_

Дата

Время

Жалобы при поступлении___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

Предполагаемый срок беременности: - по дате последней менструации -

- по I УЗИ -

Анамнез жизни

Уроженка ______________________________________________________________________________________________

Условия жизни удовлетворительные, хорошие ______________________________________________________________

Трудовой анамнез ______________________________________________________________________________________

Профессиональные вредности ___________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания, операции ____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

Венерические заболевания, вирусные гепатиты, туберкулез ____________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

Наследственность не отягощена__________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез_____________________________________________________________________________

Фармакологический анамнез ____________________________________________________________________________

Гемотрансфузионный анамнез ___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

Вредные привычки _____________________________________________________________________________________

Гинекологический анамнез

Менструации с ___ лет. Установились сразу, в течение _____, по ____ дней, через _____ дней, регулярные, безболезненные, ________ болезненные __________________ незначительные, умеренные, обильные. После начала половой жизни характер менструаций не изменился, _________________________________________________________________

Последняя менструация ________________________________________________________________________________

Половая жизнь с ___ лет, регулярная, ____________ Половые контакты безболезненные, диспареуния ______________

Половой партнер постоянный _____________________________________________________________________________

Контрацепция _________________________________________________________________________________________

Предыдущие беременности (дата, чем закончились, на каком сроке, осложнения) ________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________