кровянистые, околоплодные воды, бели, гнойные, пенистые, творожистые, кровянистые; с запахом, скудные, умеренные, обильные.

Диагноз: ______________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

План ведения беременности, родов:_____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Врач _______________

Д

Дата

Время

Жалобы__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

невник наблюдения в родах

АД _______ мм рт. ст. на обеих руках, ЧСС = Ps =______ уд/мин, ЧДД - ____ в мин, t°С тела ______ Диурез _______

Матка вне схваток в нормотонусе, тонус _____________________ Положение плода: продольное, косое, поперечное.

Предлежит: головка, тазовый конец, _____________ над входом в малый таз, __________ прижата ко входу в малый таз

Шевеление: есть, нет. Сердцебиение плода __ выслушивается: ясное, ритмичное; приглушено, аритмичное; __ уд/мин.

Плодный пузырь: цел, вскрыт, нет. Околоплодные воды: целы, подтекают, излились - светлые, прозрачные, мутные, зелёные, с примесью ____

Выделения: нет, слизистые, слизисто-кровянистые, ______________________________ скудные, умеренные, обильные

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

А

Жалобы__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

кушерка ______

В

Дата

Время

рач __________

АД _______ мм рт. ст. на обеих руках, ЧСС = Ps =______ уд/мин, ЧДД - ____ в мин, t°С тела ______ Диурез _______

Матка вне схваток в нормотонусе, тонус _____________________ Положение плода: продольное, косое, поперечное.

Предлежит: головка, тазовый конец, _____________ над входом в малый таз, __________ прижата ко входу в малый таз

Шевеление: есть, нет. Сердцебиение плода __ выслушивается: ясное, ритмичное; приглушено, аритмичное; __ уд/мин.

Плодный пузырь: цел, вскрыт, нет. Околоплодные воды: целы, подтекают, излились - светлые, прозрачные, мутные, зелёные, с примесью ____

Выделения: нет, слизистые, слизисто-кровянистые, ______________________________ скудные, умеренные, обильные

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Per vaginum:

Диагноз: ______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

План ведения: _________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

В

Жалобы__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Дата

Время

рач__________

АД _______ мм рт. ст. на обеих руках, ЧСС = Ps =______ уд/мин, ЧДД - ____ в мин, t°С тела ______ Диурез _______

Матка вне схваток в нормотонусе, тонус _____________________ Положение плода: продольное, косое, поперечное.

Предлежит: головка, тазовый конец, _____________ над входом в малый таз, __________ прижата ко входу в малый таз

Шевеление: есть, нет. Сердцебиение плода __ выслушивается: ясное, ритмичное; приглушено, аритмичное; __ уд/мин.

Плодный пузырь: цел, вскрыт, нет. Околоплодные воды: целы, подтекают, излились - светлые, прозрачные, мутные, зелёные, с примесью ____

Выделения: нет, слизистые, слизисто-кровянистые, ______________________________ скудные, умеренные, обильные

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

А

Жалобы__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

кушерка _______

В

Дата

Время

рач ___________

АД _______ мм рт. ст. на обеих руках, ЧСС = Ps =______ уд/мин, ЧДД - ____ в мин, t°С тела ______ Диурез _______

Матка вне схваток в нормотонусе, тонус _____________________ Положение плода: продольное, косое, поперечное.

Предлежит: головка, тазовый конец, _____________ над входом в малый таз, __________ прижата ко входу в малый таз

Шевеление: есть, нет. Сердцебиение плода __ выслушивается: ясное, ритмичное; приглушено, аритмичное; __ уд/мин.

Плодный пузырь: цел, вскрыт, нет. Околоплодные воды: целы, подтекают, излились - светлые, прозрачные, мутные, зелёные, с примесью ____

Выделения: нет, слизистые, слизисто-кровянистые, ______________________________ скудные, умеренные, обильные

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

А кушерка ______

Врач __________

Результаты влагалищных исследований история родов № _______

Наружные половые органы развиты ______________________, оволосенение по _____________ типу, влагалище ___________________________ особенности _____________________________

