Размещено на http://www.allbest.ru/

Иркутский государственный медицинский университет

Кафедра нервных болезней

История болезни

Ds: Синдром ДЦП, квадрипарез. Симптоматическая эпилепсия

Куратор: студентка педиатрического

факультета, 403гр.

Маркова А.Е.

Сокураторы: Савельева О.О.,

Кривошеев С.А.

Иркутск, 2011г.

Общие сведения:

Ф.И.О.

Возраст: 11 лет.

Проживает: пос. Средний

Дата поступления: 17.02.2011

Дата курации: 21.02 -24.02.2011

Жалобы: на снижение зрения, невнятную речь, замедленность движений, слабость в руках, редкие головные боли, нарушение походки, ноги полусогнуты в коленных суставах, шаркающая походка, плохой сон, плаксивость, снижение успеваемости, неловкость в руках (плохо застегивает пуговиц), был приступ потери сознания (приступ произошел ночью, когда ребенок спал, описать никто не может - отец пришел в комнату больного когда услышал шум и хрипы, вошел и увидел сына, лежащего на полу, из носа у него шла кровь, ребенок находился недалеко от кровати, сознание спутанное), после приступа был дезориентирован. Во время нахождения в стационаре со слов соседей по палате у больного было несколько кратковременных судорожных приступов (не более минуты, с кратковременной потерей сознания, обычно в положении лежа на кровати), и аналогичный приступ был при осмотре больного после проверки мышечной силы.

Anamnesis vitae et morbi

Ребенок от IV беременности (угроза прерывания беременности с I половины – после травмы; II половина - угроза прерывания беременности) II преждевременных родов в 37 недель. Родился мальчик весом 2880 кг, ростом 48 см, закричал сразу, оценка по шкале Апгар - ?. На 3-й день жизни состояние ребенка резко ухудшилось: приступы апноэ, потеря веса 300 гр. Из родильного дома переведен в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей ДГКБ г. Иркутска. При поступлении состояние очень тяжелое: судороги, апноэ, 2 суток держалась гипогликемия, на 4 сутки полицитемия, увеличился объем головы. В патологии новорожденных состояние очень тяжелое, обусловленное поражением мозга (менингоэнцефалит), лёгких (2-сторонняя пневмония), сердца (ранний врожденный кардит). Отечный синдром. Гепатоспленомегалия. Оперкулярные пароксизмы, клонические судороги на фоне угнетения ЦНС. Эписиндром. Основной диагноз: генерализованная внутриутробная инфекция смешанной этиологии (герпес, токсоплазмоз) с поражением внутренних органов: мозга – менингоэнцефалит, латентное течение, эписиндром, ремиссия. Центральный гипертензионный синдром, субкомпенсация. Окулист: частичная атрофия зрительных нервов обоих глаз, врожденный горизонтальный нистагм. Tbc, гепатита, венерических заболеваний не было. Вакцинация проведена в срок. Травм, операций не было. Ближайште родственники здоровы. Аллергических реакций нет. С 1 класса учился в коррекционной школе, со 2 класса переведен в общеобразовательную школу № 8. Учится в музыкальной школе по классу фортепиано. Отмечает усталость, сонливость, засыпает на уроках, периодически отключается. В течение последнего месяца очень сильно волнуется, что по утрам не может вставать, отмечает сильную слабость мышц. Сон нарушен, засыпает плохо, несколько раз за ночь просыпается, также просыпается утром раньше времени и не может уснуть. Часто переживает приступы апатии, нежелание жить, связывает это с тем, что сильно утомляется. В стационаре чувствует себя гораздо лучше. Проживает в семье с родителями и старшим братом. Жилищные и бытовые условия считает хорошими.