Объективный статус

Общий осмотр:

Общее состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение: астеник. Выражение лица: спокойное. Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, розовые. Ногти, волосы и видимые слизистые без изменений.

Лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны. Подкожно-жировая клетчатка в норме, размеры кожной складки на животе, предплечье, бедре, щеке соответствует возрасту. Костно-мышечная система: нарушение осанки по сколиотическому типу, укорочение правой нижней конечности, уплощение сводов стоп.

При осмотре обращает на себя внимание наклон головы влево, асимметрия левой половины лица. Правое плечо располагается ниже. С левой стороны угол лопатки опущен. Правая рука немного длиннее левой, правая нога короче левой ноги. Расширенная сеть капилляров на плечах, лице. Имеются стигмы дисэмбриогенеза: раздвоенный подбородок, уплощенный затылок, голубоватые склеры.

Система органов дыхания

При осмотре форма носа не изменена, носовое дыхание не затруднено

Тип дыхания - смешанный, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания, ЧДД=20 в минуту

Система органов кровообращения

При осмотре: Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см внутри от левой срединно-ключичной линии, ограниченный - площадь 1 см, умеренной силы и величины, положительный. Сердечный толчок не определяется. ЧСС=84 в минуту. Тоны сердца ритмичные, слышен систолический шум. АД- 112/70 мм рт. ст.

Желудочно-кишечный тракт

Язык с налетом, влажный.

Живот обычной формы, участвует в акте дыхания, венозный рисунок и видимая перистальтика отсутствуют. Имеется небольшая пупочная грыжа, пупочное кольцо немного расширено. При пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождение прямых мышц живота нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Стул нерегулярный, задержка стула - один раз в три дня.

Мочевыделительная система

При осмотре поясничной области: цвет кожи не изменен, болезненности при пальпации нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон

Эндокринная система

Щитовидная железа увеличена (см. запись эндокринолога, УЗИ). Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Отмечается небольшая гинекомастия. Повышенная потливость в дневное время.

Неврологический статус:

Исследование черепно-мозговых нервов

I пара – n.olfactorius. Обоняние сохранено D=S.

Обонятельных галюцинаций не отмечается.

ІІ пара –n. opticus. Острота зрения не изменена. Поля зрения значительно сужены, особенно сверху и снизу для обоих глаз. Цветоощущение сохранено. Исследование глазного дна смотреть записи окулиста.

Глазные щели равномерные, птоза, косоглазия нет. Глазные яблоки подвижны, движения в полном объеме, синхронные. Диплопия отсутствует. Зрачки среднего размера, S=D, округлой формы, реакция на свет прямая и содружественная живая. Конвергенция и аккомодация живые, симметричные. Синдром Горнера не наблюдается (птоз, миоз, энофтальм).

V пара – n. trigeminus. Пальпация в точках выхода ветвей тройничного нерва безболезненна. Чувствительность кожи лица сохранена. Надбровный, конъюнктивальный, корнеальный рефлексы живые D=S. M. Masseter, m.pterygoideus, m.temporalis равномерно напрягаются, атрофии и парастезий нет.

VII пара – n. facialis. Состояние лица в покое обычное. Асимметрия левой половины лица. При мимических движениях - менее подвижен левый угол рта.

VIII пара – n. vestibulocochlearis. Отсутствуют жалобы на звон и шум в ушах. Острота слуха не снижена D=S. Вестибулярная система: Проба Ринне положительная. Проба Вебера – не латерирует. Системное головокружение отсутствует. Жалоб на тошноту и рвоту нет. Наблюдается горизонтальный нистагм при взгляде в стороны.

IX, Х пара nn. glossopharyngeus, vagus. Вкус на задней трети языка не изменен. Голос не изменен. Глотание не затруднено. Фонация и артикуляция изменены (голос с носовым оттенком, вялая артикуляция). Мягкое небо подвижно при фонации. Глоточные рефлексы живые, S=D.

XI пара – n.accessorius. Движение головы вправо и влево затруднено, не в полном объеме. Поднятие плеч затруднено, правое плечо отстает.

XII пара – n. hypoglossus. Язык расположен по средней линии. Атрофия и фибриллярные подергивания мышц языка отсутствуют.

Рефлексы орального автоматизма: положительный рефлекс Маринеску-Радовича.