___ч____м «____»_______20__г.	___ч____м «____»_______20__г.	___ч____м «____»_______20__г.
шейка матки длиной _____ см,	шейка матки длиной _____ см,	шейка матки длиной _____ см,
наружный зев __________ см,	наружный зев __________ см,	наружный зев ___________ см,
диаметр _______________ см,	диаметр _______________ см,	диаметр ________________ см,
цервикальный канал ________	цервикальный канал ________	цервикальный канал ________
__________________________	__________________________	__________________________
внутренний зев ____________	внутренний зев ____________	внутренний зев ____________
диаметром ___ см, края _____	диаметром ___ см, края______	диаметром ___ см, края _____
растяжимы ________________	растяжимы ________________	растяжимы ________________
толщиной ______________ см	толщиной ______________ см	толщиной ______________ см
плодный пузырь ___________	плодный пузырь ___________	плодный пузырь ___________
__________________________	__________________________	__________________________
воды _____________________	воды _____________________	воды _____________________
Предлежит ________________	Предлежит ________________	Предлежит ________________
__________________________	__________________________	__________________________
__________________________	__________________________	__________________________
__________________________	__________________________	__________________________
стреловидный шов в ________	стреловидный шов в ________	стреловидный шов в ________
___________________ размере	___________________ размере	___________________ размере
малый родничок ___________	малый родничок ___________	малый родничок ___________
мыс достижим, не достижим	мыс достижим, не достижим	мыс достижим, не достижим
с. diag ___________________ см	с. diag ___________________ см	с. diag ____________________ см
Диагноз __________________	Диагноз __________________	Диагноз ___________________
__________________________	__________________________	__________________________
__________________________	__________________________	__________________________
__________________________	__________________________	__________________________
__________________________	__________________________	__________________________
__________________________	__________________________	__________________________
__________________________	__________________________	__________________________
__________________________	__________________________	__________________________
__________________________	__________________________	__________________________
План _____________________	План _____________________	План _____________________
__________________________	__________________________	__________________________
__________________________	__________________________	__________________________
__________________________	__________________________	__________________________
__________________________	__________________________	__________________________
__________________________	__________________________	__________________________
__________________________	__________________________	__________________________
__________________________	__________________________	__________________________
__________________________	__________________________	__________________________
__________________________	__________________________	__________________________
__________________________	__________________________	__________________________
__________________________	__________________________	__________________________
__________________________	__________________________	__________________________
__________________________	__________________________	__________________________
__________________________	__________________________	__________________________
Подпись врача _____________	Подпись врача ____________	Подпись врача ____________

Течение родов

Дата Время

Длин ш/м

АД

PS

ЧД

С/б

Т

Схв. 10 мин.

А – амниотомия, ОВ – отхождение вод, М- мягкая, П – плотная, УР – умеренно растяжим, ХР – хорошо растяжим, ПР – плохо растяжим

Назначения _______________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

Назначения _______________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

Дата Время

АД

PS

ЧД

С/б

Т

Схв. 10 мин.

Схватки начались «____» в ___ ч. ___ мин.

Воды отошли «_____» в ____ ч. ____ мин, (светлые, зеленые) ____________________________

Потуги начались в ____ ч. _____ мин, Произведена _____________________________________

Родила _________ «_____» в ____ ч, _____ мин, ________________________________________

_______________________ в ___________ предлежании, весом _______ гр. рост ____ см.

Оценка по ш. Апгар в ____ баллов. Через _____ минут самостоятельно ___________ выделился послед, массой _____ гр. оболочки ____, пуповина ____, длинной ______см, обвитие ________

Введено утеротоническое средство: __________________________________________________

Безводный промежуток_______ ч. _________ мин., схватки длились ______ч. ________ мин., потуги ______ ч. _____ мин., послеродовый период ____________ минут, общая продолжительность родов _______ суток ___ ч. ___ мнн. Кровопотеря ___________________________м.

Родовые пути осмотрены; шейка ______________, влагалище ____________________________

промежность _____________________________________________________________________

Произведено: _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Анестезия: _______________________________________________________________________

Врач______________

Переведена в послеродовое отделение № ______ Дата «___» __________ 20__ г. час______мин.

Матка: __________________________, кровотечение: ___________________________________

РS _________________, АД _____________, ЧД _________________, Т ____________________ Акушерка _____________________

Течение послеродового периода

Дата Сутки п/р	Молочные железы	ВДМ в см	Промежность	Геморрой	Лохии	Стул	Диурез	Назначения	Подпись

Назначения после родов

Стол № ________

Акушерский туалет ___________ раз в день

Промывание влагалища ________раз в день

Сокращающее ________________________

Дата «___» _______________ 20 ___ г.

Кровь на ВИЧ взята

Дата «___» _______________ 20 ___ г.

Акушерка _________________

Врач _______________________